You are on page 1of 57

PENATALAKSANAAN HIV

Pembimbing: Dr.Erwanto Budi Sp PD KAI


PENYUSUN: Fairuz Binti mahamad Rodzi 03008271

PENDAHULUAN
Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak Negara di seluruh dunia. UNAIDSmemperkirakan jumlah ODHA di seluruh dunia pada Desember 2004 adalah 35,9 44,3 juta orang. Saat ini tidak ada Negara yang terbebas dari HIV/AIDS. Kasus pertama AIDS di dunia dilaporkan pada tahun 1981. Meskipun demikian, dari beberapa literature sebelumnya ditemukan kasus yang cocok dengan definisi surveilans AIDS pada tahun 1950 dan 1960-an di Amerika Serikat. Kasus pertama AIDS di Indonesia dilaporkan secara resmi oleh Departemen Kesehatan tahun 1987 yaitu pada seorang warga negara Belanda di Bali. Dan kini, kasus HIV/AIDS ini kini semakin meluas dan menyerang berbagai lapisan dan strata sosial. (1)

DEFINISI
HIV atau Human Immunodeficiency Virus, adalah virus yang menyerang system kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). AIDS dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi HIV. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.

Jumlah ODHA di seluruh dunia diperkirakan sekitar 40,3 juta orang (2005) Terinfeksi HIV sebesar 4,9 juta orang. Terus bertambah dengan kecepatan 15.000 pasien per hari. Asia Selatan dan Asia Tenggara sendiri diperkirakan berjumlah sekitar 7,4 juta(2005). Menurut catatan Departemen Kesehatan, pada tahun 2005 terdapat 4.186 kasus AIDS. (1,6,7.8,9) 305 di antaranya dari Jawa Barat. Pertambahan kasus baru setiap 2 jam setiap hari minimal 1 pasien meninggal karena AIDS di Rumah Sakit Ketergantungan Obat dan di Rumah Tahanan. Di setiap propinsi ditemukan adanya ibu hamil dengan HIV dan anak yang HIV atau AIDS.(1,6,7,8,9

EPIDEMIOLOGI

ETIOLOGI
Virus HIV yang termasuk dalam famili retrovirus genus lentivirus Luc Montagnier, seorang ilmuwan Perancis (Institute Pasteur, Paris 1983), yang mengisolasi virus dari seorang penderita dengan gejala limfadenopati, sehingga pada waktu itu dinamakan Lymphadenopathy Associated Virus (LAV). Gallo (national Institute of Health, USA 1984) menemukan Virus HTLV-III (Human T Lymphotropic Virus. Pada penelitian lebih lanjut dibuktikan bahwa kedua virus ini sama, sehingga berdasarkan hasil pertemuan International Committee on Taxonomy of Viruses (1986) WHO memberi nama resmi HIV. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan virus lain, disebut HIV-2, dan berbeda dengan HIV-1 secara genetic maupun antigenic. HIV-2 dianggap kurang patogen dibandingkan dengan HIV-1. Untuk memudahkan, kedua virus itu disebut sebagai HIV saja. (1,6)

Virus HIV

Patogenesis
Virus hiv akan menginfeksi sel limfosit T yang mengekspresikan CD4 dipermukaannya.

Berikatan dengan reseptor dan melepaskan genomnya ke dalam sel.

Dalam sel: proses reverse transcription oleh reverse transcriptase, perubahan RNA menjadi DNA.

Proses intergrasi oleh integrase yang dimiliki virus , DNA virus (provirus) bergabung menjadi DNA genom sel terinfeksi

Sel genom DNA yang terinfeksi akan bereplikasi, secara automatis provirus akan ikut bereplikasi.

Virus bisa memproteksi diri dari serangan sistem imun tubuh

Infeksi virus seumur hidup

Virus dibawa oleh APC ke KGB regional

Virus dideteksi pada kgb dalam 5 hari setelah inokulasi

Dan viremia dideteksi 7-12 hari setelah infeksi

Jumlah sel yang mengekspresikan virus di jaringan limfoid kemudian menurun secara cepat dan dihubungkan sementara dengan pembentukan respon imun spesifik.

