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UNIV ERSI DA DE EST ADU AL DO CE AR Á

LI GA ACA DÊ MICA DE CIR URGI A E ANATOM IA

Thomas Yuri Nobre Mendes Feitosa


UNI VERSIDA DE ESTA DU AL DO CEA RÁ
LIGA ACADÊMIC A DE C IR URGI A E
ANATO MIA

Intr odução

A Pancreatite Aguda (PA) é um grupo de


distúrbios caracterizado por inflamação,
autolimitado e resolvido na imensa maioria dos
casos clinicamente. Entretanto, temos casos nos
quais há a presença de necrose peripancreática e
pancreática, e, associada à infecção, é
potencialmente grave e demanda cuidados e
abordagens especializadas, notadamente
cirúrgicas.
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História

•Johann Georg Wirsüng - Descrição do Ducto pancreático principal(1642)

•Johann Conrad Brunner - primeira pancreatectomia em cão para


determinar se o pâncreas era um órgão vital (1683)

•Paul Langerhans – Descrição do pâncreas endócrino

•Reginald Fitz - Estudo clinico e patológico de 53 doentes com PA(1889)

•Eugene Opie – Etiologia da Pancreatite por Litíase Biliar (Ampola de


Vater) (1901)

•Simpósio de Marselha em 1963, e, posteriormente, em 1984,

•Simpósio de Atlanta (1992)


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Incidência  Varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000


habitantes, respectivamente, na Inglaterra e Estados Unidos;

•No Ceará há a estimativa de 1300 casos


por ano
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Mortalidade A mortalidade global, na PA, varia de 10 a 15%

•50% dos óbitos na fase precoce (14 dias iniciais);

Decorrem, principalmente, da Síndrome da Resposta Inflamatória


Sistêmica, secundária à necrose pancreática

•Óbitos remanescentes: Fase tardia, em função de complicações


infecciosas, também da necrose pancreática
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85% a 90% dos casos - Inflamação pancreática com mínima disfunção


orgânica, com taxas de mortalidade < 2%

10% dos casos - Necrose no parênquima pancreático e nos tecidos


adjacentes, o que pode evoluir com infecção e, mais raramente, com as
complicações isquêmicas, obstrutivas, perfurativas e hemorrágicas das
vísceras circunvizinhas, com taxas de mortalidade entre 20 a 70%
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A PA é o quinto diagnóstico etiológico de abdômen agudo mais


registrado nas salas de urgência de hospitais de referência e a quarta
causa de internação por abdômen agudo, em tais serviços.
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Eti opat ogeni a


Etiologia

80% dos casos se devem à passagem de cálculo pelo ducto biliar


comum e o excesso de ingestão alcoólica;

10% dos casos se devem à causas não determinadas;

10% dos casos se devem à outras causas;


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Patogeni a
•Deve-se à ativação inapropriada da Tripsina no pâncreas;

•A Tripsina ativada converte proenzimas em enzimas ativas ;

•Converte pré-calicreína em calicreína ativando os sistema das cininas


e da coagulação;

•Trombose e Inflamação;

•Proteólise, Lipólise e hemorragias teciduais;


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Mecanismos de ativação Enzimática


•Obstrução dos ductos pancreáticos;

•Lesão primária das células acinares;

•Transporte intracelular defeituoso de Proenzimas;

•Álcool;

•Pancreatite Hereditária;
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ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS
•Vazamento microvascular causando edema

•Necrose de gordura regional por enzimas lipolíticas

•Reação Inflamatória Aguda

•Destruição proteolítica do parênquima pancreático

•Lesão de vasos sanguíneos com subseqüente hemorragia


intersticial
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AN ATO MIA
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AN ATO MIA
•Localizado no espaço
retroperitoneal (Bolsa
Omental)

•Estende-se do
duodeno ao Hilo do
Baço
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AN ATO MIA
Contato Posterior com:

•Veia Cava;

•Veia e Artéria Renais


Direitas;

•Veia Porta;

•Veia Renal Esquerda;

•Rim esquerdo;

•Glândula Suprarenal
esquerda.
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AN ATO MIA
Contato Anterior com:

•Mesocolo;

•Estômago;
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AN ATO MIA
Dividido em 5 partes:

•Cabeça;

•Colo;

•Corpo;

•Cauda;

•Processo Uncinado.
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AN ATO MIA
Vascularização:

Arcada Anterior:

Artéria Hepática 
A. Gastroduodenal 
A. Pancreatoduodenal
Anterior Superior, 
anastomose com a A.
Pancreatoduodenal
Anterior Inferior (ramo
da mesentérica
superior)
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AN ATO MIA
Vascularização:

