Guillermo Manzano Elena Sarai Jimnez Hernndez Karla Daniela Mendivil Borbon Carlos

Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de la alteracin de la secrecin de insulina, la accin de la insulina, o ambas.

Diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus Recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes con los conceptos actualizados para el diagnstico y clasificacin de la diabetes. Diabetes Care; 35 (Supp 1). Januray 2012

Grupo de trastornos metabolicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia.

Principios de medicina interna, Harrison, vol. II, Edicion 17 Capitulo 338, Diabetes mellitus, pp. 2275

Clasificacin etiolgica de la Diabetes Mellitus I. Diabetes tipo 1 Inmunitaria Idioptica II. Diabetes tipo 2 III. Otros tipos especficos de diabetes Defectos genticos de la funcin de cel. Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas excrino Endocrinopatas Inducida por frmacos Infecciones IV. Diabetes gravdica

La DM1 es consecuencia de interacciones de factores genticos, ambientales e inmunolgicos, que culminan en la destruccin de las clulas beta del pncreas y la deficiencia de insulina.

Genes implicados
CMH HLA

Cromosoma 6p21 (locus de diabetes mellitus

insulinodependiente IDDM1)

Haplotipo DRB1, DQA1, DQB1en ms del 20% de la poblacin

Riesgo 6% para su descendencia

5% hermanos, 50% gemelos idnticos 0.4% pacientes sin historia familiar
American Diabetes Association Diabetes Care; 35 (Supp 1). January 2012

Difieren en cada individuo o poblacin Perinatales

Edad materna > 25 aos Preeclampsia Enfermedad respiratoria neonatal Ictericia (asociada a incompatibilidad AB0)

Virus
Dieta

Enterovirus, rubeola, CMV

Componentes de la leche de vaca a edad temprana
American Diabetes Association Diabetes Care; 35 (Supp 1). January 2012

Insulina y eliminacin de la glucosa

Gluconeognesis Glucogenlisis Sntesis de glucgeno Insulina

Glucosa en sangre

Sntesis de glucgeno

Absorcin de glucosa liberacin de cidos grasos libres

Federacin internacional de diabetes

Deficiencia insulnica en la diabetes tipo 1

Absorcin de glucosa Glucogenlisis Gluconeognesis (aminocidos) Produccin de cetonas (cidos grasos)

Glucosa en sangre

Absorcin de glucosa Degradacin proteica aminocidos

Degradacin de triglicridos cidos grasos
Federacin internacional de diabetes

Detonante Trastornos inmunolgicos

Gentica Masa de clulas beta

Diabetes clnica
Pre-diabetes Luna de miel Fase crnica Tiempo (meses - aos)
Federacin internacional de diabetes

5% de las personas con DM1 No autoinmune Insulinopenia permanente

Cetoacidosis
Personas de origen africano o asitico

Federacin internacional de diabetes

Picos de edad de aparicin preescolar pubertad Picos en otoo e invierno

Federacin internacional de Diabetes

Tasa de destruccin de clulas es muy variable. Cetoacidosis como primera manifestacin de la enfermedad.

Suele ocurrir en la niez y la adolescencia pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la octava o novena dcadas de la vida.
Propensos a otros trastornos autoinmunes

American Diabetes Association Diabetes Care; 35 (Supp 1). January 2012

Sx cardinales atribuibles a hiperglucemia

Poliuria (enuresis) Polidipsia Polifagia Astenia Prdida de peso

Presentacin repentina en forma de cetoacedosis diabtica

Dficit absoluto de insulina e incremento de hormonas contrainsulnicas.

American Diabetes Association Diabetes Care; 35 (Supp 1). January 2012

Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de la alteracin de la secrecin de insulina, la accin de la insulina, o ambas.

El 90%-95% de los casos de diabetes

Se estima que en el mundo hay 170millones de personas afectadas por DM el cual se duplicara para el 2030. Mexico 6.8millones 11.8millones (175%) >80% de muertes por DM son en paises de ingresos bajos y medios. Tasa de mortalidad crece 3% cada ao IMSS 2004-2009 principal causa de muerte
50% son personas <70 aos (55% mujeres)

Preproinsulina proinsulina

Canal de Ca dependiente de voltaje y estimulacion de secrecion de insulina

50% se degrada en el higado la restante pasa a la circulacion general y se fija a receptores de organos diana

Peptido C y cadenas A y B

Glucosa introducida por GLUT2 a cel. Beta, glucolisis genera ATP que inhibe canal de K

Activacion de vias de senalizacion del receptor de insulina induce

Insulina madura y peptido C se almacenan y segregan juntos desde las celulas beta

[>3.9mml/L de glu] estimulan sintesis de insulina

Sintesis de glucogeno,sintesis de proteinas, lipolisis y regulacion de genes en ceulas quer eaccionan a la insulina