Penurunan viremia dengan peningkatan sel limfosit CD8, tetapi CD8 tidak kontrol optimal replikasi HIV

Replikasi HIV berada pada keadaan steady state beberapa bulan setelah infeksi

3-6 minggu setelah terinfeksi: gejala tidak khas seperti demam, nyeri menelan, pembengkakan kgb, ruam, diare atau batuk.

Setelah infeksi akut , mulailah infeksi HIV asimtomatik (8-10 tahun), atau pada kelompok tertentu 2 tahun dan ada yang non-progessor.

Kemudian timbul gejala oportunistik seperti berat badan menurun, demam lama, rasa lemah, pembesaran KGB, diare, tuberculosis, infeksi jamur, herpes.

Pada waktu orang dengan infeksi HIV masih merasa sehat, klinis tidak menunjukkan gejala, pada waktu itu terjadi replikasi HIV yang tinggi, 10 partikel setiap hari. Replikasi yang cepat ini disertai dengan mutasi HIV dan seleksi, lalu muncul HIV yang resisten Bersamaan dengan replikasi HIV, kehancuran limfosit CD4 yang tinggi, untungnya tubuh masih bisa mengkompensasi dengan memproduksi limfosit CD4 sekitar 109 sel setiap hari.

MANIFESTASI KLINIS
Tiada tanda-tanda khusus yang bisa menandai tertular HIV, virus HIV sendiri membutuhkan waktu yang cukup panjang (5 sampai 10 tahun hingga mencapai fullblown AIDS). HIV di dalam darah bisa terjadi tanpa gejala penyakit tertentu dan ini disebut HIV positif. Bila seseorang terinfeksi HIV untuk pertama kali dan kemudian memeriksakan diri dengan menjalani tes darah-> belum tentu. Tubuh kita membutuhkan waktu sekitar 3 6 bulan untuk membentuk antibodi yang bisa dideteksi oleh tes darah (periode jendela) . Walau pun belum bisa di deteksi melalui tes darah, ia sudah bisa menularkan HIV melalui perilaku. (1,6,7,8,9)

Tanda-tanda utama : (1,6,7,8,9)


Berat badan Demam tinggi berkepanjangan Diare berkepanjangan

Gejala-gejala tambahan berupa


Batuk berkepanjangan Kelainan kulit dan iritasi Infeksi jamur pada mulut dan kerongkongan Pembengkakan kelenjar getah bening di seluruh tubuh, seperti di bawah telinga, leher, ketiak dan lipatan paha.

Perbedaan antara HIV dan AIDS, yaitu:


(1,6,7,8,9)
suatu virus yang menyerang sel darah putih manusia dan menyebabkan menurunnya kekebalan/ daya tahan tubuh, sehingga mudah terserang infeksi/penyakit.

HIV adalah Human Immuno Deficiency

AIDS adalah Acquired Immune Deficiency

Syndrome, yaitu timbulnya sekumpulan gejala penyakit yang terjadi karena kekebalan tubuh menurun,oleh karena adanya virus HIV di dalam darah

PEMERIKSAAN HIV 1. Anti-HIV 2. DNA atau RNA virus


Pemeriksaan terbagi 2: 1. Penyaring metode enzyme immunoassay, rapid test ( aglutinasi, immunoblot) 2. Konfirmasi western blot (WB)

STRATEGI III DIAGNOSIS A1 + A2 A1 + A2 + A1 + A2 Ulangi A1 dan A2 A1+A2+ A1+A2A1-A2INDETERMINATE -> WB BAYI antiHIV >18 bulan PCR HIV 4-6 minggu. A1 A1 negatif

A3
A1+A2+A3+ A1+A2+A3A1+A2-A3+ A1+A2-A3RISIKO RENDAH NEGATIF

POSITIF

INDETERMINATE

RISIKO TINGGI INDETERMINATE

PENULARAN LEWAT SUNTIKAN


Gunakan selalu jarum suntik yang steril dan baru setiap kali akan melakukan penyuntikan atau proses lain yang mengakibatkan terjadinya luka

Ada dua hal yang perlu diperhatikan:


