Diabetes Mellitus y sus Complicaciones en el Adulto Mayor

Dr. Javier E. Snchez Povis

Endocrinlogo Hosp. Emergencias Grau Director de Filiales Asociacin de Diabetes del Per (ADIPER)

Septiembre 26, 2009

Manejo de DM en el adulto mayor: Trabajo multidisciplinario

Endocrinologa Terapia Fsica Nutricin

Adulto mayor
Geriatra

Otros ms

Psicologa

Neurologa

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO Aliviar los sntomas

Invertir los efectos metablicos de la hiperglicemia (glucotoxicidad)

Prevenir las complicaciones crnicas:
Microvasculares Macrovasculares

Debe evaluarse siempre:

Estado general de salud
Enfermedades coexistentes Ambiente social Estado psicolgico Funcin cognitiva

Tomar en cuenta que en adultos mayores...

Pocos estudios. La gran mayora son diabticos tipo 2. Mayora de recomendaciones no estn basadas en la evidencia. Objetivos del tratamiento deben ser realistas y prcticos. Efectos secundarios de la medicacin pueden ser ms dainos que la enfermedad.

COMPLICACIONES CRNICAS DE DM

COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Micro vasculares
Retinopata Neuropata Nefropata

Macro vasculares
Enfermedad Coronaria Accidente cerebro vascular Enf. vascular perifrica

Hiperglicemia y Complicaciones Crnicas

FISIOPATOLOGA

1. Activacin de PKC-2 2. Aldosa reductasa 3. Estrs oxidativo 4. Formacin de AGEs

Friedman EA, 1999

DCCT:
Beneficios del Control de la Glucemia en Diabetes Tipo 1

Reduccin de Riesgo
Retinopata Nefropata 76% 54% P < 0.002 P < 0.04

Neuropata
Enfermedad macrovascular

60%
41%

P < 0.002
P = NS

DCCT Study Group: N Engl J Med 329:977-86, 1993

UKPDS:
Beneficios del Control de la Glucemia en Diabetes Tipo 2
Reduccin de Riesgo Endpoints microvasculares Retinopata Microalbuminuria Infarto del miocardio 25% 21% 33% 16% P < 0.01 P < 0.02 P < 0.0001 P = 0.052

UKPDS Study Group: Lancet 352:837-53, 1998

Complicaciones Oculares de la Diabetes Mellitus

Retinopata

Mononeuropatias : III, IV, VI

Cataratas Alteracin de la crnea Presbicia temprana Visin fluctuante

ADA 1991

Compromiso ocular en diabetes

Retinopata Diabtica

Prevalencia a 20 aos es 80% en usuarios de insulina y 20% en el resto. La prevalencia de retinopata proliferativa es de 40% en los primeros y 5% en los segundos.

Edema macular importante: en 10 15 % de pacientes con 15 a 20 aos de enfermedad.

Pacientes con retinopata proliferativa sin tratamiento tienen un riesgo de ceguera a 5 aos.
Ferris F, 1999

Retinopata Diabtica: Fisiopatologa

1. Formacin de microaneurismas
2. Permeabilidad vascular incrementada

3. Oclusin vascular
4. Proliferacin de neovasos 5. Proliferacin de tejido fibroso

Ferris F, 1999

Factores de Riesgo para Retinopata Diabtica

1. Edad 2. Mal control glucmico 3. Hipertensin arterial 4. Hiperlipidemia

Retinopata Diabtica No Proliferativa

1. Estadio Temprano
Leve Escasos micro aneurismas (MA) y hemorragias Exudados duros o blandos Mayor permeabilidad vascular
Alteracin del calibre venoso Anormalidades micro vasculares intra retinales (IRMA) Isquemia retiniana Hemorragias y micro aneurismas extensos

2. Estadio Medio
Moderado Severo Muy severo

EDEMA MACULAR PUEDE PRESENTARSE EN CUALQUIER ESTADIO

ADA 1998

Retinopata Diabtica Proliferativa

1. Temprana
Neovasos mnimos en el disco ptico (NDO) en menos de del rea, sin hemorragias prerretinales o vtreas Neovasos en prerretinales retina sin hemorragias vtreas o

2. Alto Riesgo
NDO en ms de del rea con o sin hemorragias prerretinales o vtreas Neovasos en retina con hemorragias prerretinales o vtreas
EDEMA MACULAR PUEDE PRESENTARSE EN CUALQUIER ESTADIO
ADA 1991

