Osteomielitis

Definicin
Infeccin caracterizada por la destruccin progresiva inflamatoria del hueso, con necrosis y formacin de hueso nuevo que involucra periostio, cavidad medular y hueso cortical.

Clasificacin
Mecanismo de adquisicin, tiempo de evolucin (Waldvogel) Caractersticas del husped o afectacin anatmica del hueso (Cierny-Mader)
Nios: Adultos:

Epidemiologia
Se desconoce la incidencia real. Reportes dicen >Masculino Transicin epidemiolgica Infecciones seas asociada a: Traumatismo, cirugas y reemplazo articular En 1/3 de los casos; sitios de infeccin a distancia.
Tratamiento antimicrobiano Mortalidad Osteomielitis vertebral >50 aos Tuberculosis de hueso y articulaciones

VIH

Epidemiologia
Incidencia por hongos y de origen nosocomial Diabticos ancianos >60 aos
Relacin hombre-mujer

Amputacin de pie 1:15

Nios 0 a 4 aos Adolescentes 13 -19 aos

Tendencia estacional Tendencia racial.

Patognesis y Patologa
El hueso es generalmente resistente a la infeccin
Hueso Cartlago Tejidos blandos

Prtesis

Colonizacin bacteriana inicial

Infeccin
Clulas fagociticas
Proliferacin

>Mecanismos de resistencia a la infeccin

Radicales superoxido Sustancias proteolticas Citosinas

Tejidos del hueso afectado

Prtesis

Alteracin de los macrfagos

Prostaglandina E IL8 y 6, FNT, IL 1-B

El riego sanguneo es critico para la localizacin de la infeccin

mbolos spticos secundarias a traumatismos Trombosis de vasos y capilares

Infeccin
Eliminacin
<18 meses Vasos de la metfisis Perforacin Placas de crecimiento

Absceso de Brodie

Osteoartritis

Lagos venosos

Epfisis

Nios Mayores

Placa de crecimiento (Barrera)

Foco nico Metfisis de los huesos largos

Menor nmero de fibras Ruptura del periostio

Presin

Afectacin: Columna Lumbar 50% Regin torcica 35%

Respuesta vascular y celular

Senos y Capilares

Infarto cortical y formacin de secuestro

Interrupcin sangunea a periostio

Compresin Medular

Anillo de hueso

Sistema de Clasificacin
Waldvogel: Hematgenas Secundarias a un foco de Infeccin Anatmica y Fisiolgicas: A) Hospedero Normal: 1) excepcin de la osteomielitis. B) Compromiso local sistmico C) El tratamiento sera peor que la enfermedad.

Agentes Causales
Osteomielitis Aguda Hematgena: Staphylococcus aureus 80% de los casos. S.coagulasa (-)-------- Prtesis y cuerpos extraos. RN: Streptococcus del grupo B y entricos gram (-). Streptococcus grupo A y Streptococcus Pneumoniae Nios > 2 aos: Haemophylus influenzae tipo b Pseudomonas aeruginosa-------- Osteoartritis Anemia de Clulas Falciformes: Klebsiella sp., Salmonella spp., E.coli, Streptococcus Pneumoniae.

Agentes Causales
Diabticos: Infecciones de pie S. Aureus, s. Epidermidis, enterococos y corynebacterium. Osteomielitis Crnica: S.aureus y enterobacterias Gram (-). Secundarias a trauma infeccin: Polimicrobiana
50% no se detecta agente causal

Datos Clnicos
Osteomielitis aguda hematgena:
Nios 3-15 aos. Lactantes: difusa, aparece artritis sptica, infeccin de tejidos blandos y pseudoparlisis 50% antecedentes de traumatismo. Nios mayores localizada. Fiebre y bacteremia ms frecuente que adultos. Exploracin Fsica: Falta de movimiento de la extremidad afectada y dolor a la movilidad pasiva. En lactante con enfermedad febril aguda : Dx Infeccin sea. RN: infeccin multifocal. Cambios radiolgicos apreciados hasta los 10-14 das. Aumento de tejidos blandos. Hemocultivos (+) en 60% de los casos. Osteomielitis vertebral: Hombres: Dolor de espalda aum. Al mov. Y disminuye en reposo, intenso a la exploracin. 10% menos de una semana, enfermedad grave con fiebre, sudoracin nocturna y datos sistmicos de infeccin.