Semua alat yang menembus kulit dan darah (jarum suntik, jarum tato, atau pisau cukur) harus disterilisasi dengan benar Jangan memakai jarum suntik atau alat yang menembus kulit bergantian dengan orang lain

PENULARAN LEWAT HUBUNGAN SEKS


Selalu menerapkan kewaspadaan mengenai seks aman (artinya : hubungan seks yang tidak memungkinkan tercampurnya cairan kelamin, karena hal ini memungkinkan penularan HIV)

Ada tiga cara


Abstinensi (atau puasa, tidak melakukan hubungan seks) Melakukan prinsip monogami yaitu tidak berganti-ganti pasangan dan saling setia kepada pasangannya Untuk yang melakukan hubungan seksual yang mengandung risiko, dianjurkan melakukan seks aman termasuk menggunakan kondom

PENULARAN DARI IBU KE BAYI (3)


pencegahan penularan HIV pada perempuan usia reproduksi Pencegahan kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu HIV positif pencegahan penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang dikandungnya. pemberian dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu HIV positif berserta bayi dan keluarganya.

Strategi yang digunakan untuk mencegah penularandisaat kehamilan, persalinan dan penyusuan adalah.
penggunaan terapi ARV pada ibu dan bayi. seksio sesaria sebelum terjadinya pecah selaput ketuban. pemberian susu formula.

PEMBERIAN ARV PROFILAKSIS PADA BAYI YANG LAHIR DARI IBU HIV(3).
Status HIV dari wanita hamil
Sudah didiagnosis HIV sebelumnya dan sudah mendapatkan terapi ARV
Tes HIV (+) AZT + 3TC + NVP atau TDF + 3TC (atau FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV atau TDF + 3TC (atau FTC) + EFV

Tes HIV (-)

ANTENATAL

--------------------------------------------------------------------Lanjutkan terapi ARV


PERSALINAN

-------------------------------------------------------------------POSTPARTUM
ASI eksklusif atau susu formula Ibu:lanjutkan ARV Bayi: AZT, 2x/hari, dari lahir hingga usia 4-6 minggu (tidak melihat cara makanan pada bayi)

PENCEGAHAN AIDS PADA PETUGAS KESEHATAN


Prinsip penanganan: Jangan Panik! tapi selesaikan dalam <4 jam. SEGERA(2) luka tusuk: bilas dengan air mengalir dan sabun atau antiseptik. pajanan mukosa mulut: ludahkan dan kumur. pajanan mukosa mata: irigasi dengan air atau garam fisiologis. pajanan mukosa hidung: hembuskan keluar dan bersihkan dengan air. Jangan dihisap dengan mulut, jangan ditekan. Desinfeksi luka dan daerah sekitar kulit dengan salah satu: (1) betadine (povidone iodine 2,5%) selama 5 menit atau (2) alkohol 70% selama 3 menit. chlorhexidine cetrimide bekerja melawan HIV tetapi tidak HBV

LAPORKAN(2) 1. catat dan laporkan kepada: (1) panitia PIN, (2) panitia K3, (3) atasan langsung, agar secepat mungkin diberi PPP (profilaksis pasca pajanan). 2. perlakukan sebagai keadaan darurat, dimana obat PPP harus diberikan sesegera mungkin (dalam 1-2 jam). 3. PPP setelah 72 jam tidak efektif. 4. tetap berikan PPP bila pajanan risiko tinggi meski maksimal hingga satu minggu setelahnya. 5. pantau sesuai denga protokol pengobatan ART. 6. hitung sel darah, LFT, kepatuhan dan beri dukungan. 7. Pertimbangan profilaksis didasarkan pada derajat pajanan, status infeksi dari sumber pajanan dan ketersediaan obat PPP.

