Universidad Veracruzana Facultad de Medicina TERAPUTICA Dra.

Reyna Monroy Reyes Jos de Jess Mendoza Palomec Bloque C

K+ H2PO4

H+

Na+
HCO3Ca+

HTA

IC

Cl-

Enf renal crnica FG: <60ml/min Grado 3: 30-60ml/min Grado 4: 15-30ml/min Grado 5: <15ml/min (D o T)

IRA

IRC
Cirrosis heptica

FG:

180 l/da 125 ml/min

Difusin

Paracelular Transcelular

Transporte activo

Cotransporte Contratransporte

Canales inicos

Mayor rapidez Menor en nmero

Gradiente osmtico

Agua

Transcelular Paracelular

ADH

Acuapurinas

2 y 3 en rin 4 y 5 en no renales

Tbulo contorneado proximal

Asa de henle

Tbulo contorneado distal

Tbulo colector

Inhibidores de la anhidrasa carbnica Diurticos osmticos Inhibidores del cotransportador Na+-K+-2ClInhibidores del cotransportador Na+-ClAhorradores de K+ Antagonistas de aldosterona (ahorradores de K+)
Espironolactona Amilorida Clortalidona Furosemida Manitol Acetazalamida

Acetazolamida: precusores de los diurticos modernos

Anhidrasa carbnica
Citoplasma Membrana luminal y basolateral Eritrocitos

Tbulo proximal
Reabsorcin de H2CO3 Direccin depende de pH

IAC >excrecin de H2CO3, Na, K y agua Acidosis moderada Accin autolimitante

Ojo Formacin de H2CO3 en humos acuoso <presin intraocular

Epilepsia Acidosis metablica Efectos sobre SNC

Semivida 5 hrs

E. renales mx 2 hrs Unin a protenas 90%

Eliminacin por FG y secrecin tubular proximal (24 hrs)

Absorcin gastrointestinal

Acidosis metablica hiperclormica

Hipersensibilidad

Fosfaturia

Hipopotasemia intensa

Hipercalciuria

Clculos renales

Rpida tolerancia

> excrecin de bicarbonato

Poco usado Manifestaciones de acidosis Existen mejores diurticos

Mal de altura Epilepsia Alcalosis metablica

Glaucoma

Manitol, urea, glicerol e isosorbida

Sufren FG

Accin osmtica en tbulo renal

Limita reabsorcin de agua

< reabsorcin de agua y > en la cantidad que entra en el asa de Henle

Se preserva la isosmolaridad

Natriuresis variable

Administracin IV

Impredecible absorcin intestinal

10% se metaboliza <10% se reabsorbe en el tbulo en hgado Excrecin por FG 90% en 24 hrs

?
Urea

Semivida 15-20 min

< presin intraocular Isosorbide Glicerol VO

IV: como solucin acuosa Conteniendo dextrosa

Hiponatremia Expansin de volumen extracelular Edema pulmonar (IC) Contraindicamos IC Anuria Urea

Trombosis
Elevacin de amonio en plasma de IH

> excrecin de agua en relacin con Na

Extraen agua del ojo y cerebro

Presin intraocular

Manitol y urea

neurociruga

Furosemida, bumetanida

Torasemida, cdio etacrnico

Inhiben cotransporte de Na+-K+-2ClEn la rama gruesa ascendente del asa de Henle Lugar de accin, membrana apical > excrecin de Na y Cl Al eliminar la diferencia de potencial transepitelial Aumenta la excrecin de Ca y Mg Furosemida Inhibidor de anhidrasa carbnica >excrecin de bicarbonato y fostaro > actividad de aldosterona > eliminacin de K

Accin aguda
>eliminacin de cido rico

VO
Inicio 30min Duracin 6-8 hrs

IV
Inicio 5min Ototoxicidad

Unin a protenas
>95%

Secretado por
Transporte activo

Excrecin renal
Forma activa o metabolizados

Furosemida biodisponibilidad 50% ICC, IV para determinar dosis efectiva Bumetanida y torasemida biodisponibilidad 80-100% Tx para IC, con menos tiempo de hospitalizacin

> excrecin renal de K + y H+

Alcalosis metablica hipoclormica asociada a hipopotasemia

Hiperuricemia (gota)

