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Sntomas NO motores de Parkinson en el Adulto Mayor

Dra Jaquelyn Poma Ortiz Medico Geriatra Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo - Chiclayo Docente UNSMP Filial Norte. Docente Universidad Catlica Santo Toribio Mogrovejo.

La enfermedad de Parkinson
Segunda enfermedad Neurodegenerativa

en frecuencia. En el mundo alrededor 7 millones la padecen. Inicio de enfermedad 50 aos. La mayora entre 60 y 80 aos.

Disfuncin no motora en la enfermedad de Parkinson: una enfermedad neurolgica con manifestaciones multisistmicas. Med Int Mex 2011;27(1):29-37

En 1817 James Parkinson descripcin de paralysis agitans Cortejo sintomtico MOTOR: Rigidez, temblor y bradicinesia.

Los Sntomas NO motores de enfermedad de Parkinson

Frecuentes en TODOS los estados de la

enfermedad. Infra diagnosticados. Principal queja que afecta la calidad de vida. Terapia dopaminrgica es ineficaz. Efecto adverso de medicacin.

Trastornos no motores en la enfermedad de Parkinson. REV NEUROL 2008; 47: 261-70

Sntomas NO motores EP.

Neuropsiquiatricos
Depresin. Asiedad. Demencia Apata

Autonomicos

Hipotensin ortosttica. Sntomas urinarios. Disfuncin sexual.

Gastrointestinales

Disfagia. Estreimiento. Sialorrea

Insomnio y fragmentacin del sueo Trastorno conductual del sueo MOR Sndrome de piernas inquietas Movimientos peridicos de las piernas Somnolencia diurna excesiva

Sueo

Sensoriales

Hiposmia Disgeusia Dolor

Practice Parameter: Treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease. Neurology 2010;74;924

Epidemiologia
La frecuencia de presentacin y sntoma predominante varia segn la escala utilizada.
Dolor 95% (Sntoma inicial en 75% de casos). Trastornos del sueo 90%. Trastornos neuropsiquiatricos 30% Depresin 70%. Disautonoma 20 y 50%.

The nonmotor symptoms of Parkinsons disease an overview. Mov Disord 2010; 25: S123-30

Escalas de evaluacin
UPDRS.( combina sntomas motores)
NMS Quest. (Tamizaje, auto administrado) NMSS (Severidad x frecuencia). Escalas que evalan independientemente los

sntomas. SCOPA-AUT.(evala sntomas autonmicos)

Propiedades mtricas de instrumentos de disfuncin no motora en enfermedad de Parkinson en poblacin mexicana. Revista de Investigacin Clnica 2010: 62 (1) 8-14

Estadios segn Braak

Estadio 1 Afectacin Sintoma Bulbar Hiposmia (nucleo anterior olfatorio) Existe evidencia que la degeneracin de y Bulbar y pontina Disautonomas las neuronas dopaminrgicas, a nivel de sueo. la trastornos del sustancia nigra, no marca el inicio de la Mesencefalo Sntomas motores enfermedad de Parkinson Procencefalo Sntomas motores basal Neocortex y sistema limbico Neocortex y sistema limbico Sntomas neuropsiquiatricos Sntomas neuropsiquiatricos

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5 6

Staging of brain pathology related to sporadic Parkinsons disease. Neurobiol Aging 2003; 24: 197-211

Depresin en EP.
P r e v a l e n c i a En etapas tardas Disminucin de AVBD. Prevalencia 70%
Diagnostico

Afectacin de circuitos mesolmbicos Tiempo Al momento del diagnostico. Prevalencia 30%. Antes del diagnostico. Factor de riesgo
Depression rating scales in Parkinsons disease: critiqueand recommendations. Mov Disord 2007; 22: 1077-92.

Tratamiento depresin en EP
Debe ser tratada ya que interfiere con respuesta farmacolgica a drogas antiparkinsonianas y calidad de vida.

Adecuada respuesta a ISRS Fluoxetina, sertralina, paroxetina. Citalopram, escitalopram.

De segunda lnea Duales Inhibidores de receptacin de serotonina y norepinefrina. velafaxina, Mirtazapina

Psicoterapia de apoyo.