Insulina y eliminacin de la glucosa

Gluconeognesis Glucogenlisis Sntesis de glucgeno Insulina

Glucosa en sangre

Sntesis de glucgeno

Absorcin de glucosa liberacin de cidos grasos libres

Patognesis de la diabetes tipo 2

Participan mltiples genes Hiperinsulinemia

Nutricin fetal insuficiente formacin de clulas beta

Bajo peso al nacer/cambios de peso

Gen ahorrador
Prdida del 7% de las clulas beta
Diapositivas vigentes hasta 2008

< secrecion de insulina Resistencia a la insulina Produccion excesiva de glucosa por el higado Metabolismo anormal de grasa

Metabolismo anormal grasa

Aminoran la funcion de las celulas beta

>masa de adipocitos

Aumentan niveles de ac. Grasos circulantes

Estimulan la produccion de glucosa por el higado

ac grasos libres no esterificados, proteina 4, leptina, TNF alfa, resistina y adiponectina

Disminuyen la utilizacion de glucosa por el musculo

Aumento en la produccion hepatica de glucosa

Flujo de acidos grasos libres desde los adipocitos (VLDL, trigliceridos

Incapacidadd de la hiperinsulinemia para suprimir la gluconeogenesis

Dislipidemiaesteatosis hepatica

Diminucion del almacenamiento de glucosa hepatica postprondial

Hiperglucemia en ayunas

Polidipsia Poliuria Nicturia Trastornos visuales Fatiga Prdida de peso Infecciones

Resistencia a la insulina Hipertension Dislipidemia Obesidad central o visceral DMII Enfermedad cardiovascular acelerada

Presente en entre el 70% al 80% de las personas con diabetes tipo 2

Diagnstico
1.- GP ayunas

Alt tolerancia a la glucosa

6,1 a 6,9mmol 110-126mg/dl/l

Diabetes
7,0mmol/l 126mg/dl

2.- GP a las 2 horas durante PTOG

3.- GP al azar

7,8 a 11mmol/l 126 a 200mg/dl

11,1mmol/l
200mg/dl 11.1 mmol/L 200 mg/100 ml

Principios de medicina interna, Harrison, vol. II, Edicion 17 Capitulo 338, Diabetes mellitus, pp. 2275 American Diabetes Association, 2007

Pruebas de diagnstico diferencial

Cetonas en orina Anticuerpos Pptidos C

Causa de gran parte de morbilidad y mortalidad Vasculares

Microangiopata
Retinopata Neuropata Nefropata

Macroangiopata

No vasculares

Coronariopata Enf. Vascular perifrica Enf. Vascular cerebral

Gastroparesia Infecciones Afecciones de la piel

Medidas dieteticas Ejercicio Farmacologico

Mecanismo de accion Disminuye gluconeogenesis Disminuye absorcion de glucosa Prolonga la accion de la GLP-1 Aumenta secrecion de insulina Disminuye resistencia a la insulina, mayor utilizacion de glucosa Rosiglitazona Ejemplo Metformina Acar bosa Sitagliptin

Orales Biguanidas Inhibidores de alfa glucosidasa Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IV Secretagogos Tiazolidinedionas

Parenterales
-Insulina

Es una complicacin aguda de la diabetes. Incidencia anual 4.6-8 episodios anuales por cada 1000 pacientes diabticos Ms frecuente en DM1

Harrison Med Int. 17 ed.

Deficiencia absoluta o relativa de insulina Aumento de hormonas contrarreguladoras Descomposicin de grasas y msculo Trada bioqumica:
hiperglucemia cetocidos acidosis metablica

Federacin internacional de Diabetes

Deficiencia insulnica en la diabetes tipo 1

Absorcin de glucosa Glucogenlisis Gluconeognesis (aminocidos) Produccin de cetonas (cidos grasos)

Glucosa en sangre

Absorcin de glucosa Degradacin proteica aminocidos

Degradacin de triglicridos cidos grasos
Federacin internacional de diabetes

Causas desencadenantes de CAD Infeccin Omisin de insulina Debut de diabetes IAM, pancreatitis, otras

20-38% 33% 5-40% <10%

Cetoacidosis diabtica
Deficiencia de insulina Absorcin de glucosa Liplisis Glicerol Gluconeognesis cidos grasos libres Cetognesis Cetonemia Deplecin electroltica Deshidratacin Acidosis Cetonuria

Hiperglucemia Glucosuria Diuresis osmtica Prdida urinaria de agua

Federacin internacional de Diabetes

Se utilizan como fuente de energa cuando se restringen las caloras Cetosis fisiolgica cuando se ayuna o se hace ejercicio prolongado

Deficiencia de insulina liplisis y produccin de cetonas acidosis

betahidroxibutirato acetoacetato acetona

Federacin internacional de Diabetes

Predomina el betahidroxibutirato; no lo detectan las tiras reactivas. Podra haber cetoacidosis presente sin que haya cetonas detectables en la orina

El anlisis de cetonas en orina podra ayudar a la identificacin precoz de la CAD

Federacin internacional de Diabetes

Manifestaciones de cetoacidosis diabtica Sntomas Nusea y vmito Polidipsia y poliuria Dolor abdominal Disnea Cansancio y calambres musculares Enrojecimiento de la cara
Datos exploratorios Taquicardia Aliento acidtico Deshidratacin e hipotensin Taquipnea, respiracin de Kussmaul y dificultad respiratoria Sensibilidad a la palpacin abdominaal Letargo, embotamiento y edema cerebral, y posiblemente coma

Harrison Med Int. 17 ed.

