Dra Erika Arcaya Escajadillo Medico Anestesiologo Hospital Nacional Hipolito Unanue

EVALUACIN PREANESTSICA

El examen de la va area tiene tres fines: (1)conocer con anterioridad las caractersticas anatmicas del paciente que se pretende intubar. (2) predecir, en la medida de lo posible, el grado de dificultad de la intubacin endotraqueal . (3) elaborar un plan de manejo de la va area cada caso particular.

Indicaciones de intubacin endotraqueal: Paro cardiorespiratorio. Obstruccin aguda de la via respiratoria. Necesidad de VM por insuf. Respiratoria. Incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales. Y la necesidad de aislamiento de la via aerea por perdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiracin.

DURANTE LA INTUBACIN

1)-Traumatismos de la va area
- Rotura de piezas dentales - Laceraciones, sangrado y / o edematizacin de las estructuras orofaringeas y de vias respiratorias altas. - Infeccin de las lesiones. - Luxacin de la columna cervical.

2. Reflejos parasimpticos, simpticos y espinales

- Laringoespasmo - Broncoespasmo - Apnea - Bradicardia - Arritmias - Hipotensin - Taquiarritmias - Hipertensin arterial - Hipertensin intraocular e intracraneal - Aumento de la presin intragstrica - Tos y vmito

 3.

Otros - Intubacin esofgica - Intubacin endobronquial - Intubacin fallida persistentemente, hipoxia - Aspiracin de contenido gstrico o de cuerpos extraos.

Extubacin accidental - Intubacin endobronquial - Obstruccin o acodamiento del tubo - Broncospasmo - Escoraciones de nariz o boca - Complicaciones deribadas de la ventilacin mecanica (barotrauma...)

Disfona , afona y parlisis o lesin de cuerdas vocales - Dolor de garganta ( faringitis, laringitis) - Laringospasmo - Aspiracin de secreciones, contenido gstrico o sangre - Incompetencia larngea, traqueomalacia, estenosis traqueal glotica o subgltica

La ASA defini la va area difcil como la situacin clnica en la que un anestesilogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para ventilar con mscara facial, dificultad para la intubacin endotraqueal, o ambas.

Escala de Mallampati Valora visualizacin de estructuras anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% y valor predictivo de acierto de un 13%. Clase I. Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y vula Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, prediccin de un 15%. Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal muy probablemente sin dificultad) Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad) Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy dif{icil o imposible).

Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%. Clase I. Ms de 13 cm Clase II. De 12 a 13 cm Clase III. De 11 a 12 cm Clase IV. Menos de 11 cm

Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media. Clase I. Ms de 3 cm Clase II. 2.6 a 3 cm Clase IV. De 2 a 2.5 cm Clase IV. Menos de 2 cm

Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%. Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

Con la boca abierta al mximo y ligera extensin ceflica se mide en la lnea media la distancia interincisiva (o la distancia entre el borde de oclusin de las encas, en el paciente edentado). Se valora en 3 grados: Grado I: 5 cm Grado 2: 3,5 - 5 cm Grado 3: < 3,5 cm

. Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopa directa, segn las estructuras anatmicas que se visualicen. Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad) Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.

TCNICAS ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL

Las tcnicas alternativas ms usadas para el manejo de la va area difcil son: - Uso de diferentes hojas de laringoscopio. - Intubacin con paciente despierto. - Intubacin oral o nasal a ciegas. - Intubacin con fibrolaringoscopio. - Intubacin con gua o intercambiador de tubos. - Intubacin con estilete luminoso. - Intubacin retrgrada. - Acceso quirrgico a la va area.

Las recomendaciones a tener en cuenta en la prctica diaria son las siguientes: - Asegurar la permeabilidad de las vas areas altas (garantizar la oxigenacin del paciente). - Escoger las tcnicas que ms dominemos. - Pedir ayuda a tiempo, aceptar el fracaso. - Favorecer las tcnicas de intubacin con el paciente despierto (con ventilacin espontnea). - Relajacin profunda pero breve en caso de curarizacin, anestesia profunda en caso de intubacin. - No insistir con la misma tcnica si ella es ineficaz y saber delegar a otro compaero. - Evitar la aspiracin del contenido gstrico (posicin, Sellick).

1.Evaluar patrn respiratorio y la estabilidad cardiovascular. 2.Cerrar el vaporizador del halogenado y el flujo de xido nitroso. 3.Lavarlos circuitos anestsicos: desconectar el tubo, oprimir el botn alto flujo. 4.Continuar el suministro de O2 al 100% por mascarilla facial-ventilacin espontnea. 5.Aspirar las secreciones orofarngeas y el contenido Gstrico. 6.Extraer aire suavemente del manguito neumotaponador. 7.Retirar la cinta adhesiva u otra fijacin del tubo. 8.Retirar suavemente el tubo endotraqueal: en inspiracin suave previa presin positiva.. 9.Suministrar O2 al 100% por mascarilla facial-ventilacin espontnea. 10.Reevaluar el estado clnico, SpO2, ETCO2, conciencia. 11.Tener disponible equipo para reintubacin traqueal. 12.Trasladar al paciente a la sala de recuperacin. 13.Mantener oxigenacin por cnula nasal: objetivo SPO2>95%.

Ningn paciente muere por estar mal intubado, sino por estar mal oxigenado"