Tratamiento de la Retinopatia Diabtica

Control de la hiperglicemia, hiperlipidemia y de la PA Fotocoagulacin Focal : Edema macular Panretiniana : Retinopata proliferativa Glaucoma por neovascularizacin Vitrectoma Hemorragia vtrea Desprendimiento de retina

Distorsin macular por traccin

ADA

Diabetes Mellitus Examen Oftalmolgico

Primer Examen * Diabticos tipo 1 Dentro de 3 a 5 aos de dx * Diabticos tipo 2 Al dx Anual Seguimiento Anual

* Embarazo en diabticas previas

Antes de la concepcin y durante el 1er trimestre

Variable

ADA 2003

Diabetes Mellitus Examen Oftalmolgico

Primer Examen * Diabticos tipo 1 Dentro de 3 a 5 aos de dx * Diabticos tipo 2 Al dx Anual Seguimiento Anual

* Embarazo en diabticas previas

Antes de la concepcin y durante el 1er trimestre

Variable

ADA 2003

NEUROPATIA DIABTICA
Alteracin subclnica o clnicamente evidente que ocurre en el curso de la diabetes mellitus, sin otras causas que condicionen neuropata perifrica. El compromiso neuroptico incluye manifestaciones somticas y autonmicas del sistema nervioso perifrico

ADA - AAN, 1988

Fibras Nerviosas
Motor Sensorial Autonmica

Mielinizada

Mielinizada

Poco mielinizada

Desmielinizada

Poco mielinizada

Desmielinizada

Aa

Aa/b
GRANDE

Ad

Ad

PEQUEA

Control muscular

Percepcin: Tacto Posicin Vibracin

Percepcin: Fro, dolor

Percepcin: Calor, dolor

Frecuencia cardaca Presin arterial Sudoracin Funcin GI

Carrington, 1999

CLASIFICACION DE NEUROPATA DIABTICA

A. DIFUSA
1. 2. 3. 4.

5.

Neuropata por hiperglicemia Neuropata aguda dolorosa Polineuropatia distal sensitivo motora Neuropata autonmica a) Sudoracin b) Cardiovascular c) Gastrointestinal d) Genitourinaria Neuropata simtrica proximal motora (amiotrofia) Neuropata cranial. Radiculopatia-plexopatia Neuropata por atrapamiento Neuropata proximal motora asimtrica (amiotrofia)
Greene DA, 1999 - Thomas PK ,1997

B. FOCAL
1. 2. 3.

4.

C. MIXTA

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA (I)

1. GASTROINTESTINAL
Esofgica Gastroparesia Piloroespasmo Diarrea diabtica Constipacin Incontinencia fecal Colecistopata Sudoracin reducida Sudoracin excesiva Sudoracin gustatoria

2. GENITOURINARIA
Impotencia Cistopatia Eyaculacin retrgada Lubricacin vaginal disminuida

3. TERMOREGULATORIA

4. PUPILAR
Miosis Alt. en la dilatacin Argill-Robertson

Harati Y, 1996.

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA (II)

5. CARDIOVASCULAR
7. Hipotensin postural Taquicardia de reposo Infarto del miocardio silente Muerte sbita Prolongacin del QTc

6. RESPIRATORIO
Alt. control respiratorio Apnea sueo Respuesta bronquial disminuida al aire fro.

NEUROENDOCRINA

Disminucin en la secrecin de: Polipptido pancretico, Somatostatina, motilin, GIP, norepinefrina y hormonas contrarreguladoras

Mayor liberacin de gastrina y elevacin de factor atrial natruirtico

Harati Y, 1996.

PATOGENIA DE NEUROPATA DIABTICA

1. ETIOLOGA VASCULAR
Glicosilacin de la pared vascular Engrosamiento de la membrana basal Alteracin de clula endotelial y prdida de pericitos Trombos oclusivos plaquetarios Capilares obturados Lesiones isqumicas multifocales Aterosclerosis de vasos epineurales Incremento de radicales libres Menor produccin de NO endotelial Hipoxia neural.

Harati Y, 1996

PATOGENIA DE NEUROPATA DIABTICA

2.

