Terapia Con Inmunoglobulinas

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Romero Sedas Ixchel Roxana
Contenido Definicin Componentes Tipos Indicaciones Requerimientos de la OMS para la preparacin de inmunoglobulinas Mtodos de preparacin Mecanismos de accin Farmacologa Productos comercializados en Mxico Efectos secundarios
Purificado de inmunoglobulinas de una mezcla de plasma humano. Fraccin obtenida por el mtodo de separacin de protenas de Cohn, constituida en su mayora por IgG pura.
Arthur J Silvergleid, et. al., General principles in the use of immune globulin, Uptodate, dic 2012
Protenas Inmunoglogulinas Antgenos de Histocompatilidad solubles Receptores solubles Estabilizadores Aminocidos
Tipo IgG 90-98%, IgA, IgM, IgE HLA I y II
Trazas de CD4 soluble, CD8, CD5, CR1 Azcares: glucosa, sacarosa o maltosa* Glicina y prolina * En preparaciones de IGIV
Tipo Gammaglobulina estndar GGEV GGHI
Va de administracin Administracin IM y subcutnea IV, intratecal, oral Donantes que tengan ttulos altos de anticuerpos IgG contra un determinado antgeno de inters Mtodos de purificacin
Uso aprobado por la FDA:

Trombocitopenia inmune Inmunodeficiencias primarias Inmunodeficiencia secundaria en leucemias linfocticas crnicas Pacientes peditricos con VIH
Sndrome de Kawasaki Prevencin en enfermedad de injerto contra husped e infecciones en transplantes de clulas hematopoyticas en adultos. Polineuropatia desmielinizante inflamatoria crnica.
Otras indicaciones:
Neuropata crnica
Hipogammaglobulinemia secundaria
Ciertas complicaciones por infeccin crnica por parvovirus B19
Trombocitopenia inmune Hipogammaglobulinemia primaria Transplante renal Miastenia gravis
Plasma de voluntarios sanos debe ser colectado de un mnimo de 1000 donantes.
Debe contener lo menos de IgA posible.
Requiere que contenga al menos un 90% de IgG intacta. Debe estar libre de conservadores y estabilizadores que puedan acumularse.
Las molculas de IgG deben ser modificadas por mtodos bioqumicos lo menos posible y deben poseer actividad de opsonizacin y activacin del complemento.
Libre de actividad precalicrena, kininas, plasmina, agregados de protenas y conservadores.
Rango de concentracin normal de subclases de IgG.

Subtipo IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 Concentracin (%) 60-70 20-30 0-6 0-4
Tener un amplio espectro de anticuerpos. Condiciones de bioseguridad:

Provenir de donantes sanos voluntarios. Plasma deber ser tamizado para: Alaninoaminotransferasas Antgeno de superficie de hepatitis B Anticuerpos para el virus de hepatitis C
Antgenos y anticuerpos para el VIH, y VDRL.
El procesamiento debe incluir tcnicas de inactivacin viral

Fraccionamiento Cohn
Tratamientos con derivados del cido propinico como la Beta-propiolactona pH bajo (alrededor de 4) Tratamiento enzimtico Pasteurizacin Uso de detergentes solventes
Precipitacin de diferentes protenas en funcin de su punto isoelctrico

Fuerza inica pH Temperatura
Etanol
Precipitacin
Nanofiltracin
Mtodo enzimtico Pepsina Tripsina Mtodos qumicos
Betapropionolactona
Sulfonacin Reduccin Mtodos no desnaturalizantes Diafiltracin
Precipitacin con polietilenglicol