Arcada Posterior

Artéria Hepática 
A. Gastroduodenal 
A. Pancreatoduodenal
Posterior Superior, 
anastomose com a A.
Pancreatoduodenal
Posterior Inferior (ramo
da mesentérica inferior)
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AN ATO MIA
Vascularização:

•Artéria Pancreática
Inferior ( provém da A.
Dorsal ou da A.
Mesentérica Superior);

•Artéria Esplênica:
provê numerosos
ramos em grande
extensão do pâncreas
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AN ATO MIA
Drenagem Venosa:

•Veia
Pancreatoduodenal
anterior inferior;

•Veia Esplênica

•Veias Ventrais e
Dorsais (Desembocam
diretamente na face
lateral da veia porta)(V.
Pancreática)
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AN ATO MIA
OBS:

•Pode-se realizar pancreatectomia subtotal ligando as artérias


pancreatoduodenais superiores ou inferiores sem isquemia. A
secção de ambas as pancreatoduodenais superiores leva à necrose
duodenal;

•A A. Hepática pode ser ramo da mesentérica superior, passando


pela face posterior, podendo ser anastomosada durante a
Duodenopancreatectomia, causando eventual necrose hepática;
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AN ATO MIA
Drenagem Linfática:

•Grupos Celíacos,
Suprapancreáticos,
Subpilórico,
Subhepático,
Mesentérico Superior,
Aórtico e Esplênico.
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AN ATO MIA
Inervação:
•Nervos Simpáticos:

-Nervos Esplâncnicos

-Nervos Celíacos
(Nervo Vago direito
emite ramo para o
plexo (caminham ao
redor dos ramos
arteriais por todo o
pâncreas)
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AN ATO MIA

OBS:

•O alívio da dor pancreática pode se dar por cirurgia por secção dos
troncos esplâncnicos e remoção parcial dos gânglios celíacos
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AN ATO MIA
Sistema Ductal:
•Ducto Pancreático
Principal (Wirsüng):

•Ducto Pancreático
Acessório (Santorini)
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AN ATO MIA

OBS:

Sistema de Ductos é anterior aos grandes Vasos pancreáticos, o


que permite extensas anastomoses longitudinais entre o pâncreas
e o tubo digestivo
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APRESEN TAÇÃO
CLÍ NICA
Há 2 possíveis cursos para apresentação natural da Doença:

1- Resolução Rápida, geralmente em uma semana

2- Resolução Prolongada, dura semanas ou meses, com


intercorrências, podendo ser resolvida, deixar seqüelas ou
culminar em óbito.
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APRESEN TAÇÃO
CLÍ NICA
Quadro doloroso (pode estar ausente) repentino, epigástrico
com irradiação para os flancos e dorso.

Ausência de dor é sinal de mal prognóstico, pois com


freqüência há choque circulatório ou estado comatoso.

Ruídos Hidroaéreos diminuídos


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APRESEN TAÇÃO
CLÍ NICA
Dor à palpação profunda

Ausência de rigidez abdominal e dor à descompressão


(Blumberg)

Icterícia
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APRESEN TAÇÃO
CLÍ NICA

Coagulação Intravascular Disseminada – Liberação de


proteases ativas na circulação
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EXAMES
LABO RATO RI AI S
oHemograma

oGasometria

oUréia

oCreatinina

oGlicemia

oMedida da α-amilase sérica

oPCR (acima de 150mg/L sugestivo de necrose)


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IMAG EN OLOGIA
Raio X contrastado:

Abcessos;

Estreitamento de alça;

Fístulas;

Sem indicação na estratificação da gravidade


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IMAG EN OLOGIA
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IMAG EN OLOGIA
ULTRASONOGRAFIA (US)

Valor:

- Exame das vias biliares

-Extensão peripancreática da inflamação

-Pseudoaneurismas (Doppler)

-Trombose Venosa (Doppler)

-Endoultrasonografia
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IMAG EN OLOGIA
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IMAG EN OLOGIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOCÓPICA
(CPRE)

-Contra-indicada na P.A Biliar Leve e na P.A não Biliar;

-Indicada na P.A com Colestase e Colangite


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IMAG EN OLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

- Padrão Ouro

-Diagnóstico de lesões

-Estratificação da doença

-Evidencia Complicações como necrose

-Orienta Punções, Aspirações e Intervenções Cirúrgicas


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IMAG EN OLOGIA
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IMAG EN OLOGIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

Demandas da TC Dinâmica com Contraste Iodado

- Diagnóstico Clínico Duvidoso;

-Hiperamilasemia, distensão abdominal;

-Febre, Leucocitose

-Pacientes com Índice de Ranson >3 e APACHE II >8;

-Agravamento Clínico
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
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IMAG EN OLOGIA
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA (TC)

Critérios de Balthazar para


estratificação da P.A por TC
Contrastada em bollus
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IMAG EN OLOGIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (CPRM)

•Exame Simples,

•Não Invasivo,

•Não requer meio de contraste

•Mesma eficiência que a CPRE.