ETIOLOGA METABLICA
Acumulacin de sorbitol Alteracin del metabolismo de inositol Reduccin en la actividad de Na-K ATP asa Reduccin en los niveles de L-carnitina Alteracin de proteina quinasa C Menor incorporacin de AA y glicolpidos a la mielina Menor incorporacin de AA a los ganglios dorsales Acumulacin de glucgeno Alteracin del metabolismo del acido linolnico Menor sntesis y transporte de proteinas intraaxonales Glicosilacin de proteinas de la fibra nerviosa
Harati Y, 1996

Factores Asociados a la Severidad de la Neuropata Diabtica

Grado de retinopata Albuminuria de 24 horas Microalbuminuria de 24 horas Valor de la Hb A1c Duracin de la enfermedad Tipo de diabetes
Rochester Diabetic Neuropathy Study Diabetes Care 2003

DIAGNSTICO DE NEUROPATA DIABTICA

1. Sntomas y examen clnico. 2. Evaluacin cuantitiva de la sensibilidad (QST) 3. Electrodiagnstico 4. Evaluacin de la funcin autonmica

SINTOMAS Y SIGNOS DE NEUROPATA

Fibras pequeas Fibras grandes

Dolor quemante Hiperestesia Parestesias, disestesia Dolor lancinante Anestesia Ulceracin del pie Prdida del dolor visceral

Apalestesia Arreflexia Perdida de la propiocepcin VCN disminuida

Apfel SC, 1999

Pie diabtico

Pie diabtico

Pie diabtico

Nefropata Diabtica
DM es la primera causa de IRC terminal en USA y Europa.

20 30% de diabticos tipo 1 o tipo 2 desarrolla evidencia de nefropata. Su primera manifestacin es la aparicin de microalbuminuria. Microalbuminuria: 30 299 mg/24h ug/mg Cr.

 Microalbuminuria es un marcador de mayor morbimortalidad cardiovascular en diabetes.

Indicacin: DM2: al momento del diagnstico DM1: a los 5 aos

Muestra aislada (ug/mg Cr)
NORMAL MICROALBUMINURIA < 30 30 299 300

Orina de 24 h Coleccin en horas (mg/24 h)

< 30 30 299 300

(ug/min)
< 20 20 299 200

ALBUMINURIA CLINICA

ADA 2003

Microalbuminuria

Predice dao renal en cardiovascular en DM2

DM1

enfermedad

Se asocia a retinopata y edema macular Denota dao glomerular ultraestructural Disfuncin endotelial Disfuncin de ventrculo izquierdo Resistencia a la insulina Hipertensin arterial
Cooper M, 1998

Factores de Riesgo para Nefropata Diabtica

Hiperglicemia

Hipertensin arterial
Ingesta proteica Tabaquismo

Ritz E, 1998

Patognesis de Nefropata Diabtica

GLUCOSA PKC-b2 AGEs
Ag II Endotelina Flujo Presin Arterial

Entrecruzamiento matriz extracelular

CITOQUINAS TGF-b - VEGF

Permeabilidad vascular

Matriz Extracelular

Acumulacin de Matriz Extracelular

Proteinuria

Cooper M, 1998

Evolucin de la Nefropatia Diabtica

Nefropata diabtica

Glomrulo normal

Manejo de Nefropata Diabtica

1. Control de la glicemia
2. 3. 4. 5. Control de la ingesta proteica < 0.8 g/kg/da Control de la presin arterial. PAM < 95. PA < 140/80 DM 1 con micro o macroalbuminuria e HTA: IECAs DM 2 con microalbuminuria e HTA: IECAs o ARA II mg/dl: ARA II 7. Soporte dialtico en IRCt

6. DM2 con macroalbuminuria, HTA y Creatinina 1.5

ADA 2005

Complicaciones Hiperglicmicas Agudas

Cetoacidosis diabtica (CAD) Estado hiperglicmico hiperosmolar no cetsico

 Emergencias endocrinas Implican el uso de insulina, requiriendo monitoreo en unidad de cuidados crticos

Mortalidad: Cetoacidosis diabtica (DKA, CAD): 5% Estado hiperglicmico hiperosmolar (HHS, EHH): 15% La presencia de coma o hipotensin son signos de mal pronstico.

Criterios diagnsticos de Cetoacidosis Diabtica (CAD)

Glucosa 250 mg/dl

pH 7.30
Cuerpos cetnicos (+) Anin gap alto ( 12) Bicarbonato 18 mEq/l Osmolaridad variable
ADA, 2005

Criterios diagnsticos de Estado Hiperglicmico Hiperosmolar (EHH)

Osmolaridad > 320

Glucosa 600 mg/dl

pH > 7.30 Cuerpos cetnicos (- +/-) Anin gap < 12 Bicarbonato > 15 mEq/l
ADA, 2005

Patognesis Deshidratacin severa por diuresis osmtica.

Hipovolemia empeora funcin renal.

El trastorno de sensorio disminuye ingesta de lquido y contribuye al incremento de osmolaridad.

