Hipotiroidismo

Mitchel Manterola Mauln Interno Medicina UCSC

Introduccin
H. tiroideas son fundamentales para el funcionamiento del organismo, actuando a nivel celular producen cambios de tamao, nmero y funcin de diversos tipos celulares (transporte electrolitos, Aa, activacin enzima proticas) Involucradas en termognesis y consumo de O2 Metabolismo HdeC y lipdico Modulacin gonadotropinas y GH

Definicin
Estado clnico determinado por un dficit en produccin y/o accin de las hormonas tiroideas (tambin se describe la resistencia por parte de

los rganos blanco)

Encuesta nacional Salud 2010

Prevalencia: 19,4% M: 21,5% H: 17,3%
Progresin anual: TSH >6 y AcTPO +: 4,3% TSH: 3% AcTPO: 2%

>65 aos: 31,3%

Factores de riesgo
Antecedentes de:
Cx. Tiroidea Radioyodo RT cervical Ac. Antitiroideos (+) Uso amiodarona o litio Infertilidad

Antecedentes de enf. AI:

DM tipo I Sd. Sjgren Esclerosis sistmica AR Enf. Addison Enf. Celaca Vitiligo

Embarazo Bocio <65 c/depresin >65 c/sospecha depresin Sd. Down Sd. Turner

Terciario

Central

Sitio

Secundario Primario (95%)

Clasificacin

Clnica clsica

Clnico

T4 y T3 bajas TSH alta Clnica poco evidente

Clnica
Subclnico

T4 y T3 normal TSH alta

Causas Hipotiroidismo Primario

Tiroiditis crnica autoinmune (Hashimoto)

Iatrognica:
Postquirrgica Post I131 Post RT externa

Deficiencia o exceso de yodo Frmacos:

Antitiroideos: propiltiouracilo, metimazol
Litio Amiodarona

Enf. Infiltrativas: sarcoidosis Hipotiroidismo congnito

Causas Hipotiroidismo Central

Tumores: Adenomas hipofisiarios, Tu. Regin

Selar, MTT silla turca

Iatrognicas: hipofisectoma, radioterapia local Autoinmune: hipofisitis linfocitaria Vasculares: Sd Sheehan, apopleja hipofisiaria Infecciosas: Abcsesos, TBC, micosis Enf. Granulomatosas: sarcoidosis, histiocitosis

Infiltrativas: Hemocromatosis
Congnitas *Frmacos

Clnica
Los sntomas y signos estn explicados principalmente por 2

fenmenos:
Disminucin de la velocidad de los procesos metablicos Acumulacin de mixedema en los diferentes tejidos
Sntomas sugerentes: Intolerancia al frio persistente Constipacin Astenia orgnica Somnolencia persistente Bradipsiquia Depresin Mialgias Sd. Tnel carpiano

 Metabolismo energtico: termognesis lentificada, intolerancia al frio, incremento peso Piel y fanereos: edematizada, seca, gruesa, seca, palmas y plantas amarillas, vitiligo. Pelo quebradizo,

grueso, prdida cola de las cejas

Otros: voz ronca, macroglosia S. Nervioso: RM, parestesias,

polineuropatias, bradipsiquia, memoria

reducida, expresin verbal laboriosa

 Aparato locomotor: mialgias, debilidad, rigidez, calambres

S. Cardiovascular: incremento resistencia

vascular perifrica, disnea, intolerancia al ejercicio, HT diastlica, bradicardia A. Respiratorio: apnea del sueo A. Urogenital: incremento creatinemia,

hiponatremia. Retraso maduracin sexual,

amenorrea, dism. lbido, infertilidad

 A. Digestivo: constipacin S. Hematolgico: anemia S. Endocrino: bocio difuso o nodular, retardo de crecimiento, amenorrea-

galactorrea, disminuye remodelacin

sea, reduccin de cortisol Psquicas: astenia, apata, depresin,

alteraciones conductuales, alteraciones

psicticas (en 10%, alucinaciones,

demencia, paranoia)

Casos especiales
Embarazadas Suministro fetal: Riesgo perinatal Desarrollo cognitivo Adulto Mayor Sntomas atpicos Insidioso Senilidad?

Diagnstico
TSH T4 total expresin en su totalidad de sntesis tiroidea

T3 total representa una proporcin minoritaria (20%), ya que

el resto deriva de la conversin perifrica de T4 a T3 T4 libre en embarazo, uso ACO, TRH en menopausia
TRH Eutiroideo H. Subclnico H. Primario H. Secundario H. Terciario Normal Normal Normal Normal Baja TSH Normal Alta Alta Baja Baja T3, T4 Normal Normal Baja Baja Baja

A que grupos se les debe realizar tamizaje?

Antecedentes de ciruga tiroidea, terapia con radioyodo o radioterapia cervical. Disfuncin tiroidea previa conocida. Presencia de anticuerpos antitiroideos. Hipercolesterolemia. IMC > 30. Infertilidad. Embarazadas. Hallazgo de bocio al examen fsico. Uso crnico de amiodarona o litio. < de 65 aos con Depresin confirmada. de 65 aos con sospecha de depresin o trastornos cognitivos. Sndrome de Down. Sndrome de Turner. Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes:
Diabetes Mellitus 1. Sindrome Sjgren. Esclerosis sistmica progresiva. Artritis reumatoide. Enfermedad de Addison. Enfermedad celaca. Vitiligo.

