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Definicin
Trastorno multisistmico caracterizado por hipertensin c/s proteinuria que se presenta a partir de la semana 20 de gestacin.
Baha M Sibai , MD
EHIE. CLASIFICACIN. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia Preeclampsia-eclampsia Hipertensin crnica Hipertensin crnica con preeclampsia-eclampsia sobreagregada Hipertensin gestacional o transitoria del embarazo
Clasificacin:
Preeclampsia leve. Preeclampsia severa. Eclampsia
negativo Trace - entre 15 y 30 mg / dL 1 + - entre 30 y 100 mg / dl 2 + - entre 100 y 300 mg / dl 3 + - entre 300 y 1.000 mg / dl 4 + - > 1000 mg / d
TA en 2 ocasiones con diferencia de 6 hrs entre cada una, paciente en reposo, lapso no mayor de 7 das. TAS > 30, TAD 15 Proteinuria significativa o si equivalente en tira reactiva en 2 muestras de orina tomadas al azar con diferencia de 6 hrs entre cada una
TA 160 / 110 mm Hg
Proteinuria a 5 gr / 24 horas o su equivalente en tira reactiva (3+ o mas) en 2 muestras con al menos 4 hrs de diferencia
ACOG 2002
1. TA >= 160/110 mm/hg
3. Creatinina srica 1.2 mg/dl 4. Plaquetas < 100 000 cel/mm3, o evidencia de anemia microangiopatica y/o elevacin de DHL 5. Elevacin de la actividad de enzimas hepticas una o ambas 6. Cefalea persistente, sntomas visuales o dolor en epigastrio
Presentacin atpica:
El inicio de signos y sntomas < 20 SDG. Hipertensin o proteinuria ( pero no ambos ) c/s signos y sntomas caractersticos de la preeclampsia grave. Exacerbacin de la enfermedad > 2 das post parto pero menos de 6 semanas
Al-Safi Z, Imudia AN, Filetti LC, et al. Delayed postpartum preeclampsia and eclampsia: demographics, clinical course, and complications. Obstet Gynecol 2011; 118:1102. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:481.e1.
Preeclampsia mas convulsiones sin otra causa. Se restringe este diagnostico a las pacientes que presenten alguna forma de crisis convulsiva solo explicada por preeclampsia. Coma + preeclampsia: Hemorragina parenquimatosa cerebral, trombosis venosa, etc.
Dx trombocitopenia. Leve. > 100 000 a < 150 000/l Moderada. > 50 000 a < 100 000/l Severa. < 50 000/l
Sistema de clasificacin de Martin/Mississippi Clase 1 Plaquetas < 50 000 / l DHL > 600 UI/L AST > 70 UI/L o ALT > 70 UI/L
Clase 2
Plaquetas > 50 000 / l pero < 100 000 / l DHL > 600 UI/L AST > 70 UI/L o ALT > 70 UI/L
Plaquetas > 100 000 / l pero < 150 000 / l DHL > 600 UI/L AST > 40 UI/L o ALT > 40 UI/L
Clase 3
Completo 1. Hemolisis. DHL > 600 Ul/L o esquistocitos en el frotis de sangra periferica, Hiperbilirrubinemia > 1.2 mg/dl 2. Trombocitopenia. Moderada o grave 3. Disfuncin hepatica. AST, ALT o ambas > 70 UI/L) Incompleto o parcial. Cuando uno de los tres componentes del HELLP completo esta ausente.
Criterios (Sibai) para establecer el diagnstico del sndrome de HELLP: Plaquetas < 100 000/mm3 TGO/AST 70U/L DHL 600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl Se presenta despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto, o en las primeras 6 semanas despus de ste.
Cuadro clnico Hipertensin de reciente inicio Proteinuria de reciente inicio Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho Nausea, Vomito
Complicaciones
CID DPPNI IRA Ascitis masiva Edema Agudo Pulmonar Derrame Pleural Edema Cerebral Desprendimiento de retina Edema Laringeo Hematoma Hepatico Subcapsular SIRPA
Elevacin de PAD > 120 mmHg con evidencia de dao grave, nuevo o progresivo a rgano blanco.
Complicaciones: Encefalopatia hipertensiva Enfermedad cerebrovascular SICA Edema Agudo Pulmonar Diseccin aortica aguda Retinopata grado III (hemorragia en flama, exudados blancos) o IV (papiledema) IRA Eclampsia.
Elevacin de la PAD > 110 mm Hg en ausencia o con dao mnimo a rgano blanco (Retinopatia grado I o II)
Hipertensin acelerada Preeclmapsia severa HAS de aparicin perioperatoria.