Hazzards geriatric Medicin and gerontology 6th edition.pp 815-821 Emotional Dysfunction in Parkinson's Disease. Behav Neurol. 2011 January 1; 24(3): 201217

Tratamiento depresin en EP
Pramiprexole agonista de dopamina

efectivo para sntomas motores y no motores. Dosis de inicio 0.125mg incremento hasta 1.5 mg por 2 3 meses Se reporto mejora significativa en el grupo de pramiprexol, en escalas tanto UPDRS y SDS. p=0.0003 y p=0.0005.
The Effect of Pramipexole on Depressive Symptoms in Parkinson's Disease. Kobe Japan. Med. Sci., Vol. 56, No. 5, pp. E214-E219, 2010

Alteraciones cognitivas en EP.

Se incluyen:
Memoria. Habilidades visuoespaciales. Funciones ejecutivas.

Difcil diagnostico por sobreposicin con

depresin. Demencia por EP:
Presencia de criterios clnicos de EP (Banco de Cerebros de la
sociedad de Parkinson de Londres)

Signos de demencia posterior a sntomas motores. Deterioro de funciones cognitivas, 2 dominios afectados. Compromiso de AVD.

Diagnostic procedures for Parkinsons disease dementia: recommendations from the movement disorder society task force. Mov Disord 2007; 22: 2314-24

Demencia por EP
Prevalencia 20-40%, variacin

dependiente de formas de evaluacin.

Prevalencia por estado Hoen y Yahr
Prevalencia
57% 37% 6% 16%

Estado I Estado Estado Estado II III IV-V

Trastornos no motores en la enfermedad de Parkinson. REV NEUROL 2008; 47: 261-70

Diferencias en Demencia por EP y cuerpos de Lewy

Parkinson Relacin temporal Cuerpos Lewy Alzheimer

Posterior aos SM Simultanea o a los Precede a SM 18 meses Subcortical Subcortical Cortical

reas afectas

Dementia with Lewy Bodies versus Alzheimers Disease and Parkinsons Disease Dementia: A Comparison of Cognitive Profiles. J Clin Neurol 2011;7:19-24

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de demencia en EP.

1.- Identificar el sntoma clave a ser tratado. 2. Evitar drogas con efectos secundarios colinrgicos: ATD, neurolpticos tpicos, antiespasmdicos , antiparkinsonianos,

3. Usar neurolpticos con precaucin.

5. Considerar Inhibidores de la colinesterasa para sntomas neuropsiquiatricos y cognitivos.

Dementia with Lewy bodies and Parkinsons disease dementia -two synucleinopathies. ACNR 2003 ; 3 (3), 8-10

Rivastigmina for dementia associated with parkinson disease

410 Pacientes demencia leve moderada,

2 aos despus del diagnostico de Parkinson. Placebo-Rivastigmina 3-12mg/d. End Point primario: Mejora en escalas cognitivas End Point secundario: Actividades de la vida diaria. Sntomas conductuales.
N Engl J Med 2004;351:2509-18.

Rivastigmina for dementia associated with parkinson disease

N Engl J Med 2004;351:2509-18.

Neurology 2010;74:924931

El Subcomit de Normas de Calidad (SNC) de la Academia Americana de Neurologa (AAN) desarroll cientfica y clnicamente parmetros para la prctica clnica.

Parmetros de prctica clnica Informe de la Subcomisin de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurologa Tratamiento de sntomas no motores de enfermedad de Parkinson

Practice Parameter: Treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease. Neurology 2010;74:924931

Hipotensin ortosttica
Alteracin del reflejo cardiovagal

Alteracin vascular simptica refleja

Disminucin de Noradrenalina.

Presente de 20-50% de pacientes. Sntoma mas discapacitante. Independiente al tratamiento con Levodopa.
Detecin mediante: Valsalva. Tilt test. Holter.

Practice Parameter: Treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease. Neurology 2010;74:924931

Tratamiento de la hipotensin ortosttica

Domperidona. Indometacina. Fludrocortisona Piridostigmina
Nivel de evidencia III.

La nica droga aprobada por FDA es midodrine y

Droxidopa, precursor sinttico de Noradrenalina en presentacin oral.

Practice Parameter: Treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease. Neurology 2010;74:924931

Sntomas Urinarios en EP
Irritativos: Frecuencia. Urgencia. Nocturia Obstructivos Intermitencia. Pequea magnitud. Retraso. Vaciado incompleto

Arreflexia del detrusor

Prevalencia 30- 75%.

