MUON

Guido Orlando Olave Figueredo Medico Residente 1 de Medicina Fsica y Rehabilitacin 2013

NIVELES DE AMPUTACIN (cundo se dice que el mun es adecuado). Los muones de menos de 20-16 cm se consideran cortos y son difciles de protetizar, aunque no siempre es mejor un mun de mayor longitud. Longitud adecuada: Brazo: aproximadamente 20 cm desde la punta del acromion. Antebrazo: aproximadamente 18 cm desde la punta del olcranon. Muslo: 2030 cm desde el trocnter. Pierna: 12-16 cm desde el borde interno de la meseta tibial.

Mun ptimo:

Estado de la piel. Tamao. Forma. Fuerza muscular. Movilidad articular.

PREPARACIN DEL MUN. Cicatriz correctamente situada: 1. En una zona que no sufra presin por la prtesis. En el miembro superior se acepta cicatriz terminal. 2. Lineal, sin repliegues. 3. No adherida a planos profundos. Realizar estiramientos. 4. Evitar la aparicin de vesculas o erosiones en la cicatriz, sobretodo en diabticos. 5. Las cicatrices umbilicadas o anfractuosas implican un aumento del riesgo de infeccin. No tener prominencias seas anmalas: 1. Buen biselado del extremo seo, sobretodo en tibia, ya que es un hueso que queda ms superficial.

Almohadillado adecuado: 1. Buen recubrimiento del extremo seo por la masa muscular. 2. Evitar exceso de partes blandas, que supondra un inconveniente para protetizar. 3. Msculos anclados al hueso mediante osteomioplastia: a. El msculo puede ser elongado. b. Se contrae isomtricamente. c. No hay atrofia muscular.
Evitar rigideces o contracturas: 1. En articulaciones proximales debe tratamiento postural desde la intervencin.

realizarse

Msculos: 1. Potenciacin muscular. Los msculos deben equilibrarse entre s para evitar desviaciones viciosas que dificultan la protetizacin. 2. Deben situarse en la misma direccin anatmica. No debe tener puntos de hipersensibilidad: 1. No debe haber neuromas de amputacin superficiales y dolorosos. Piel sana: 1. No lceras ni injertos cutneos. Buena circulacin arterial y venosa: 1. Evitar isquemia o xtasis sanguneo.

COMPLICACIONES
INMEDIATAS:
Hematoma: demora la cicatrizacin, fuente infecciones Necrosis: de los bordes cutneos, sutura a tensin, reamputacin Infecciones: vasculopata perifrica. Sensacin del miembro fantasma: es la percepcin de que la parte amputada esta presente.

COMPLICACIONES
MEDIATAS:
Contractura de las articulaciones del mun: se previenen colocando el mun en posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios y movilizacin. Neuroma: el disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Mun no funcional. lceras por compresin.

- Enfermedad arterial - Vendaje inadecuado - Trauma o ciruga - Problemas articulares - Falla d bomba muscular

Disbalance de la presin intersticial

- Pobre retorno venoso - Desrdenes asociados - Diabetes - Enfermedad real

EDEMA
Dificultades de adaptacin Puntos de presin

Retardo cicatrizacin

Infeccin
Tejido cicatricial Lesiones del muon

Dolor
Retardo de la Rehabilitacin

Dificultades de adaptacin

Dolor de Miembro Fantasma.

Sensacin dolorosa o desagradable en la distribucin de la regin corporal perdida o denervada.
Toda la extremidad o parte de ella. Dolor es tpicamente neuroptico pero puede presentar caractersticas nociceptivas. Relacin dolor preamputacin y postoperatorio inmediato. Alta incidencia en 6 primeros meses.

DIAGNOSTICO: El diagnstico del miembro fantasma doloroso es eminentemente clnico, basado en la anamnesis al paciente, que nos describe un dolor de caractersticas tpicas (quemante, elctrico, como sacudidas, pinchazos) y en la parte el cuerpo que le ha sido amputada. Son muchos los factores que influyen en la descripcin del dolor, desde la personalidad del paciente o su relacin con el mdico, hasta su estado psicolgico en el momento de la visita. Por ello es importante hacer un intento de objetivar ese dolor con vistas a poder hacer una valoracin adecuada de las posibles alternativas teraputicas que podamos emplear. En la literatura, las escalas ms extendidas para la evaluacin del dolor son, la Escala Visual Analgica (EVA) para valorar la intensidad y el Cuestionario de McGill o el de Lattinen para una valoracin multidimensional del dolor. Sin embargo se han utilizado muchos cuestionarios que cuantifican diversos aspectos del DMF que no estn consensuados ni validados, por lo que es difcil la comparacin de resultados entre los diversos estudios.

