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NÓDULO e CÂNCER DE

TIREÓIDE

ULBRA/2008
CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA

Profª Adriana Fornari,


Profª Jocely Vieira da Costa
Prof Tiago Schuch
Nódulos de tireóide
EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência:
 clinicamente detectáveis:
- 1,5% homens ; 6,4% mulheres
 detectáveis em ecografia:
- 10 – 30%
 maiores que 1cm.:
- 11%

• Freqüência aumenta linearmente com a idade

Up to Date
Nódulo de tireóide
• Patogênese:
Mecanismo pouco entendido
– estímulo TSH ?
– fatores genéticos
– compostos “bociogênicos”
– deficiência de iodo ?
– fatores imunológicos
Nódulo de tireóide
Etiologia:
1) Tireoidite focal
2) Nódulo dominante de bócio multinodular
3) Adenomas benignos: folicular, cél. Hürthle
4) Cistos de tireóide, paratiróide ou tireoglosso
5) Hemiagenesia de tireóide
6) Hiperplasia de remanescente pós-cirúrgico
7) Hiperplasia de remanescente pós-iodo
8) Raros: lipoma, teratoma, hemangioma
Nódulos de tireóide
IMPACTO CLÍNICO

Questões:
2) Existe risco de malignidade ?

3) Se maligno, risco de morte ?

4) Causa alteração funcional de tireóide ?

5) Causa problemas cosméticos ou sintomas obstrutivos ?

Up to Date
Nódulos de tireóide
IMPACTO CLÍNICO

1) Existe risco de malignidade ?

Fatores de risco (história e exame físico):


 Radioterapia de cabeça e pescoço prévia
 Sexo masculino, criança ou jovem
 Crescimento recente
 Presença de rouquidão, disfagia, linfadenopatia cervical
 Hx familiar de carcinoma medular de tireóide
Nódulos de tireóide
IMPACTO CLÍNICO

2) Se maligno, risco de morrer disto ?


 Cerca de 90% é carcinoma papilífero:

sobrevida em 25 anos superior a 95%

 Demais (sobrevida 25 anos):


• Carcinoma folicular (66%)
• Carcinoma medular (79%)
• Exceção: carcinoma anaplásico – 100% mortalidade em 6 meses
Nódulo de tireóide
DIAGNÓSTICO
Anamnese deve identificar possíveis fatores de risco
/ sintomas de alteração funcional:
• Sexo: ♂ risco 2 a 3x maior
• Idade: idosos e crianças
• História familiar
• História prévia de irradiação de cabeça e pescoço
• Sintomas de hiper / hipotireoidismo
• Tempo de evolução, velocidade de crescimento
Nódulo de tireóide
DIAGNÓSTICO
Exame Físico:
Palpação da tireóide / cervical:
• Tamanho
• Consistência
• Mobilidade à deglutição
• Presença de dor

• Presença de adenopatias
cervicais / supraclaviculares
Nódulo de tireóide
DIAGNÓSTICO
Exames laboratoriais:
- TSH (obrigatório)
 TSH supresso indica autonomia
- Anti-TPO (opcional)
 Determinação de auto-imunidade
- Calcitonina (controverso)
 Triagem para carcinoma medular
Nódulo de tireóide
DIAGNÓSTICO
Imagem – exame de escolha:
- Ecografia da tireóide descreve:
 volume
 ecogenicidade
 presença de fluxo intranódulo
 presença de microcalcificações
 consistência do nódulo
Nódulo de tireóide
DIAGNÓSTICO
Achados ecográficos de risco para malignidade:
- hipoecogenicidade
- presença de fluxo sangüíneo intenso intranódulo
- presença de microcalcificações
- irregularidade de bordos
- razão diâmetro AP/ diâmetro látero-lateral >1
ECOGRAFIA DE TIREÓIDE

NÓDULO SÓLIDO, HIPOECÓICO, EM LOBO DIREITO DA


TIREÓIDE
ECOGRAFIA DE TIREÓIDE

DOPPLER EM NÓDULO HIPOECÓICO DEMONSTRANDO FLUXO


INTERNO
Nódulo de tireóide
DIAGNÓSTICO
Imagem – se TSH supresso:
- Cintilografia com captação I131
nódulos “quentes”: > 99% benignos
Outros exames de imagem:
- CT de tireóide / cervical / tórax
- Ressonância magnética
- PET-scan
CINTILOGRAFIA DE TIRÓIDE