TRASTORNOS PRECIPITANTES DE CRISIS HIPERTENSIVA Eclampsia Preeclampsia severa Elevacin sbita de TA en pacientes con HAS crnica esencial. HAS renovascular Glomerulonefritis aguda Enfermedad renal parenquimatosa Feocromocitoma Sx de supresin de antihipertensivos
TRASTORNOS PRECIPITANTES DE CRISIS HIPERTENSIVA TCE Tumores secretores de renina Ingesta de precursores de catecolaminas Inducida por frmacos (AO, triciclicos, inhibidores de la monoamioxidasa, corticosteroides, AINE, anfetaminas) Quemaduras Vasculitis Esclerosis sistmica progresiva LES
COMPLICACIONES MATERNAS Hemorragia obsttrica Desprendimiento prematuro de placenta Coagulacin intravascular diseminada Evento cerebral vascular Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar agudo Estado de coma
COMPLICACIONES FETALES Nacimiento prematuro Restriccin en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios Sufrimiento fetal por complicaciones del parto antes citadas
Medidas generales
Consideraciones iniciales. Valoracin por UCI, interrupcin de embarazo Documentar Exploracin Fsica Paraclnicos. Estudios de gabinete de ameritarlo. Medidas generales.
Antihipertensivo ideal:
Nifedipina. 10 mg VO + carga de solucin cristaloide. Si TA 160/110 mmHg, repetir dosis c/30 min. Dosis mxima: 50 mg.
Hidralazina. Bolo de 5 mg IV (diluir en 20 ml de solucin salina), continuar con 5-10 mg c/20 min. Dosis mxima: 30-50 mg.
Labetalol. 20 mg IV, continuar 20-40 mg. Cada 10 minutos. Dosis mxima: 220 mg. infusin continua IV de 1-2 mg/min, en lugar de la dosis intermitente.
CONTROL DE HIPERTENSIN ARTERIAL. PREECLAMPSIA SEVERA Una vez controlado el cuadro hipertensin se puede iniciar el tx por VO.
Tratamiento de mantenimiento
Frmaco
Metildopa Hidralazina Nifedipina Labetalol
Dosis y va de administracin 250-500 mg c/6-8 hrs VO 30-50 mg c/6-8 hrs VO 10-20 mg c/4-6 hrs VO 200-800 mg c/8 hrs VO
Dosis en 24 hrs
750-2000 mg 150-200 mg 40-120 mg 600-2400 mg
Nitroprusiato de sodio. Vasodilatador periferico. Ampolletas de 50 mg. Solucion Glucosada 5% Dosis 5 mg/kg/min Prazocin Antagonista Alfa 1. 1 mg bid o trid
Sulfato de Magnesio Esquema Pritchard Zuspan Sibai Impregnacin 10 gr IM 4 gr IV 6 gr IV Mantenimiento 5 gr c/4 hrs IM 1 gr c/1 hr IV 2 gr c/hr IV
Continuar con mantenimiento si: Reflejo rotulino (+), FR > 12/min, Uresis > 400 ml/4hr.
Difenilhidantoina sdica:
Impregnacin: 10 a 15 mg/kg. Aforar en solucin salina (100 ml) y administrar a una velocidad no mayor a 50 mg por minuto (con pruebas de funcionamiento heptico normales) Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis
TRATAMIENTO DE SX HELLP
Administracin agresiva de corticosteroides. Control estricto de la hipertensin sistlica y diastlica. Sulfato de Magnesio IV para evitar eclampsia. Cuidados intensivos materno-fetal-perinatal anteparto y post parto. Interrumpir el embarazo en el momento oportuno y en instalaciones hospitalarias apropiadas.
Empezar con Dexametasona 10 mg IV c/12 hrs hasta interrupcin del embarazo o hasta que haya evidencia de recuperacin.
Paciente que desarrollo preeclampsia o hipertension gestacional y continua hipertensa. Hipertensa cronica que desarrollo o no preeclampsia sobreagregada. Hipertension que se presenta por primera vez en el puerperio.
La Sociedad Canadiense de Hipertension recomienda iniciar tratamiento farmacolgico de la hipertensin posparto en los siguientes casos. Hipertensin severa. Presencia de sntomas: cefalea, visin borrosa. Presin arterial diastolica mayor de 100 mmHg, despus de 3 das posparto y/o evidencia de dao de rgano.
Pautas:
Iniciar tratamiento antihipertensivo si la presin arterial es > 150/100 mmHg en los primeros das posparto;
Primera opcin : beta bloqueadores, antagonistas de canales del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Pacientes con HAS cronica deben volver a su esquema prenatal, teniendo en cuenta que puede requerir un aumento en su dosificacion
Las pacientes hipertensas en el puerperio se deben dar de alta despus del tercer o cuarto da posparto, ya que el riesgo de hemorragia intracraneana y de eclampsia es bajo despus del tercer da.