Tratamiento
Correccin de deshidratacin
Correccin de la hiperglicemia Manejo de alteraciones electrolticas Identificacin y manejo del factor precipitante Monitoreo

Tratamiento
Manejo hospitalario Unidad de cuidados crticos Estricto control de diuresis

Insulinoterapia
Bolo 0.15 UI de insulina regular/Kg EV. Luego, iniciar infusin con 0,1 UI insulina regular/kg/h. La glicemia debe disminuir de 50 a 75 mg/dl/hora. La cetonemia tardar en corregirse.

Set de infusin

1 U / 1 cc: Insulina regular 100U NaCl 0,9% 100 cc

1 U / 5 cc: Insulina regular 20 U NaCl 0,9% 100 cc

Bomba de infusin

Diferentes concentraciones en el preparado de la insulina

Potasio
Insulinoterapia corrige la acidosis y el K+ srico ingresa a la clula.
Prevenir hipokalemia si existe un buen flujo urinario: Si K+ < 3.5 mEq/l: 40 mEq en cada frasco de hidratacin Si 3.5 K+ 5.5 mEq/l: 20 mEq en cada frasco de hidratacin Es rara la hipokalemia severa.

Bicarbonato
Controversial. El reestablecimiento de la actividad de la insulina y el bloqueo de la liplisis se da sin usar bicarbonato.

No es necesario si el pH es >7.0 Si el pH es < 7.0 se sugiere 50 mEq de bicarbonato en 200 cc de agua destilada. Pasar EV en una hora.
Si el pH es < 6.9 se sugiere dar 100 mEq de bicarbonato en 400 cc. Pasar EV en 2 horas.

Factores descompensantes ms frecuentes

Infecciones: ITU, TBC, neumonas, drmicas, etc Falta de tratamiento Ausencia de diagnstico Eventos cardiovasculares: ACV, IMA, trombosis en miembros inferiores Cirugas Uso de sustancias txicas (alcohol, drogas, etc) Uso de frmacos (corticoides, hormonas tiroideas, por ejemplo)

Nutricin
Entre los diabticos existe hasta un 60 95% de obesidad, sin embargo en ancianos existe con frecuencia malnutricin. Recomendaciones (ADA): 50-60% de caloras como carbohidratos, 10-20% protenas, 10-20% de grasas monoinsaturadas, <7% de grasas saturadas y <10% de grasas poliinsaturadas. Ojo: el objetivo no es dejar de comer

 Hipercolesterolemia es importante factor de riesgo cardiovascular. La reduccin del colesterol ha demostrado beneficioso incluso en personas de 81 aos. ser

No se recomiendan suplementos de vitaminas y minerales salvo de exista deficiencia de los mismos.

Tener en cuenta: hbitos alimentarios, cambios en la percepcin de los sabores, funcin renal, polifarmacia, depresin, causas de malabsorcin.

Ejercicio
Particularmente beneficioso:
Incrementa la sensibilidad a la insulina Disminuye lpidos plasmticos e HTA Incrementa densidad mineral sea Disminuye el riesgo de hipercoagulabilidad

Programa de ejercicios fsicos apropiado: movilidad y resistencia. Mejora la habilidad para deambular Reduce el riesgo de cadas Mejora la calidad de vida Bienestar psicolgico

 Determinar el status cardiovascular: EKG, prueba de esfuerzo.

Evaluacin de los pies: fundamental en pacientes con neuropata perifrica, artritis o deformidades. Recordar que el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina, requirindose menos dosis de la misma.

Recomendable hacer calentamiento previo de 10 minutos y terminar el ejercicio poco a poco.

Sulfonilureas
Glibenclamida, Glimepirida, etc. La clorpropramida est proscrita en el adulto mayor Primeros agentes usados. Promueven la secrecin pancretica de insulina. Se observa agotamiento de las clulas beta en 10% de pacientes por ao, y en 10 aos la mitad de pacientes ya no responden. Riesgos principales: hipoglicemia y aumento de peso.

Farmacodinamia de secretagogogos de insulina

Dosis (mg) Pico (h) T (h) Metabolitos Excrecin

SULFONILUREAS Clorpropamida 125-500

Gliclazida Glipizida Glibenclamida Glimepiride METIGLINIDES Repaglinide Nateglinide 80-340 2.5 - 20 2.5 - 20 1-8 1.5 - 16 90 - 180

2-4 2-4 13 4 2- 3 0.75 1-2

36 8 .- 20 2- 4 10 9 1 1.4

activos inactivos inactivos activos activos

Renal Renal 60 70 % Bilis 30 % Renal 80 % Bilis 20 % Renal 50 % Bilis 50 % Renal 60% Bilis 40 % Bilis Renal

inactivos inactivos

Biguanidas (Metformina)
Principalmente reduce gluconeognesis heptica. Tambin incrementa sensibilidad perifrica a insulina. Preferido en obesos. Riesgo nfimo de hipoglicemia cuando se usa sola (excepto cuando existe abuso de alcohol). No aumenta de peso. Disminuye tejido adiposo y apetito.