MENENTUKAN KATEGORI PAJANAN (KP)

MENENTUKAN KATEGORI / STATUS SUMBER PAJANAN HIV

PENGOBATAN PROFILAKSIS PASCA PAJANAN

CATAT Tanggal dan jam kejadian (pajanan) Uraian kejadian lebih rinci Sumber pajanan bila diketahui Pengobatan PPP secara rinci bila mendapatkannya Tindak lanjut Hasil pengobatan Simpan semua data pajanan

Follow up(2) Amati tanda-tanda yang menunjukkan serokonversi HIV 50-70% dalam kurun waktu 3 sampai 6 minggu: demam akut limfadenopati yang tersebar erupsi kulit faringitis gejala flu non spesifik ulkus mulut atau area genital

ANTIRETROVIRAL
Berbagai pengobatan telah diterapkan untuk penyembuhan AIDS. Yang banyak dipraktikkan sampai saat ini adalah pengobatan dengan obat kimia (chemotherapy). Obat-obat ini biasanya adalah inhibitor enzim yang diperlukan untuk replikasi virus, seperti inhibitor reverse transcriptase dan protease.

Lini pertama
N o. Nama generik Formulasi Data farmakokin etik 1. Zinovudin (NRTIs) Tablet: 300mg AZT Semua umur < 4 minggu: 4 mg/kg/dosis, 2x/hari (profilaksis) 4 minggu 13 tahun: 180 240 mg/m2/dosis, 2x/hari dosis maksimal: >13 tahun, 300 mg/dosis, 2x/hari. Dosis menurut umur.

2.

Lamivudin (NRTIs) Tablet: 150 mg 3TC

Semua umur

< 30 hari: < 2 mg/kg/dosis, 2x/hari (profilaksis) > 30 hari atau <60kg: 4 mg/kg/dosis. 2x/hari. Dosis maksimal: 150 mg/dosis, 2x/hari.

3.

Kombinasi Zinovudin Lamivudin

tetap Tablet: 300 mg Remaja dan Dosis maksimal: < 13 tahun atau > 60 kg: 1 tablet/dosis, 2x/hari plus (AZT) plus 150 dewasa mg (3TC) Tablet: 200 mg Semua umur < 8 tahun: 200 mg/m2 (tidak untuk berat badan 30 kg)

4.

Nevirapin (NNRTIs) NVP

Dua minggu pertama 1x/hari. Selanjutnya 2x/hari. > 8 tahun: 120-150 mg/m2,

Dua minggu pertama, 1x/hari

Selanjutnya 2x/hari.

5.

Efavirenz (NNRTIs) EVF

600mg

Hanya untuk anak >3 tahun dan berat >10 kg

10-15 kg: 200 mg 1x/sehari. 15 - <20 kg: 250 mg 1x/sehari. 20 - <25 kg: 300 mg 1x/hari 25 - <33 kg: 350 mg 1x/hari 33 - <40 kg: 400 mg 1x/hari Dosis maksimal: > 40 kg: 600 mg 1x/hari

Stavudin (NRTIs)

d4T 30 mg

Semua umur

< 30 kg: 1 mg/kg/dosis, 2x/hari 30 kg atau lebih : 30 mg/dosis, 2x/hari < 16 tahun atau < 37.5 kg: 8 mg/kg.dosis, 2x/hari Dosis maksimal: >16 tahun atau > 37.5 kg 300 mg/dosis, 2x/hari

7.

Abacavir (NRTIs)

300 mg

Umur > 3 bulan

8.

Tenofovir

Tablet: 300 mg

Diberikan setiap 24 jam. Interaksi obat dengan ddl, tidak lagi

disoproxil fumarat
(NRTIs)

dipadukan dengan ddl.

9.

Tenofovir
emtricitabin

+ tablet 200 mg/


300 mg

Lini sekunder
No. Nama generik Formulasi Data farmakok inetik Dosis

1.

Lopinavir/ ritonavir (PI)

Tablet tahan suhu 6 bulan panas, 200 mg Lopinavir + 50 mg ritonavir

400 mg/100 mg setiap 12 jam untuk pasien naf baik dengan atau tanpa kombinasi EFV atau NVP. 600 mg/ 150 mg setiap 12 jam bila dikombinasi dengan EFV atau NVP untum pasien yag pernah mendapat terapi ARV

2 minggu- 6 bulan: 16 mg/4 mg/kg BB, 2x/hari


6 bulan 18 bulan: 10 mg/lgBB/dosis lopinavir

2.

Tenofovir disoproxil fumarat (NRTIs)

Tablet: 300 mg

Diberikan setiap 24 jam interaksi obat dengan ddl, tidak lagi dipadukan dengan ddl.