Criterios diagnstico de la CAD y DHH CAD

Leve Glucemia (mg/dL) pH Bicarbonato (mEq/L) Cetosis Osmolalidad srica Anin GAP (mEq/L) Estado mental >250mg/dL 7.25-7.30 15-18 Presente Variable >10 Alerta Moderad >250mg/dL 7-7.25 10-15 Presente Variable >12 Alerta/somnolie nto Grave >250mg/dL <7 <10 Presente Variable >12 Estupor o coma >600mg/dL >7.30 >15 Ausente/dbil >320mOsm/K g >12 Estupor o coma

DHH

Se debe realizar EKG de forma sistemtica para excluir arritmias e IAM silente Buscar presencia de infeccin subyacente
Rx trax Sedimento y cultivo de orina si se considera necesario

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.
8. 9. 10.

Confirmar diagnstico Ingreso hospitalario Valorar ES y estado cido-bsico, funcin renal Reemplazar lquidos Administrar insulina regular Valorar al paciente Medir glucosa capilar cada 1-2hr, ES y brecha aninica cada 4hrs las primeras 24hrs Vigilar SV, estado mental, ingreso-egreso lquidos cada 1-4hrs Reemplazar 10mEq/h K cuando sea <5.5mEq/L y se normalice el EKG, excrecin de orina y Cr urinaria Proseguir con las medidas anteriores hasta que se llegue a la glucemia deseada

INSULINA
Medida principal del tratamiento Insulina regular hasta la normalizacin del pH

FLUIDOTERAPIA
Sol. Salina 0.9%

POTASIO
Al administrar insulina, el K regresa al espacio IC y desciende en plasma

BICARBONATO
Slo si el pH es menor de 7

FSFORO Y MAGNESIO OTRAS MEDIDAS

Antibiticoterapia de amplio espectro

Controlar la glucemia, funcin renal, electrolitos y pH cada 2-4hrs hasta que el paciente se encuentre estable. Mortalidad menor del 5%

Hipoglucemia +/- hipocalemia

La acidosis no mejora posibilidad de deshidratacin continua o una infeccin

Neumona aspirativa

Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol

Federacin internacional de Diabetes

Rpida mejora

Contine con insulina IV mientras haya cetosis presente

Ingesta oral cuando sea posible

Insulina de accin rpida entre 30 y 60 minutos antes de interrumpir la insulina IV

Rgimen habitual de insulina

Plantearse bebida y comida con un alto contenido en potasio

Federacin internacional de Diabetes

Asociado a DMII Mortalidad 10-50%

Asociado a una deshidratacin grave y un estado hiperosmolar

Menos frecuente que la CAD

Marcada hiperglucemia Hiperosmolaridad Ausencia de cetosis grave Alteracin de la consciencia mental Inicio mas lento

Causa o desencadenante Infeccin Diabetes reciente Enfermedad aguda Medicinas, esteroides Omisin de la insulina

Incidencia 40-60% 33% 10-15% <10% 5-15%

Aumento en glucagon Gluconeogenesis

Disminucin de insulina Glucolisis

Hiperglucemia progresiva

Cambios en la osmolaridad plasmtica

Inicialmente poliuria y polidipsia Deshidratacin profunda

Alteracin del estado mental

Factores desencadenantes

Deshidratacin

Suero fisiolgico 0.9% 1L cada 2hrs Glucosa srica 200 mg/dl suero glucosado 5%
Insulinoterapia

Insulina regular IV 0.2 U/kg/hr Glucosa srica 200 0.05-0.1 U/kg/h insulina rpida SC 0.1 U/kg/2hrs Mantener glucosa 150-200 mg/dl hasta resolucin

K <3.3 mEq/L: administrar 20 mEq KCl/hr Determinar causa precipitante Determinar electrolitos, BUN, Cr, pH y glucosa cada 2-4 hrs Cuando exista tolerancia por va oral, iniciar con insulina SC y continuar con infusin IV durante 1-2 hrs mas

Complicacin Hipoglucemia

Prevencin Prevenir aadiendo una infusin de glucosa cuando la glucosa <14mmol/L (250 mg/dL) Reemplazo y monitorizacin precoz del potasio Estrecha monitorizacin clnica y de la lnea media segn sea necesario Sonda nasogstrica y posible vigilancia intensiva Evitar las cadas abruptas de glucosa en sangre (debera estar en <4mmol/L (72mg/dL) por hora; tratamiento agresivo con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral

Hipocalemia Sobrecarga de fluidos Vmitos/aspiracin Edema cerebral