Hiperglucemia

Colesterol total

HDL y triglicridos

Edema
Cardaco, heptico, renal Agudo de pulmn

Urgencias hipertensivas
Oliguria por IR

HTA esencial
Torasemida HTA + ERC

ERC grado 4
Aclaramiento de creatinina <30ml/min

Clorotiacida frmacos tipo tiacidas

Inhibidores del contransportador Na+-Cl-

Sin afectar anhidrasa carbnica

Tratamientos prolongados o permanentes

Benzotiacida Clorotiacida Hidroclorotiacida Accin corta

Accin intermedia Bendroflumetiacida indapamida Xipamida

Clortalidona

Accin prolongada

Inhiben reabsorcin de Na+

Inhibidores de anhidrasa carbnica

Porcin proximal de tbulo contorneado distal

> excrecin de bicarbonato y fostafo <H + en tbulo distal (Na +) > excrecin de K+ Administracin aguda

Eficacia moderada

Excrecin de cido rico

Administracin crnica <excrecin de Ca2+

Sale a travs de canal de Cl-Compiten por sitio de unin para Cl-

Inhiben cotransportador Na+Cl-

Magnesuria
Entra Cl- contra gradiente

Ancianos Hiperglucemia Menor tolerancia a glucosa

Buena absorcin VO

Excretadas por transporte activo de cidos en tbulo proximal

Inhibido por probenecida

Metabolismo heptico Excrecin renal inalterada Compiten con cido rico

bendroflumetiacida indapamida

clorotiacida

clortalidona
hidroclorotiacida

Sistema de excrecin A Corto plazo

LDL, colesterol total, triglicridos

Tolerancia de glucosa
Hiperglucemia

Hiponatremia

hiperuricemia

Hipocloremia

Asociacin con quinidia

Hipercalcemia Hipopotasemia

Torsades pointes

Por hipopotasemia

Hipomagnesemia

Alcalosis metabloca

Hipertensin
<morbimortalidad

Edema
ICC, IH, Sx nefrtico, ERC, GNA

Funcionamiento renal
Creatinina <40ml/min

Otros
Diabetes inspida Acidosis tubular renal Urolitiasis

Osteoporosis por hipercalciuria

Triamtereno y amilorida

Amilorida

Tbulo contorneado distal y colector

Bloqueo de canales de Na+

En membrana basolateral

Crea diferencia de potencial y

Excrecin de K

Al bloquear los canales

< gradiente de voltaje transepitelial

< excrecin de K+, H+, Ca2+, Mg2+

Ligero aumento de excrecin de Na+ y Cl-

Amilorida VO: absorcin lenta e incompleta C. mx 3-4hrs No se metaboliza

Triamtereno Activo VO C. mx 2-3 hrs Semivida 812hrs Metabolismo heptico Metabolito activo

Semivida 6-9hrs
Eliminacin renal

Hiperpotasemia
Contraindicado

Traimtereno

IR y asociado a IECA

Antagonista del cido flico

Cirrosis
Megaloblastosis

Hiponatremia Acidosis metablica

Tiacidas/ diurticos de asa

Disminuye prdida excesiva de K+

Potenciar accin natriurtica y antihipertensiva de otros diurticos

Antagonistas de receptores de aldosterona

Espironolactona, canrenona, canreonato potsico

Aldosterona

R-A-A
Receptor en tbulo distal y colector Reabsorcin de Na

Excrecin de K y H
Eficacia del diurtico Niveles de Aldosterona

VO: absorcin 65%

No acceden a la luz tubular

Gran unin a protenas

Inicio de accin dirtica: 1-2 das Canrenona, metabolito = 16.5 hrs

Semivida de 1.6 hrs

IC

Px cirrtics

<mortalidad

Espironolactona + IECA

Esteroide

Hiperpotasemia

Acidosis metablica

Ginecomastia

Alteraciones menstruales

+tiacidas +diurticos de asa

Adenomas suprarrenales Hiperplasia suprarrnenal bilateral

25mg/da

Edema/hipertensin

Hiperaldosteronismo 1

Evaluacin renal por 7-10das Aclaramiento <60ml/min

IC

Edema del hiperaldosteronismo 2 IC, cirrosis, Sx nefrtico, ascitis

+ IECA + antagonista de receptor de angiotensina

Muchos pacientes no alcanzan el objetivo teraputico con un solo frmaco, si no existen contraindicaciones, y debera incluirse un diurtico en cualquier pauta teraputica que asocie frmacos antihipertensivos.

Las tiazidas deben ser consideradas entre las primeras opciones para el tratamiento de la hipertensin esencial.

Velzquez, Farmacologa bsica y clnica, 18 edicin, Editorial Medica Panamericana, 2008 Goodman y Gilman, Las bases farmacolgicas de la teraputica, 11 edicin, 2006 Papel actual de los diurticos en el tratamiento de la hipertensin arterial Morales-Olivas, F J Publicado en Hipertensin. 2008;25:198-204. - vol.25 nm 05