REGIMEN ARV KOMBINASI UNTUK ANAK-ANAK(3,5)


Singkatan WHO Paediatric FDC 12 dual Paediatric FDC 12 tripel FDC menurut Stavudin(D4T) Dosis/tablet (mg) 12 12 Lamivudine(3TC) Dosis/tablet (mg) 60 60 Nevirapine Dosis/tablet (mg) 100 (NVP)

DOSIS KOMBINASI TERAPI ARV UNTUK ANAK (3)


REGIMEN d4T 3TC NVP BB Pengobatan inisial hari ke 1-14 Dosis rumatan setelah REGIMEN d4T 3TC EFV 2 D4T 3TC EFV

minggu pengobatan inisial Tab tripel Tab dual pm Tab tripel Tab tripel pm Tabl dual am Tab dual Kapsul efavirens

am
68.9 kg 9-12 kg 12-13.9 kg 14-16.9 kg 1.5 1 0.5 1 1 0.5 0.5 1

am
0.5 1 1 0.5 0.5 1 1 1

pm

pm

0.5 1

200 mg 200 mg

1.5

1.5

200 mg plus 50 mg

17-19,9
kg 20-24.9 kg 25-29.9 kg

1.5

1.5

1.5

200 mg plu 50 mg

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

200 mg plus 2x50 mg

200 mg plus 3x50 mg

REGIMEN KOMBINASI UNTUK DEWASA (3) 2NRTI + 1NNRTI atau AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (atau FTC) + EFV TDF + 3TC (atau FTC) + NVP Tidak dianjurkan regiman berbasis Protease Inhibitor (PI)

REKOMENDASI WAKTU MEMULAI ARV (3)


Target pasien Klinis Rekomendasi

Asimtomatik
Simtomatik

WHO stadium 1
WHO stadium 2 WHO stadium 3 atau 4

CD4 < 350


CD4 < 350 CD4 berapa pun CD4 berapa pun diberikan secepatnya setelah OAT 2 bulan

TB dan Hepatitis B

TB aktif

Ibu hamil

WHO stadium apa pun

CD4 berapa pun

Limfadenopati generalisata persisten

Stadium klinis 1
Tanpa gejala (asimtomatis)

Sindrom wasting HIV (Malnutrisi dan metabolism) Pneumonia Pneumocystis Pneumonia bakteri parah yang berulang Infeksi herpes simplex kronis (orolabial, kelamin, atau rektum/anus lebih dari 1 bulan atau viskeral pada tempat apa pun) Kandidiasis esofagus (atau kandidiasis pada trakea, bronkus atau paru) Tuberkulosis di luar paru

Sarkoma Kaposi (KS) Infeksi sitomegalovirus (retinitis atau infeksi organ lain) Toksoplasmosis sistem saraf pusat Ensefalopati HIV Kriptokokosis di luar paru termasuk meningitis

Stadium Klinis 4
Infeksi mikobakteri non-TB diseminata Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Kriptosporidiosis kronis Isosporiasis kronis Mikosis diseminata (histoplasmosis atau kokidiomikosis di luar paru) Septisemia yang berulang (termasuk Salmonela nontifoid) Limfoma (serebral atau non-Hodgkin sel-B) Karsinoma leher rahim invasif Leishmaniasis diseminata atipikal Nefropati bergejala terkait HIV atau kardiomiopati bergejala terkait HIV

Kehilangan berat badan Dermatitis seboroik

Infeksi saluran napas bagian atas

yang
berulang

Infeksi jamur di kuku

Stadium klinis 2

Herpes zoster

Erupsi papular pruritis

Ulkus di mulut

Kheilitis angularis

Kehilangan berat badan yang parah

Stadium Klinis 3
Kandidiasis mulut berkepanjangan

Diare kronis tanpa alasan >1 bulan

Demam berkepanjangan tanpa alasan (> 37,5C, sementara atau terusmenerus, >1 bulan)

Oral hairy leukoplakia


Stomatitis, gingivitis periodontitis nekrotising berulkus akut

Tuberkulosis paru

Infeksi bakteri yang berat (mis. pnemonia, empiema

Anemia (<8g/dl), neutropenia (<500/mm3) dan/atau trombositopenia kronis (<50 000/mm3) tanpa alasan