Betabloqueadores
ICC Asma Diabetes EPOC Embarazo Bloqueo AV Dislipidemias Enfermedad Vascular Periferica Personas con actividad fisica Disfuncion erectil Embarazo Estenosis renal bilateral Hipercaliemia
IECA
ICC Disfuncion ventricular Post-IAM Dao renal DM Angina Pacientes ancianos Hipertension sistolica aislada Enfermedad Vascular Periferica ICC (exepto amlodipino)
Calcioantagonistas
(no dihidroiridinicos) Trastornos del ritmo cardiaco del tipo bloqueo auriculo ventricular
Bloqueadores alfa
Hipertrofia prostatica
Intolerancia a la glucosa Dislipidemia Hipotensin ortosttica Embarazo Estenosis renal bilateral Hipercalemia
ARAII
Efectos adversos
Propanolol
50-200 mg 1 o Broncoespasmo 2 dosis Disfuncin del nodo sinusal Depresin de conduccin AV (causa bradicardia y bloqueo AV) Fenmeno de Raynauld 40-320 mg en Fatiga, letargo e impotencia 2 dosis hipertrigliceridemia Contraindicados en: DM1 vasculopata perifrica 50-300 mg 2 veces al da
Neutralizan la taquicardia refleja por vasodilatadores Insuficiencia cardiaca congestiva estable Angina de pecho Infarto al miocardio previo
Captoprilo
Enalaprilo
Tos, hipotensin, mareos, disfuncin renal, hiperkalemia, 5-40 mg 1 o 2 angioedema, exantema, alteracin del gusto veces al da
Efectos adversos
Antagonistas de Angiotensina II 50-100 mg /da 50-100 mg /da 8-16 mg/da 20-80 mg/da 30 mg/da 2.4-10 mg/da 5 mg/da 30- 90 mg/da Hiperkalemia Insuficiencia cardiaca Disfuncin renal DM2 con neuropata Angiodema Respuesta sinrgica con un diurtico a dosis baja Contraindicados en el embarazo
Candesartan
Telmisartan Nifedipino Amlodipino Felodipino Nicardipina.
Calcioantagonistas dihidropiridinicos Rubicundez Cefalea Mareo postural Nausea Edema maleolar ICC Edema Cefalea Constipacin Trastorno de la conduccin Bradicardia Insuficiencia cardiaca congestiva Personas de raza negra Personas de edad avanzada Cardiopata coronaria Angina de pecho Efecto protector contra EVC
Verapamil
Medicamento
Dosis
Efectos adversos Hipocalcemia Hiperuricemia Intolerancia a la glucosa Hipertrigliceridemia Cefalea Mareos Fatiga Astenia Hipokalemia Hipocalcemia debilidad muscular intolerancia a la glucosa
Clortalidona
12.5-25 mg/da
Los diurticos ayudan a disminuir la hipertensin aislada o de predomino sistlico. Son ms potentes en personas de raza negra, edad mayor, obesos y fumadores.
Diurticos de asa Furosemida 20-40 mg 2 o 3 veces al da Reservarse para pacientes con insuficiencia renal (creatinina srica mayor de 2.5 mg/100 ml) o retencin de liquido Disminuye la pre y la postcarga al reducir el retorno venoso y provocar diuresis rpida.
Diurticos ahorradores de potasio Aminoglucsidos (sinergizan la ototoxicidad) Anticoagulante (prolonga la anticoagulacin) Digitlicos (aumenta la posibilidad de hiperuricemia) Hipercalcemia Impotencia Ginecomastia Mastodinia Contraindicada Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Gota Embarazadas/ eclampsia. Hipertrofia prosttica.
Espironolactona
Caracteristicas principales de antihipertensivos Diureticos D Inicial de volemia Efecto hemodinamico D Resistencias perifericas Agentes de accion central D Gasto cardiaco Alfa 1 bloqueadores Vasodilatador periferico Betabloqueadores IECA Vasodilatador periferico Calcioantagonistas Vasodilatador periferico ARAII Vasodilatador periferico
D Gasto cardiaco
Debildiad Palpitaciones
Bochornos Tos, disgeusia Edema de MP Eritema Cefalea Edema angioneurotico Palpitaciones Estreimiento
Bien tolerados
Paraclinicos
Sindromes autoinmunes
Leucopenia
Bloqueo AV (verapamilo)
Contraindicaciones
Hipovolemia
Hipotension ortostatica
Asma Bradicardia Bloqueo AV DM1 Espasmo coronario IC aguda EVP EPOC Angina al suspender Reducen eventos coronarios Ansiedad Angina Glaucoma Temblor
Precauciones
Sxde supresion
Tolerancia
Hiperkalemia
Ventajas
En ancianos Potencia
D. disminuye, A. Aumenta, EVP. Enf vascular periferica, HVI. Hipertrofia ventricular izquierda, HPB. Hipertrofia prostatica benigna