Incompatibilidad Rh materno-fetal

Alejandro Sanabria M Universidad del Tolima 2013

El feto es en general un 50% diferente a su madre en su antigenicidad

Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh (+) en una madre Rh (-) sin que haya paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin.

Introduccin: Grupos sanguneos

Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre de cada individuo: Sistema ABO Presencia y ausencia de las protenas A y B determinan 4 grupos sanguneos diferentes Sistema Rh Presencia de una protena de la superficie de los eritrocitos determina dos grupos sanguneos diferentes. Tambin existen otros sistemas sanguneos menores: Kidd , Lewis, Duffy , MN, P, Lutheran, Diego La incompatibilidad puede darse en los siguientes sistemas: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, Kell, P, Mn, entre otros. 98% ABO y Rh.

Introduccin: Grupos sanguneos

Sistema Rh Identificados ms de 45 antgenos del sistema Rh. Los ms frecuentes: D, C, E, c, e Antgeno + inmungeno = D anticuerpo anti-D. Expresado tras la 6 semana de gestacin

El alelo D es el que determina el Rh (+).

45% son homocigotos (DD). 55% son heterocigotos (Dd).

Introduccin: grupos sanguneos

La ausencia de una parte del antgeno D es lo que se conoce como Du (+).
Frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con globulina anti D.

Introduccin: Isoinmunizacin materno-fetal

En la historia clnica investigar: Grupo sanguneo y Rh. Antecedente de transfusin sangunea. Abortos. RN ictrico o hidrpico.

Epidemiologa: Isoinmunizacin materno-fetal

Incidencia Rh (-): Poblaciones vascas 30-35% Caucsicas 15-16% Americanos 8% Africanos 4% Indoeuroasiticos 2% Indios norteamericanos 1%

Prevalencia en USA: 6/1000 nacidos vivos.

Epidemiologa: Isoinmunizacin materno-fetal

En Mxico, Rh (-):

1% poblacin indgena. 3% poblacin mestiza.

1-2% de las mujeres resultarn isoinmunizadas en la etapa prenatal. 2-5% despus de una amniocentesis o una aspiracin de vellosidades corinicas. 5-15% al momento del nacimiento del RN. 3-6% lo harn despus de un aborto. Colombia no presenta datos

En general 1,5 % de todos los embarazos 2007 EUA 68/1000 nacidos vivos

Factores de riesgo
Disminuyen Respuesta inmunolgica deprimida en embarazada 13 de poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno D Incompatibilidad ABO fetomaterna

Incrementan
Embarazo extrauterino Amniocentesis Cordocentesis Drogadiccin Placenta previa Desprendimiento placentario Operacin cesrea Alumbramiento manual Aborto espontneo o inducido Traumatismos abdominales Antecedente transfusin incompatible

Fisiopatologa:

primer embarazo

Fisiopatologa: Isoinmunizacin materno-fetal

En el embarazo ocurren hemorragias espontneas y el volumen sanguneo que pasa del feto a la madre aumenta con la edad gestacional.
Se requiere un volumen mnimo de 0.1 ml de eritrocitos Rh (+) para producir sensibilizacin.
Riesgo de isoinmunizacin:
1ml 10ml 50-250ml 15% 33% 65%

Fisiopatologa: Isoinmunizacin materno-fetal

Los antgenos Rh aparecen a la 6ta semana de vida embrionaria. Los linfocitos B maternos reconocen el RhD, provocando una reaccin inmunolgica y se produce la IgM anti-D.
Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo esperando el siguiente embarazo, para producir anticuerpos IgG.
La IgG materna atraviesa la placenta y destruye cualquier eritrocito RhD positivo, resultando en anemia fetal.

Fisiopatologa: Isoinmunizacin materno-fetal

Efectos fetales
Enfermedad hemoltica:
Produccin de fraccin hem + bilirrubina: neurotoxicidad. Anemia fetal severa. Eritroblastosis fetal: hematopoyesis extramedular, hidrops fetal (25%), insuficiencia cardiaca, hipertensin portal. Hipoxia tisular. Acidosis. Muerte fetal.

Efectos neonatales
Anemia y secuelas ya mencionadas. Hiperbilirrubinemia.
El hgado inmaduro y alterado, con concentraciones bajas de glucoroniltransferasa no puede conjugar grandes cantidades de bilirrubina.

Kerncterus (encefalopata por hiperbilirrubinemia) en 25%.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Prueba de Coombs: detecta anticuerpos en la superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus.