Cromatrografa de intercambio inico Estabilizacin a pH bajo
Mtodos
Pasteurizacin Calor seco o hmedo Solvente/detergente
Proteccin contra infecciones
Inmunomoduladores/antiinflamatorios
Opsonizacin
Neutralizacin
Activacin del complemento
Interacta con Clulas fagocticas receptores Fc de clulas como macrfagos fagocticas como esplnicos macrfagos esplnicos
Acta como anticuerpos antiidiotipos contra los auto-anticuerpos
Promueve la solubilizacin de los depsitos de inmunocomplejos.
Pueden contener anticuerpos que neutralizan
Biodistribucin
Concentracin mxima 24hrs
Fase
Primeros 3 a 5 pos infusin
Fase
Del da 5 al 30
Caracterstica propia de cada individuo
Pico alcanzado desciende 3050%
Disminucin gradual
Buscar el intervalo ptimo de aplicacin
Degradacin depende de los niveles sricos.
Niveles sricos elevados provocan aumento en el catabolismo. IGSC

Biodisponibilidad reducida
Unin a los tejidos
Catabolismo
Velocidad de metabolismo
Estado clnico del paciente
Pacientes con inmunodeficiencia severa de IgA.
Pacientes con insuficiencia renal deben recibir Anticuerpos-AntiIgA productos con niveles bajos de sacarosa
Dao Shock renal anafiltico osmtico
Pacientes con diabetes deben tener precaucin con los productos que contengan maltosa y/o glucosa.
Pacientes que no toleran volmenes altos intravasculares.
Pacientes con sndromes de hiperviscosidad: Crioblobulinemia Gammapatas Preparaciones monoclonales con concentraciones bajas en sodio y albmina Hiperglobulinemia policlonal Algunos nios con VIH
* Preparaciones con 30 mg/ml Albmina
Pacientes con niveles extremadamente elevados de lipoproteinas

Deben recibir preparaciones con baja osmolaridad.
Pacientes postrados en cama.
Terapia de reemplazo 400-600 mg/kg cada tres-cuatro semanas hasta obtener un nivel pre-infusin mayor de 500 mg/dL y otras autoridades sugieren que sea de 400 mg/dL.
Terapia antiiflamatoria/inmunomoduladora Una sola dosis de 2g/kg
Producto comercial
Sandoglobulina
Componentes Novartis
Presentaciones 1g, 3 g, 6 g
Al menos el 96% de la protena total es IgG (de sta, por lo menos un 90% se encuentra como monmeros o dmeros), las protenas restantes se componen de fragmentos de IgG, albmina, pequeas cantidades de IgA (en un mximo de 40 mg/g de protena), IgG polimrica y trazas de IgM.
CSL Behring
1 g, 3, 6 g, 12 g
CLS Behring
Octagam
Inmunoglobulina humana normal para uso endovenoso
Frasco mpula (g de liofilizado y ml de agua inyectable):
1 g-20 ml 2.5 g-50 ml 5 g-100 ml 6 g-120 ml 10 g-200 ml
Subglobin
Inmunoglobulina humana normal Subcutnea al 16.5%
Frasco mpula: 1650 mg-10 ml 3300 mg-20 ml
De acuerdo a la velocidad de infusin
Reacciones relacionadas con procesos inflamatorios Inmediatas
Reacciones anafilactoides
Restardadas
Relacionados a la velocidad de infusin
Efectos adversos
Reacciones relacionadas con los procesos inflamatorios Escalofros Fiebre Mialgias Nuseas Vmito Cefalea Malestar general
Procesos
Anticuerpos contra patgenos ya existentes en el paciente. Unin de los anticuerpos a los autoanticuerpos patolgicos o neoantgenos.
Inmediatas
Taquicardia Sensacin de opresin en trax Disnea Vmito Ansiedad Taquipnea Incrementos de la tensin arterial No mediadas por IgE
Restardadas
Meningitis asptica Dao agudo renal Hemlisis Trombosis venosa Infarto agudo al miocardio Ataques transitorios isqumicos Derrame cerebral
Reaccin anafilactica en pacientes con inmunodeficiencia de IgA
Por agregados de IgG o nuevos de Activacin complejos complemento inmunes formados
Por monocitos Presencia de citocinas estimulados por la IGIV
o kalicreinas activas
Secrecin de prostaglandinas o otros eicosanoides
Enlaces cruzados de los receptores Fcgamma y liberacin de citocinas