REGIMEN LINI PERTAMA YANG DIREKOMENDASIKAN PADA DEWASA YANG BELUM PERNAH TERAPI ARV (2NRTIs+1NNRTIs)
Populasi target Dewasa remaja Pilihan yang direkomendasikan AZT atau TDF + 3TC atau FTC + EFV atau NVP Catatan Piliha regimen yang sesuai untuk mayoritas odha gunakan FDC Perempuan hamil AZT+ 3TC + EFV atau NVP Tidak boleh menggunakan EFV pada trimester pertaa TDF bisa merupakan pilihan Pada perempuan HIV yang pernah menjalani regimen PMTCT, lihat rekomendasi dibagian lain

Koinfeksi

AZT atau TDF + 3TC atau FTC + EFV

Mulailah terapi ARV secepat mungkin (dalam 8 minggu pertama) setelah mulai terapi TB Gunakan MVP atau triple NRTI bila EFV tidak dapat digunakan.

Koinfeksi HIV/HBV

TDF + 3TC atau FTC + EFV atau NVP

Pertimbangkan screening HBsAg sebelum mulai terapi ARV diperlukan penggunaan 2 terapi ARV yang memiliki aktivitas anti- HBV

Terapi golongan khusus


ARV PADA WANITA HAMIL Terapi arv dimulai pada semua perempuan hamil dengan hiv. Regimen yang digunakan adalah sama dengan regimen terapi antiretroviral dewasa lainnya, yaitu: AZT + 3TC + EFV AZT +3TC +NVP TDF + 3TC (atau FTC) + EFV TDF + 3TC (atau FTC) + NVP Efavirenz sebaiknya tidak diberikan pada kehamilan trimester pertama ARV PADA KOINFEKSI HIV/HBV Semua individu dengan koinfeksi HIV/HBV yang memerlukan terapi untuk infeksi HBVnya (kepatitis kronik aktif terlepas dari jumlah CD4 atau stadium klinis WHO harus memulai terapi ARV. Regimen terapi yang mengandungi aktivitas terhadap HBV, yaitu TDF + 3TC atau FTC digunakan untuk peningkatan respon VL HBV dan penurunan perkembangan HBV yang resistensi obat.

ARV koinfeksi HIV/HCV perhatian khusus pada interaksi antara obat ARV dan ribaviri atau interferon 1. Ribaviri dan AZT Kombinasi obat ini dapat menyebabkan anemia sehingga dalam penggunaan keduanya perlu pengawasan ketat. 2. Interferon dan EFV Kombinasi kedua obat ini dapat menyebabkan depresi berat sehingga dalam penggunaannya perlu pengawasan ketat.

ARV UNTUK KOINFEKSI HIV/TUBERKULOSIS Semua ODHA dengan tbc aktif merupakan indikasi memulai terapi ARV berapapun jumlah CD4. Terapi tb diberikan terlebih dahulu, kemudian diikuti dengan terapi ARV sesegera setelahnya (dalam delapan minggu pertama). EFV merupakan NNRTI pilihan pada pasien yang akan memulai terapi ARV selama dalam terapi TB.
Lini Regimen Pilihan

Lini pertama

2 NRTI + EFV

Lanjutkan dengan 2 NNRTI + EFV

2 NRTI + NVP

Ganti NVP ke EFV atau Ganti ke regimen 3 NRTI atau Lanjutkan dengan 2NNRTI + NVP

Lini kedua

2 NRTI + PI

Ganti ke atau lanjutkan (bila sudah mulai )regimen yang berisi LPV/r dengan dosis ganda.

kriteria gagal terapi ARV(3,5)


Kegagalan Gagal klinis Komentar Kondisi stadium 4 WHO baru atau Kondisi harus dibedakan dari SPI berulang Kondisi WHO stadium 3 tertentu (TB paru, infeksi bacteria berat) dapat merupakan tanda kegagalan pengobatan. Imunologis Penurunan CD4 kembali seperti Tanpa infeksi penyerta lain yang awal sebelum pengobatan (atau menyebabkan lebih rendah) atau Penurunan sebesar 50% dari nilai tertinggi CD4 yang pernah dicapai ketika pengobatan atau Jumlah CD4 tetap < 100 sel/m3 sementara. penurunan CD4