NÓDULO “FRIO” EM LOBO DIREITO

NÓDULO “QUENTE”: ADENOMA TÓXICO


CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE

(A) Normal
(B) Doença de Graves:
aumento de captação
difuso.
(C) Bócio multinodular tóxico:
áreas irregulares de hiper e
hipocaptação.
(D) Adenoma tóxico: aumento
focal de captação com
hipocaptação do restante.
(E) Tireoidite: captação ausente
ou diminuída.
Nódulo de tireóide
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PAAF: Punção Aspirativa por Agulha Fina


(análise citopatológica)
– melhor método para discriminar lesões
benignas de malignas!
– método mais sensível e específico
– usualmente guiada por ecografia
– principal problema: 15 a 20% de punções
“insatisfatórias” – sem valor diagnóstico
Nódulo de tireóide
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PAAF: Punção Aspirativa por Agulha Fina


Em quem fazer?
– nódulos > 1cm.
– Nódulos >0,8cm. com características
suspeitas:
Hipoecogenicidade + microcalcificações ou
irregularidade de bordos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PAAF guiada por ecografia
Nódulo de tireóide

• PAAF: resultados
– Satisfatório:
• benigno: bócio colóide, tireoidite de Hashimoto,
tireoidite subaguda, cistos colóides
• suspeito / indeterminado: neoplasia folicular,
neoplasia de células de Hürthle, atipias celulares
• maligno
– Insatisfatório / não diagnóstica
• ausência de grupamentos de células foliculares
NÓDULO DE TIREÓIDE: MANEJO
Nódulo de tireóide
Condutas não cirúrgicas em nódulos
benignos:
- Terapia com T4: em desuso
– Alcoolização: controverso
– Iodo131: em adenomas tóxicos
Carcinoma de tireóide
Carcinomas diferenciados
(concentram iodo radioativo, têm sobrevida prolongada
– geralmente, secretam tireoglobulina)

a) Papilífero:
- Mais comum (80-90%)
- Curso usualmente lento
- Usualmente multifocal, comumente dá metástases para
linfonodos

b) Folicular:
- Cerca de 10% dos casos
- Possui variedade de células de Hürthle, mais agressivo
- Raramente pode ser funcionante
- Possíveis metástases para pulmão, ossos e cérebro
Carcinoma de tireóide
Outras neoplasias malignas

c) Carcinoma medular de tireóide:


- tumor das células C parafoliculares
- podem secretar calcitonina e outros peptídeos
- não concentram iodo
- 20% são familiares

d) Carcinoma anaplásico (indiferenciado)


- Cerca de 1% dos casos
- Altamente agressivo, sobrevida muito limitada
- Crescimento por invasão local e de tecidos adjacentes
Carcinoma de tireóide
Outras neoplasias malignas

e) Linfoma primário de tireóide:


- < 2% dos casos; usualmente idosos
- apresentação clínica semelhante ao anaplásico
- maioria surge em paciente com tireoidite de Hashimoto
(raro)

d) Outros tumores:
- metástases
- hemangioendoteliomas
- teratomas
- fibrossarcomas
Carcinoma de tireóide
Manejo dos carcinomas diferenciados

1) Cirurgia
- tireoidectomia total / quase-total
- papilífero: exploração de linfonodos mandatória

A seguir:
2) Radioiodoterapia com I131
- doses dependentes do estadiamento
- objetivos: ablação de tecido tireóideo
remanescente / tratamento de metástases
Carcinoma de tireóide
Manejo dos carcinomas diferenciados

3) Seguimento:
- dosagem de tireoglobulina (marcador de persistência ou
recidiva de doença)
- ecografia cervical / pesquisa de captação de I131 em
corpo inteiro
- tomografia / PET-scan (pesquisa de metástases não-
iodo captantes)

4) Prognóstico:
- Usualmente sobrevida prolongada, com exceção às
variáveis mais agressivas (células altas, insular, Hürthle)
Carcinoma de tireóide
Manejo das outras neoplasias

1) Carcinoma medular:
- ressecção cirúrgica
- seguimento: dosagem de calcitonina, exmaes
de imagem (não capta iodo!)

2) Carcinoma anaplásico:
- ressecção cirúrgica (se diagnóstico pré-
operatório, talvez apenas nodulectomia)
- radioterapia pouco eficaz, protocolos de
quimioterapia