Tratamiento
Levotiroxina (tto de eleccin)
Dosis: 1,5 2 mcg/kg/da En pacientes mayores (>50 o 60 aos) y/o con coronariopata, manejo conservador, iniciar dosis bajas: 25-50 mcg/da Meta: TSH 1-3 mUI/ml

Administrar en la maana y en ayunas

 Ajustar dosis: Embarazo, terapia estrognica, ganancia de peso, frmacos (rifampicina, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, fierro,

colestiramina, sucralfato, hidrxido de aluminio, sertralina,

omeprazol), mala absorcin, Sd. Nefrtico, disfuncin tiroidea progresiva (Tiroiditis AI) Contraindicaciones: Hipersensibilidad, insuf. adrenal, insuf. hipofisaria y tirotoxicosis no tratadas, IAM, miocarditis aguda y pancarditis aguda

Seguimiento:
Control TSH a los 2 meses, luego cada 6 meses a 1 ao si se ha
alcanzado la meta

Criterios de derivacin
Embarazo con o sin tto

Nios
Ant. Cncer tiroideo Adulto mayor Cardiopata coronaria conocida asociada ICC de base Sospecha hipotiroidismo secundario Mantencin de TSH elevada en 2 controles Sospecha de hipotiroidismo severo Ndulo palpable Bocio persistente

Hipotiroidismo Subclnico
Se define como una T4 libre normal en presencia de una TSH elevada (<10

mU/L), con clnica no especfica (fatiga, constipacin)

Prevalencia 4 15% (aumenta con la edad, mayor en mujeres, menor en raza negra)

33-55% evoluciona a HT. Clnico (>TSH elevada y Ac. TPO(+) )

Se debe repetir TSH y T4 en 1 3 meses para confirmar diagnstico Se asocia a: aumento de peso, manifestaciones neuromusculares, defectos en memoria verbal y funciones ejecutivas, mayor riesgo de Alzheimer, litiasis biliar

Cundo tratar?
TSH > 10 mU/L

Ac anti peroxidasa antitiroideo (+)

Con niveles de TSH entre 5 y 10 mU / L asociado a bocio o sntomas no especficos de hipotiroidismo como: fatiga, estreimiento, o depresin *Se recomienda vigilar los niveles de TSH cada 6 a 12 meses
A favor:

En contra:
Costo del tto y monitoreo Riesgo sobremedicacin Riesgo de angina y arritmia

Prevenir progresin a HT clnico

Atenuar sntomas inespecficos, disminuir bocio

Mejorar contractilidad cardiaca, disminuir

lpidos y riesgo de aterosclerosis

Coma Mixedematoso.
Estado avanzado del dficit de hormonas tiroideas Presente en Hipotiroidismo severo sin tratamiento, o

precipitado por un evento agudo como una infeccin, infarto

de miocardio, la exposicin al fro, o la administracin de frmacos sedantes, especialmente los opiceos Emergencia mdica, con alta tasa de mortalidad (30-40%)

Clnica

Manifestaciones

neurolgicas:

Confusin

con

letargo y embotamiento. Coma excepcionalmente

Hipotermia: por disminucin de la termognesis.

Hipoventilacin: acidosis respiratoria

principalmente por depresin a nivel central. Influye tambin: debilidad muscular , obstruccin mecnica por macroglosia

 Anomalas cardiovasculares: bradicardia, disminucin de la contractilidad miocrdica, bajo gasto cardaco, hipotensin. Derrame pericrdico Hiponatremia: puede ser grave y contribuir a la disminucin en el estado mental Deterioro en la excrecin de agua libre debido a la secrecin inadecuada de vasopresina o deterioro de la funcin renal Hipoglicemia: causada por hipotiroidismo y/o por insuficiencia suprarrenal concurrente

Diagnstico.
Historia, el examen fsico y la exclusin de otras causas de coma o compromiso de conciencia Buscar estigmas de tiroidectoma o un historial de I-131 terapia o

hipotiroidismo
Exmenes: TSH, T4 libre, y cortisol. Idealmente, se debe medir el cortisol antes y despus de la administracin de ACTH.

(insuficiencia adrenal asociado o hipopituitarismo)

El tratamiento debe ser iniciado sobre la base de la sospecha clnica

Corticoides: administrar hasta descartar coexistencia de insuficiencia suprarrenal

(hidrocortisona: 100 mg c/ 8 hrs ev)

T4 : dosis de carga de 200 a 400 mcg seguido por una dosis diaria de 1,6 mcg / kg ev Medidas de apoyo:

UCI, VM si es necesaria , correccin de la hipotermia y el tratamiento de

cualquier infeccin subyacente. Evitar volumen Hipotensin: si no es causada por deplecin de volumen, se corregir con hormona tiroidea.

Bibliografa
Wohllk, Nelson. Hipotiroidismo. Orientacin sobre futuras guas

GES. Curso satlite

Ross, Douglas. Subclinical Hypothiroidism. UptoDate. Mayo 2011 Corchado, Santiago. Hipotiroidismo. Medicine 2004; 9(14): 846-

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