 Efecto desde 500 a 2550 mg/dia, no mayor diferencia a partir de 2000 mg/d Efecto secundario ms temido: acidosis lctica, por ello est contraindicada en: creatinina > 1.5 mg/dl (hombres) y > 1.4 (mujeres), hipotensin o hipoxemia tisular, ICC, EPOC descompensado, deshidratacin, sepsis, disfuncin heptica. Con precaucin en mayores de 80 aos. Se ha reportado malabsorcin de vitamina B12 y folato asociados al uso de metformina.

Thiazolidinedionas (Glitazonas)
Pioglitazona, Rosiglitazona
Se unen a los receptores nucleares PPAR-, llevando a la transcripcin de genes involucrados en el metabolismo de carbohidratos y lpidos.

 No causan hipoglicemia. Uso 1 o 2 veces al da.

Metabolizadas en el hgado y eliminadas por via biliar. No requiere ajuste por funcin renal No usar en falla heptica Provoca retencin hdrica y ganancia de peso, aumento del volumen plasmtico y descompensacin de ICC, as como anemia dilucional.

Inhibidores de la Alfa-glucosidasa
Acarbosa, Miglitol.

Muy seguras en los pacientes adultos mayores

Manejan la hiperglicemia postprandial, actuando en el borde en cepillo de las clulas intestinales. Retrasa la hidrlisis de polisacridos en monosacridos absorbibles. No efecto sistmico, no asociacin con hipoglicemia, y no interaccin con otros medicamentos.

Insulina
Altamente individualizada Visin disminuda Pobre destreza manual Grado variable de deterioro cognitivo Hospitalizado vs ambulatorio Debera ser lo ms sencillo posible Rol de controles: 1 v/dia hasta 4 veces/da

Perfil Diurno de Insulina y Glicemia

GLUCOSA

INSULINA

12

6
Desayuno

12
Almuerzo T

6
Cena

12

 De preferencia una sola dosis de insulina NPH o de una de accin lenta.

Dosis inicial: 0.2 a 0.5 U/kg de peso/dia.
NPH: Repartido en 2/3 am y 1/3 pm. Glargina: una vez al da. Regular la dosis segn los controles.

Si a pesar de la insulina NPH o de la lenta persiste hiperglicemia post prandial, aadir insulina regular o de accin corta antes de las comidas.

 Insulina:
Considerar: Se incrementa el requerimiento de insulina por presencia de enfermedad severa, ciruga, uso de corticoides, drogas presoras, u otras.
Algunos pacientes que tomaban hipoglicemiantes orales requerirn uso de insulina si presentan estos problemas, o si presentan insuficiencia heptica o renal, o si estn pobremente controlados. Tambin es necesario el uso de insulina si coexisten enfermedades que provoquen hipercatabolismo (TBC, cncer, etc).

Potenciales Factores de Riesgo para Hipoglicemia en el Adulto Mayor Diabtico

Disfuncin del sistema nervioso autonmico Respuesta contrarreguladora disminuda Nutricin pobre o irregular

Uso de alcohol o de otros agentes sedantes

Polifarmacia Funcin renal o heptica disminudas

Halter JB. Geriatric patients. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed. American Diabetes Association. 2004

Evaluacin del Diabtico: Regla Mnemotcnica

G L U
Glicemia: Hiper/hipoglicemia, glucmetro. HbA1c c/ 3-6 m. Dieta, ejercicio, peso. Perfil lipdico cada ao; tratar agresivamente. Urine: Microalbuminuria, Cr anual en DM2, luego de 5 aos en DM1. Si > 30 mg albmina/da ( > 30 ug/mg de Cr): IECA o ARA, an si PA normal. Cigarrillos: Evaluar hbito, tx. Control oftalmolgico: Al dx y anual en DM2, luego de 5 aos en DM1. Sexualidad: impotencia, disminuc deseo. Extremidades: neuropata, pulsos, callos, deformidad, lceras, hongos.
Inzucchi SE. Diabetes Facts and Guidelines 2002-2003. Yale Diabetes Center.

Blood pressure: IECA o ARA como 1 lnea. Objetivo < 130/80.

Aspirina de 81 a 325 mg/d.

C O S E

Dental: cada 6 m

Muchas gracias