•Usado na etiologia biliar bem definida


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IMAG EN OLOGIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (CPRM)
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ESTRATI FI CAÇÃO
CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS

-Critérios Tomográficos de Balthazar

- Critérios de Ranson

- PCR

-Acute Physiology And Chronic Health Evaluation


(APACHE II)

-Classificação de Atlanta
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ESTRATI FI CAÇÃO
Critérios de Ranson (P.A Alcoólica e Biliar)
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ESTRATI FI CAÇÃO
-Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE II)
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ESTRATI FI CAÇÃO

-Proteína C Reativa (PCR)

-Valor de referência: até 10mg/L.

-Níveis acima de 150mg/L - Necrose pancreática


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ESTRATI FI CAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO
DE ATLANTA
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ESTRATI FI CAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA

•P.A BRANDA:

- Intersticial

- Edematosa

- Recuperação Completa
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ESTRATI FI CAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA

•P.A GRAVE:

- Disfunções Sistêmicas

- Desenvolve-se do fim da 1ª semana

- Necrose, hemorragia e coleções peripanceáticas

- Cursa posteriormente com Infecção, abcesos,


pseudocistos e ascite pancreática
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ESTRATI FI CAÇÃO
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ESTRATI FI CAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA

“A classificação de Atlanta é simples e prática. Aponta,


precocemente, os casos graves, determinando a necessidade
de monitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de
exames de imagem”
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ALG ORI TI MO
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TRATAMEN TO
CI RÚ RGIC O
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IAP Guidelines for the Surgical


Management of Acute Pancreatitis
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I.A.P GUIDELI NES


1- Mild acute pancreatitis is not an indication for pancreatic
surgery;

2 - The use of prophylactic broad-spectrum antibiotics reduces


infection rates in CT-proven necrotizing pancreatitis but may not
improve survival;

3 – FNAB (PAF) should be performed to differentiate between sterile and


infected pancreatic necrosis in patients with sepsis syndrome;

4 - Infected pancreatic necrosis in patients with clinical signs and


symptoms of sepsis is an indication for intervention including surgery
and radiological drainage;
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I.A.P GUIDELI NES


5 - Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative)
should be managed conservatively and only undergo intervention
in selected cases;

6 - Early surgery within 14 days after onset of the disease is not


recommended in patients with necrotizing pancreatitis unless there are
specific indications;

7 - Surgical and other forms of interventional management should favor


an organ-preserving approach, which involves debridement or
necrosectomy combined with a postoperative management concept
that maximizes postoperative evacuation of retroperitoneal debris and
exudate;
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I.A.P GUIDELI NES


8 - Cholecystectomy should be performed to avoid recurrence of
gallstone-associated acute pancreatitis;

9 - In mild gallstone-associated acute pancreatitis cholecystectomy


should be performed as soon as the patient has recovered and ideally
during the same hospital admission;

10 - In severe gallstone-associated acute pancreatitis, cholecystectomy


should be delayed until there is sufficient resolution of the
inflammatory response and clinical recovery;
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11 - Endoscopic sphincterotomy is an alternative to


cholecystectomy, in those who are not fit to undergo surgery in
order to lower the risk of recurrence of gallstone associated acute
pancreatitis. There is, however, a theoretical risk of introducing
infection into sterile pancreatic necrosis
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PRIN CIP AIS


PRO CEDI MEN TO S E
TÉCN ICAS
CI RÚ RG ICAS
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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS
1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA
E PERIPANCREÁTICA

-Evita a progressão da autólise

-A remoção das partes infectadas irá


evitar a libertação de toxinas para a
circulação responsáveis pela crise
sistêmica

Abordagem: Laparotomia mediana


ou transversal

Exposição do Pâncreas feita após a


divisão do ligamento gastro-cólico
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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS
1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA
E PERIPANCREÁTICA

-Debridamento do tecido necrosado

-Lavagem contínua e aspiração, com


colheita de material para Biopsia

-Evitar lesões vasculares maiores no


eixo mesentérico e esplénico, sendo
feita hemostasia cuidadosa com
pontos transfixivos
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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS
1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA
E PERIPANCREÁTICA

-A estratégia deve programar


laparotomias repetidas,
(relaparotomias).