Osteomielitis aguda hematgena:

Presentacin subaguda: dolor de espalda de 2 semanas hasta 2 aos de evolucin. 15% de los pacientes: manifestaciones atpicas: dolor occipital, torcico, abdominal, extremidades, cadera. Hemocultivos (-) Dx: Biopsia sea.

Osteomielitis Plvica Abdomen agudo Infecciones urinarias. Nios se quejan de dolor abdominal mal localizado.

Tuberculosis sea: evolucin lenta, granulomas y acumulacin de pus en la regin palpebral a nivel del psoas.

Peditricos
Buena evolucin 3% desarrollan una infeccin crnica

Osteomielitis Secundarias
Introduccin de microorganismos
Tejido sea
Cirugas Traumatismos Mordeduras Sinusitis Infecciones periodontales Rara vez: infecciones de piel y Tejidos blandos

Procedimientos Ortopdicos

Sntomas Agudos:
o o o o Inflamacin Eritema Calor Dolor local

Fmur Tibia

Pacientes afebriles con sntoma predominante: dolor localizado.

Infecciones de Hueso Asociadas a Insuficiencia Vascular

Pacientes diabticos
Infeccin
Ulceras cutneas Tejidos blandos Periostio y Corteza del hueso

Diagnstico: UN RETO!
Tratar de hacer un Dx temprano para ofrecer el tratamiento apropiado: Antimicrobianos por tiempo prolongado Posible debridacin quirrgica Seguimiento a largo plazo.

Osteomielitis Crnica
Se denomina a la infeccin con evolucin >6 semanas.
Secundaria a traumatismo Complicacin aguda

Orden de Frecuencia:
Huesos con fractura sin consolidacin Huesos con fractura consolidada Hematgena Infeccin postoperatorias postraumticas

Lugares ms afectados: Fmur y tibia Poco frecuente en <10 aos Ms frecuente en >50 aos

Agentes causales: S. Aureus en nios, y bacterias gram (-), y cocos gram (+) aerobios en casos postraumticos.

Sintomatologa y Complicaciones

Generalmente tiene dolor y fistula con drenaje crnicos, puede haber eritema, edema y fiebre de bajo . Amiloidosis secundaria (1%), carcinoma de clulas escamosas en tejido cicatrizal.

Diagnstico
Antecedentes Cuadro clnico Exploracin fsica Estudios de imagen
Radiografa: Osteolisis Reaccin periostica Secuestro
Tomografa: Incremento de la densidad intrasea que refleja la grasa del canal medular. Medina Nuclear y RMN

Osteomielitis Aguda Hematgena

Cultivo de sangre (+) en 50-60% De una muestra adecuada de hueso Tejido aponeurtico Musculo Cuenta de leucositos totales VSG PCR

Osteomielitis Crnica

Secuestro Involucro Fistulas Edema de tejidos blandos Periostitis y Osteolisis Destruccin sea y esclerosis

Tratamiento
Combinacin de drenaje quirrgico del tejido desvitalizado y material purulento, as como del esquema antimicrobiano adecuado. Terapia emprica contra S. Aureus que es el agente ms comn a cualquier edad.

Tratamiento

Complicaciones y Pronstico
Osteomielitis aguda curacin en 90-95% de los casos. Con contigidad se curan un 60%. Reinfeccin. Nios: Dao a centros de crecimiento, anormalidades en el crecimiento del hueso, deformidad y limitacin de la extremidad. Pacientes con prtesis: retiro de la misma y fracaso del procedimiento quirrgico. Osteomielitis Vertebral: secuelas neurolgicas permanentes. Osteomielitis Crnica: infeccin de tejidos blandos.

Diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Profilaxis con antibiticos.

Bibliografa
Infectologia Clnica, Kumate Gutierrez, Edicion: 16ta. Mendez Editores, Cap. 46, osteomielitis, pag 503-508.