Detener la infusin hasta que los sntomas desaparezcan o ser tratadas
Restablecer la infusin con menor velocidad.
Empezar las subsecuentes infusiones a menor velocidad

Tratamiento sintomtico:
Aspirina, otros AINES, acetaminofen Difenhidramina intravenosa Prometazina intravenosa Diazepam Glucocorticoides Antagonistas de receptores de serotonina
Hipertensin Tabaquismo Enfermedad de arteria coronaria Enfermedad cerebrovascular Diabetes Hiperlipidemia

Terapia Con Inmunoglobulinas

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INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Romero Sedas Ixchel Roxana

Protenas Inmunoglogulinas Antgenos de Histocompatilidad solubles Receptores solubles Estabilizadores Aminocidos

Tipo IgG 90-98%, IgA, IgM, IgE HLA I y II

Tipo Gammaglobulina estndar GGEV GGHI

Uso aprobado por la FDA:

Trombocitopenia inmune Hipogammaglobulinemia primaria Transplante renal Miastenia gravis

Plasma de voluntarios sanos debe ser colectado de un mnimo de 1000 donantes.

Debe contener lo menos de IgA posible.

Libre de actividad precalicrena, kininas, plasmina, agregados de protenas y conservadores.

Rango de concentracin normal de subclases de IgG.

Tener un amplio espectro de anticuerpos. Condiciones de bioseguridad:

Antgenos y anticuerpos para el VIH, y VDRL.

El procesamiento debe incluir tcnicas de inactivacin viral

Precipitacin de diferentes protenas en funcin de su punto isoelctrico

Mtodo enzimtico Pepsina Tripsina Mtodos qumicos

Precipitacin con polietilenglicol

Proteccin contra infecciones

Acta como anticuerpos antiidiotipos contra los auto-anticuerpos

Promueve la solubilizacin de los depsitos de inmunocomplejos.

Pueden contener anticuerpos que neutralizan

Caracterstica propia de cada individuo

Pico alcanzado desciende 3050%

Buscar el intervalo ptimo de aplicacin

Degradacin depende de los niveles sricos.

Niveles sricos elevados provocan aumento en el catabolismo. IGSC

Estado clnico del paciente

Pacientes con inmunodeficiencia severa de IgA.

Dao Shock renal anafiltico osmtico

Pacientes que no toleran volmenes altos intravasculares.

Pacientes con niveles extremadamente elevados de lipoproteinas

Pacientes postrados en cama.

Terapia antiiflamatoria/inmunomoduladora Una sola dosis de 2g/kg

Inmunoglobulina humana normal para uso endovenoso

Frasco mpula (g de liofilizado y ml de agua inyectable):

1 g-20 ml 2.5 g-50 ml 5 g-100 ml 6 g-120 ml 10 g-200 ml

Inmunoglobulina humana normal Subcutnea al 16.5%

Frasco mpula: 1650 mg-10 ml 3300 mg-20 ml

De acuerdo a la velocidad de infusin

Reacciones relacionadas con procesos inflamatorios Inmediatas

Relacionados a la velocidad de infusin

Reaccin anafilactica en pacientes con inmunodeficiencia de IgA

Por agregados de IgG o nuevos de Activacin complejos complemento inmunes formados

Por monocitos Presencia de citocinas estimulados por la IGIV

Secrecin de prostaglandinas o otros eicosanoides

Enlaces cruzados de los receptores Fcgamma y liberacin de citocinas

Detener la infusin hasta que los sntomas desaparezcan o ser tratadas

Restablecer la infusin con menor velocidad.

Empezar las subsecuentes infusiones a menor velocidad

Hipertensin Tabaquismo Enfermedad de arteria coronaria Enfermedad cerebrovascular Diabetes Hiperlipidemia

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