-Marsupialização Pancreática :

Suturar à parede os bordos superior e


inferior do ligamento gastrocólico
seccionado, de modo a manter
exposta a loja pancreática
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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS
1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA

-Coloca-se sistema de perfusão -aspiração contínua peripancreática


e, lavagem contínua com soro fisiológico ( pelo menos 3 litros/dia ).

-A laparotomia será fechada parcialmente com uma prótese que,


facilitará as relaparotomias programadas e prevenirá a síndrome
compartimental abdominal e as suas repercussões hemodinâmicas
e ventilatórias
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TÉ CNI CA S C IR ÚR GIC AS
1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA

-Abcesso pancreático: Se não houver septicemia, Pode-se optar pela


drenagem percutânea orientada por TC ou US;

-No caso de sepse ou dificuldade técnica, mantém-se a drenagem


cirúrgica;

- A complicação hemorrágica tem indicação cirúrgica formal,


excetuando-se os casos de hemorragia limitada e possibilidade
técnica de localização e embolização arteriográfica quando a mesma
pode ser feita na mesma unidade hospitalar e o doente se apresenta
estável do ponto de vista hemodinâmico.
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1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA
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TÉCN ICAS
CI RÚ RG ICAS
2 – ANASTOMOSE CISTOGÁSTRICA

Resolutividade: Drenagem de
Pseudocisto

Abordagem Anterior: Masurpialização

Via de Acesso preferencial:

Laparoscópica
Laparotomia Transversa Supra-Umblical

Bordas Livres : Hutson

Sutura Circunferencial, facilita a


Hemostasia
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TÉCN ICAS
3 –CI RÚ RG CISTO-JEJUNAL
ANASTOMOSE ICAS POR Y DE ROUX

Resolutividade: Drenagem de Pseudocisto

Abordagem Anterior: Masurpialização

Vias de Acesso preferencial:

Laparoscópica
Laparotomia Transversa Supra-Umblical

Estreitamento do Cóledoco: Derivação Biliodigestiva ao mesmo


tempo – Alcoolismo

Escolhida Alça Jejunal Proximal, 15 a 20cm do Ângulo Duodeno-


Jejunal
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TÉC NIC AS
CIR ÚR GIC AS

3 – ANASTOMOSE
CISTO-JEJUNAL
por Y de Roux
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TÉCN ICAS
4 –CI RÚ RG
Ressecção ICAS
de Pseudocistos

Alta Mortalidade

Indicações:

-Pseudocistos de etiologia pós traumática;

-Pseudocistos que invadem a intimidade do Baço ou causam


trombose da Veia Esplênica – Indicação esplenectomia com
pancreatecomia caudal

-Pseudocistos Associados à Hemorragia de grandes Vasos

- Recorrência de Pseudocisto já drenado


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TÉC NIC AS
CIR ÚR GIC AS
4 – ANASTOMOSE PANCREATO-
JEJUNAL

Indicações:

-Estenoses Segmentares do ducto


pancreático com dilatação Ductal a
montante e estase;

-Preparada alça em Y previamente;

-Estenoses múltiplas obrigam a abertura


de todo o corpo do pâncreas
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CON CLUS ÃO
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Apesar de termos tido bastantes avanços nos


últimos anos na Cirurgia para resolução da
Pancreatite Aguda, o principal manejo continua
sendo o clínico.
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BIBLIOGRAFIA
SANTOS JS; ELIAS JÚNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda:
atualização de conceitos e condutas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003.

BARREDA CEVASCO, Luis Alberto, TARGARONA MODENA, Javier y RODRIGUEZ ALEGRIA,


César. Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancretitis aguda grave con necrosis: Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Perú, oct./dic. 2002, vol.22, no.4, p.297-
303. ISSN 1022-5129.

BALTHAZAR EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acute pancreatitis: Value of CT in
establishing prognosis. Radiology 1990;174: 331–336.

UHL et al.: IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology,
2002; 2: 565–573

TOWNSEND Courtney M et al.. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern
Surgical Practice. Saunders; 18 ed, 2007.

SOUZA, Ary Pires . Pancreatite Aguda Necrótica. Análise de 41 pacientes. Rio de Janeiro, 1990.
18 i, 71 p.
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OBRIGADO!