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh D).
Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los eritrocitos fetales.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Prueba de Kleihauer: deteccin de eritrocitos fetales en sangre materna.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Realizar Coombs indirecto a las 16 SDG. Si es (-) repetir mensualmente hasta 24 SDG y luego cada 2 semanas Si es (+): Ttulos de 1:8 repetir en 4 semanas. Ttulos > 1:16 realizar amniocentesis (Rh fetal)

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Amniocentesis: para observar la presencia de pigmentos bilirrubinoides que reflejan la hemlisis de los eritrocitos fetales.
Espectrofotometra: el espectro de la bilirrubina y pigmentos afines es de 450 milimicrones de longitud de onda. La mayor informacin se obtiene entre la 27 y 36 SDG.

Afeccin grave Requiere cordocentesis o parto

Moderadamente afectado Repetir cada 1-2 sem

Feto afectado ligeramente Control en 3 sem

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Cordocentesis: se analiza sangre fetal. Si la Hg <10g y/o el Hto <30%: realizar transfusin intrauterina (intravascular o intraperitoneal). Repetir cada 2 semanas hasta el nacimiento programado. Riesgo de muerte fetal de 1-2% solo se reserva al confirmar anemia por doppler

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Doppler de arteria cerebral media fetal:
Alternativa a la amniocentesis en serie. La velocidad mxima de flujo sanguneo en el tercio proximal de esta arteria (VmACM), determina de manera precisa la presencia de anemia en el feto. Las mediciones pueden iniciarse desde la 18 SDG y deben repetirse cada 1-2 semanas de acuerdo a los hallazgos.

Diagnstico: VmACM

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

VmACM,
Un aumento del pico de velocidad mximo sistlico >1.5 MoM se relaciona con anemia fetal.

Sensibilidad de 98%. Tasa de falsos positivos de 12%. Despus de la 35 SDG la sensibilidad disminuye, por lo cual el uso de la espectrofotometra se deber considerar.

Diagnstico: VmACM

Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado

Si el padre es Rh (+) y la madre Rh (-), ella debe recibir profilaxis de acuerdo con el siguiente protocolo:
28 SDG: se efecta deteccin de anticuerpos y si es (-) se administran 300 g -globulina anti D. 35 SDG: se repite deteccin de anticuerpos, si es (-) se deja en observacin a la paciente, si es (+) se tratar como sensibilizada.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado

Consulta post-parto: Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300 g de -globulina anti D (con deteccin de anticuerpos maternos (-). Si la deteccin de anticuerpos es (+) se trata a la paciente como sensibilizada.

Tratamiento
-globulina anti D, Dosis de 300 g neutraliza 30 ml sangre y 15ml de volumen eritrocitario. Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al parto. Demostrado que hasta 28 das despus tambin se previene la isoinmunizacin.
Presentacin ampollas de 300 g equivalentes a 1.500 UI

Tratamiento: embarazo con isoinmunizacin

Zona 1 + Doppler normal: el nacimiento debe ser cercano al trmino y despus de la madurez fetal. Zona 2 + Doppler con valores cercanos a 1.5 MoM: parto antes de termino tan pronto como el feto alcance madurez pulmonar, en algunos corticoesteroides. Zona 3 + Doppler >1.5 o franca evidencia de hidrops: permitir al feto alcanzar una edad gestacional viable; considerar transfusin intrauterina.

Tratamiento: transfusin intrauterina

Transfusin peritoneal: Se calcula con las semanas de gestacin. La velocidad de transfusin es de 1-5mL/min. Distribucin: 55% en el compartimento fetal. 45% en placenta, cordn y membranas . Velocidad de absorcin es de 7-12%/da.

Tratamiento: transfusin intrauterina

Transfusin intravascular: Cantidad de sangre ser el resultado de la constante F (resultante de la interseccin del Hto. fetal y el Hto. del paquete a transfundir) x gasto fetal (85cc x kg de peso fetal). Distribucin de 100% en el compartimiento fetal. Se repetir de acuerdo a la disminucin del Hto. fetal.

Tratamiento: otras indicaciones

-globulina anti D, Abortos del primer trimestre..50 g Biopsia vellosidades corinicas..50 g Embarazo ectpicos..300 g Amniocentesis..300 g

Manejo durante el parto y la cesrea

Evitar maniobras de presin en fondo uterino. No pinzar el cordn prximo a la placenta. Revisin de cavidad gentil. Evitar extraccin manual de la placenta. Extraer residuos de sangre en cavidad abdominal durante la cesrea. Coombs indirecto a los 60 das del puerperio.

Bibliografa
Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009

GRACIAS