Fisiopatologa
Factores perifricos y centrales se han discutido como determinantes del dolor del miembro fantasma.
Los factores psicolgicos no contribuyen en causar el sndrome, pero afectan el curso y la severidad del dolor.
Lancet neurology 2002:1:182-89 Pain 2000, vol 8:3 Brain 2001:124(11):2268-77 Lancet Neurology 2002; 1: 19095

Teoras Perifricas
Los neuromas formados a partir de terminaciones nerviosas lesionadas en el sitio de mun son capaces de disparar los potenciales de accin anormales, y se cree que son histricamente la principal causa de dolor de miembro fantasma. Aunque los neuromas son capaces de contribuir al dolor fantasma, el dolor no se elimina completamente cuando los nervios perifricos son tratados con agentes de bloqueo de la conduccin. La estimulacin fsica de los neuromas puede aumentar la actividad de fibras C, lo que aumenta el dolor fantasma, pero el dolor persiste una vez que los neuromas han dejado de disparar potenciales de accin. El sistema nervioso perifrico se cree que tiene a lo sumo un efecto de modulacin en el dolor del miembro fantasma.

Las sensaciones que llegan al cerebro son identificadas, segn sea su localizacin en la piel, por el homnculo en la corteza sensorial, la cual contiene una representacin de la superficie total del cuerpo. As, un pellizco en la punta del dedo ndice izquierdo estimula una localizacin en el homnculo que representa la punta del dedo ndice izquierdo. Si el dedo fue amputado y si por una opresin o apretn se produce una seal en cualquier punto a lo largo del nervio remanente entre el mun del dedo y el homnculo, la sensacin resultante parecer emanada de la punta del dedo, porque el nervio no ha cambiado mucho despus de la amputacin y el cerebro no tiene manera de saber que la punta del dedo ya no est.

MECANISMOS ESPINALES
Adems de los mecanismos perifricos, se cree mecanismos espinales tener un papel influyente en dolores fantasma. Lesin de nervio perifrico puede conducir a la degeneracin de las fibras C en el asta dorsal de la mdula espinal, y terminando A fibras puede ramificarse posteriormente en la misma lmina. Si esto ocurre, las entradas A de fibra podran ser reportados como estmulos nocivos. La sustancia P, que participan en la transmisin de seales de dolor, generalmente se expresa por las fibras C publicacin de anuncios, pero despus de dao en los nervios perifricos, la sustancia P se expresa por las fibras A. Esto conduce a la hiperexcitabilidad de la mdula espinal, que por lo general se produce slo en presencia de estmulos nocivos. Dado que los pacientes con lesin completa de la mdula espinal han experimentado dolores fantasma, debe haber un mecanismo central subyacente responsable de la generacin de los dolores fantasma.

LOS MECANISMOS CENTRALES Y REASIGNACIN CORTICAL

En circunstancias normales, el circuito determinado genticamente en el cerebro se mantiene bastante estable durante toda la vida. Se pensaba, hasta hace unos 30 aos, que nuevos circuitos neuronales se podran formar en el cerebro adulto de mamferos. Recientemente, estudios de resonancia magntica funcional en amputados han demostrado que casi todos los pacientes han experimentado motor reasignacin cortical. La mayor parte de la reorganizacin del motor se ha producido como un desplazamiento hacia abajo de la zona de la mano de la corteza en el mbito de la representacin cara, especialmente los labios. A veces hay un desplazamiento lateral de la corteza motora de la mano a la corteza ipsilateral.

En pacientes con dolor de miembro fantasma, la reorganizacin fue lo suficientemente grande para causar un cambio en la representacin labio cortical en las reas de mano slo durante el movimiento de los labios. Tambin se ha encontrado que existe una alta correlacin entre la magnitud del dolor del miembro fantasma y el grado en que se ha producido el cambio de la representacin cortical de la boca en el rea de la mano en el motor y la reorganizacin cortical somatosensorial. Adems, como dolores fantasma en amputados extremidades superiores aumentaron, hubo un mayor grado de desplazamiento medial de la representacin motora facial. Hay mltiples teoras que tratan de explicar cmo se produce la reasignacin cortical en amputados, pero ninguno ha sido apoyado en gran medida.

TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO

La teora de Melzack y Wall, o teora de la puerta de entrada, enfatiza el hecho que la percepcin de la sensacin dolorosa no slo depende de la estimulacin perifrica y de la transmisin, sino que de la modulacin medular y central

NO NECESITAMOS UN CUERPO PARA SENTIR UN CUERPO

Teoras Psicolgicas
Anteriormente se crea que haba un componente psicolgico en la gnesis del dolor fantasma.
Cualquier amputado puede alteraciones psicolgicas. presentar

Lancet neurology 2002:1:182-89 Pain 2000, vol 8:3 Lancet Neurology 2002; 1: 19095

Manejo del paciente con dolor fantasma

El tratamiento del dolor fantasma debe proseguir desde las medidas no invasivas sencillas hasta medidas ms complejas o invasivas y basarse en los principios generales de un buen tratamiento. No se deben considerar los procedimientos quirrgicos destructivos hasta que todos los mtodos alternativos ms sencillos hayan fracasado en proporcionar un alivio duradero. Los 10 puntos siguientes resumen un programa prctico de manejo del dolor

1.- En el preoperatorio se debe preparar a los pacientes informndoles que despus de la amputacin deben esperar una sensacin fantasma, que es normal y no es nociva. 2.- En el postoperatorio se debe examinar el mun regularmente, controlando su aspecto, sensacin y funcin. Utilizar las palabras "mun" y "miembro residual" en las charlas con los pacientes para hacer que ellos empleen esos trminos. 3.- Los cuidados postoperatorios son tan importantes como la tcnica quirrgica para la cicatrizacin de la incisin; cualquier evidencia de infeccin debe ser tratada enrgicamente. 4.- Cuando la herida est lo bastante cicatrizada el terapeuta debe instruir al paciente en los masajes del mun con una locin emoliente y despus aplicacin de tintura de benzona para fortalecer la piel. El paciente tambin debe ser instruido en los golpes o palmadas suaves en el mun y en el uso de vibrador mecnico, teniendo cuidado de no traumatizar la cicatriz.

5.- El paciente debe ejercitar los msculos del mun por medio del movimiento imaginario del miembro fantasma (por ejemplo, el pedaleo en una bicicleta imaginaria utilizando el mun y la pierna sana de forma recproca o remo en un bote imaginario utilizando el mun y el brazo sano simultneamente). 6.- Proporcionar una prtesis funcional y esttica tan pronto como sea posible, ya que a menudo esto puede prevenir o aliviar el dolor fantasma. La adaptacin postoperatoria inmediata de una prtesis temporaria se utiliza para reducir la incidencia del dolor fantasma. 7.- Se pueden intentar algunas medidas para bloquear la conduccin nerviosa y aliviar el dolor fantasma: aerosol de cloruro de etilo, inyeccin local de procana en las reas sensibles del mun, inyeccin del nervio perifrico o de las races dorsales con procana lo que, si bien proporciona slo anestesia temporaria, puede seguirse de un alivio prolongado, ultrasonido e inyeccin de solucin salina hipertnica en los ligamentos interespinosos ( lo que acta como un contrairritante).

8.- Se han recomendado muchos procedimientos neuroquirrgicos; ninguno es permanente. Es probable que los mejores resultados comunicados hayan sido con cordotoma anterolateral. Se ha utilizado la electroestimulacin de la columna dorsal en la mdula espinal por medio de electrodos subdurales implantados y activados por un control con estimulador subcutneo de radiofrecuencia. El valor en el largo plazo sigue siendo objeto de controversias y se han comunicado efectos adversos de la erosin de las columnas dorsales. Lamentablemente, el dolor recidiva despus de la seccin de los nervios perifricos o de las races dorsales e incluso luego de la amputacin del miembro en un nivel superior. Los procedimientos neuroquirrgicos sobre la mdula espinal pueden proporcionar alivio al principio pero a menudo son seguidos por una recurrencia tarda del dolor fantasma, incluso despus de cordotomas torcicas altas o cervicales bilaterales. Se han observado que la ablacin quirrgica de la corteza somatosensitiva cerebral y la lesin de esta rea del encfalo producen abolicin del dolor fantasma y de la sensacin fantasma.

9.- En algunos casos es necesario el tratamiento psiquitrico. Se han utilizado hipnosis, condicionamiento para la distraccin, imaginacin y psicoterapia. El valor del tratamiento manual temprano es que el paciente se distrae y la imagen corporal es manipulada conscientemente en una direccin positiva mientras el paciente es ms maleable poco despus de la ciruga. Principalmente en aquellos pacientes en los que no se efectu una intervencin temprana se vuelve necesaria la manipulacin psicolgica ms intensa. 10.- Cuando cualquier procedimiento produce alivio del dolor fantasma el paciente debe reanudar la manipulacin y el movimiento normal del mun, los ejercicios prescriptos, el masaje y el uso de la prtesis para disminuir la probabilidad de recurrencia del dolor fantasma