Virologis

Viral load plasma > 5000 kopi/ml

Ambang batas viral load optimal


untuk mendefinisikan belum kopi/ml kegagalan ditentukan berhubungan

virologist VL>5000

dengan perkembangan klinis dan penurunan CD4

Alur pemindahan lini pertama ke lini kedua(3,5)


Dicurigai kegagalan klinis atau imunologis

Pemeriksaan viral load


VL > 5000 kopi/ml
Penatalaksanaan kepatuhan
Pindah Pemeriksaan ulang VL VL <5000 kopi/ml VL >5000 kopi/ml lini ke 2

REGIMEN TERAPI ARV LINI KEDUA(3,5)


Rekomendasi regimen lini kedua adalah 2NRTI + boosted- PI (Bpi). Regimen lini kedua direkomendasikan dan disediakan secara gratis oleh pemerintah dalah TDF/AZT + 3TC + lopinavir/ritonavir (LPV/RTV). Apabila pada lini pertama menggunakan d4T atau AZT maka gunakan TDF + (3TC atau FTC) sebagai dasar NRTI pada regimen lini kedua. Apabila pada lini pertama menggunakan TDF makan gunakan AZT + 3TC sebagai dasar NRTI pada regimen lini kedua.
Berbasis PERTAMA) AZT/d4T (LINI (AZT/d4T) + 3TC+ NVP/EFV (TDF )+3TC/FTC + LPV/r

Berbasis TDF (LINI KEDUA)

(TDF + 3TC/FTC) + NVP/EFV

(AZT + 3TC) + LPV/r

Hepatitis B (LINI KEDUA)

(TDF + 3TC/FTC) + NVP/EFV

(AZT + TDF+3TC/FTC) + LPV/r

MONITORING
Monitoring pre- HIV 1. Perjalanan klinis penyakit BB Gejala klinis 2. Jumlah CD4 nya setiap 6 bulan sekali Sedang dalam pengobatan ARV Monitoring klinis perlu dilakukan pada minggu 2,3,8,12,24 minggu sejak memulai terapi ARV. Setiap kunjungan 1. penilaian klinis 2. tanda dan gejala efek samping obat mencatat perkembangan stadium 3. gagal terapi dan frekuensi ( infeksi klinis WHO pada setiap kunjungan bakterial, kandidiasis dan atau infeksi dan menentukan apakah pasien mulai oportunistik lainya) memenuhi syarta untuk terapi 4. konseling untuk membantu pasien profilaksis kotrimoksasol atau terapi memahami terapi ARV dan dukungan ARV. kepatuhannya.

Obat Zidovudin

Efek samping

Substitusi

Supressi sum sum tulang Anemia makrositi atau neutropenia Intoleransi gastrointertinal, sakit kepala, insomnia, asthenia Pigmentasi kulit dan kuku

Jika digunakan pada terapi lini pertama, TDF (atau d4T jika tidka ada pilihan lain) Jika digunakan pada terapi

Asidosis laktat dengan steatosis hepatic


Stavudin

lini kedua, d4T


AZT dan TDF

Pancreatitis, neuropati perifer, asidosis laktat denga steatosis hepatitis (jarang), lipotrofi

Lamivudin

Toksisitas renda Asidosis laktat dengan steatoses hepatitis (jarang)

Abacavir

Reaksi hipersensitivitas (dapat fatal), Demam, ruam kelelahan, mul muntah, tidak napsu makan Gangguan pernapasan (sakit tenggorok, batuk) Asidosis laktat dengan steatosis hepatitis (jarang)

AZT atau TDF

Tenofovir

Asthenia, sakit kepala, diare, mual muntah, sering buang angin, insufisiensi ginjal, sindroma fanconi Osteomalasia

Jika digunakan pada lini pertama AZR (atau d4t jika tiada pilihan) Jika digunakan pada lini kedua, Secara pendekatan kesehatan

masyarakat, makan tidak ada pilihan lain jika pasien telah gagal

Penurunan densittas tulang


Hepatitis eksaserbasi akut berat pada pasein HIV dengan koinfeksi Hepatitis B yang menghentikan TDF
Emtricitabine Nevarapin

AZT/d4t pada terapi lini pertama,


Jika kemungkinan dipertimbangkan

merujik ke tingkat perawatan yang lebih tinggi dimana terapi individual tersedia.

Ditoleransi dengan baik Reaksi hipersensitivitas Sindroma steven-johnson

EFV Bpi jika tidak toleransi terhadap kedua NNRTI

Ruam
Toksisitas hepar hiperlipidemia
Ritonavir

Tiga NNRTI jika tidak ada pilihan lain.

Hiperlipidemia

Jika digunakan pada lini kedua.

Lopinavir

Intoleransi gastrointertinal, mual, Jika digunakna pada lini kedua. pancreatitis, pemindahan abnormalitas lipid hiperglikemial, lemak dan

Efavirenz

Reaksi hipersensitivitas sindroma NVP steven-johnson Bpi jika tidak toleran terhadap

Ruam
Toksisitas hepar Toksisitas sisterm saraf pusat yang berat dan persisten (depresi dan pusing) Hiperlipidemia Ginekomastia (pada laki-laki) Kemungkinan efek teratogenik

kedia NRTI
Tiga NRTI jika tidak ada pilihan lain.

(pada kehamilan trimester pertama

atau

wanita

yang
kontrasepsi

tidak
yang

mengganggu adekuat)

PENUTUP
Telah dibahas berbagai aspek immunodefisiensi pada infeksi HIV. Infeksi HIV mempunyai
target utama sel limfosit CD4 yang berfungsi sentral dalam system imun. Pada mulanya system imun dapat mengendalikan infeksi HIV, namun dengan perjalanan dari waktu ke

waktu HIV akan menimbulkan penurunan jumlah sel limfosit CD4, sehingga fungsi
imunitas seluler terganggu. Fungsi ini dilakukan oleh sel makrofag dan CTLs (sitotoksi T limfosit atau TC), yang teraktivasi oleh sitokin yang dilepaskan oleh limfosit CD4. Demikian juga sel NK (Natural Killer), yang berfungsi membunuh sel yang terinfeksi virus atau sel Ganas secara direk nonspesifik, disamping secara spesifik membunuh sel yang dibungkus oleh antibody melalui mekanisme antibody dependant cell mediated cytotoxic (ADCC). Mekanis ini tidak berjalan seperti biasa akibat HIV.

Daftar pustaka
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Z. Djoerban, S. Djauri. Infeksi tropical. Hiv aids. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Edisi IV. Jilid III. Hal. 1803-1807. M. Leng see. Penanganan pajanan hiv bagi petugas kesehatan. Kesehatan kedokteran. 2 disember 2010. Available at: http://mlengsee.wordpress.com/2010/12/02/penanganan-pajanan-hiv-bagipetugas-kesehatan/. Acessesed on 2 march 2013. Prof. Dr. Sofyan Ismael, Sp. A (K). Antiretroviral. Pedoman nasional pelayanan kedokteran. Tatalaksanan hiv/aids. 2011. Hal 47-67. HIV Discussion. HIVwebstudy. Available at: http://depts.washington.edu/hivaids/initial/case1/discussion.html. Accessed on 2 march. Mitchell. H. Katz, MD, Andrew R. Zolopa, MD. HIV Infection and Aids. 2009 Current Medical Diagnosis dan Treatment. McGaw Hill, 48th ed. Hal. 1176-1205. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N and others. Hiv. Scribd. Available at: http://www.scribd.com/doc/40951928/Hiv. Accessed on 2 march. Mansjoer, Arif M. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). In Triyanti Kuspuji, editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2000. Hal162-163 Lan, Virginia M. Human Immunodeficiency Virus (HIV) and Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). In: Hartanto H, editor. Patofisiologi: Konsep Klinis proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: ECG 2006. Hal . 224. Merati, Tuti P.Respon Imun Infeksi HIV. In : Sudoyo Aru W: editor. Buku ajar ilmu penyalit dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 2006. Hal 545-6

9.

TERIMA KASIH