Discinesia vesicoesfinteriana

Bradicinesia del esfnter

Relacionados con: Estados Hoen y Yahr. Edad. AVD.

Bladder, Bowel, and Sexual Dysfunction in Parkinson's Disease Parkinson's Disease 2011; 10:4061

Tratamiento de los Sntomas Urinarios en EP

Educacin : Reducir ingesta por la noche.

Anticolinrgicos:

Oxibutinina Bromuro de emeproniol. Serotoninrgicos: Duloxetina Milnacipran

Bladder, Bowel, and Sexual Dysfunction in Parkinson's Disease Parkinson's Disease 2011; 10:4061

Tratamiento de los Sntomas Urinarios en EP

Apomorfina subcutnea.Nivel

evidencia III. Estimulacin cerebral profundaNivel de evidencia IV.

Bladder, Bowel, and Sexual Dysfunction in Parkinson's Disease Parkinson's Disease 2011; 10:4061

Disfuncin sexual en EP.

Influenciada por

medicacin antiparkinsoniana. Presentacin:

Varones: dificultad
para inicio o mantenimiento de ereccin. Retraso o inhibicin de eyaculacin. Levodopa:
Bladder, Bowel, and Sexual Dysfunction in Parkinson's Disease Parkinson's Disease 2011; 10:4061

Tratamiento de la disfuncin sexual

Solo se hicieron ensayos clnicos controlados

para la disfuncin erctil en la EP. El citrato de sildenafil (50 mg) es un tratamiento posiblemente eficaz para la disfuncin erctil en la EP. Inici 50 mg, ajustndose luego la dosis en funcin de la eficacia y la tolerancia Vs placebo.(II).
Autoevaluacin 3,71 vs. 1,56 Mantenimiento 3,79 vs. 1,44
Treatment of erectile dysfunction with sildenafil citrate (Viagra) in parkinsonism due to Parkinsons disease or multiple system atrophy with observations on orthostatic hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:371374

Disfagia y Sialorrea en EP
Frecuencia
90% 70%
Farngea

Lingual

Disfagia Sialorrea Perdida de saliva. Residuos de comida en boca. Mala formacin del bolo. Lentitud del transito farngeo. Retropulsin del bolo. Reflejo de deglucin retrasado. Residuos de comida en los senos piriformes. Aspiracin de slidos y lquidos.

Esofgica

Trastornos digestivos en la enfermedad de Parkinson: disfagia y sialorrea. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S51-S54

Disfagia y Sialorrea en EP
Asociados a fluctuaciones motoras.

Complicaciones frecuentes:

Aspiracin. Neumona.
Indicacin de medidas invasivas. Gastrostoma. SNG. Miotoma cricofarngea.
Trastornos digestivos en la enfermedad de Parkinson: disfagia y sialorrea. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S51-S54

Tratamiento
1. Optimizar tratamiento antiparkinsoniano. 2. Revisar uso de neurolpticos. 3. Toxina botulnica A. (partidas, submaxilares,

musculo cricofarngeo). 4. Anticolinrgicos.

a) Bromhexina 8 mg c/8h. b) Parches de escopolamina. c) Glucopirrolato
5. Educacin

Trastornos digestivos en la enfermedad de Parkinson: disfagia y sialorrea. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S51-S54

Estreimiento en EP
Precede al desarrollo
Enterico PLEXOS.

Simptico

Parasimptico

de enfermedad por aos. Asociado al uso de antiparkinsonianos. Uso indiscriminado de laxantes incrementa el problema.

Disfuncin no motora en la enfermedad de Parkinson: una enfermedad neurolgica con manifestaciones multisistmicas. Med Int Mex 2011;27(1):29-37

Tratamiento.
1. Tratamientos no farmacolgicos como

ingesta de agua y mayor cantidad de fibra diettica , con mayor beneficio clnico en constipacin 2. Polietilenglicol mejora la frecuencia del movimiento intestinal y la consistencia de las heces. 3. Investigacin con toxina botulnica para mejora del tono anal, pero los datos son insuficientes.
Macrogol for the treatment of constipation in Parkinsons disease: a randomized placebo-controlled study. Mov Disord 2007; 22:1239 1244.

Trastornos de sueo en EP
Prevalencia
98% 68% 50% 45% Sueo en AM gran variabilidad. 40% de pacientes EP consumen frmacos para dormir. Relacin directa con severidad de enfermedad y dosis de levodopa

Trastornos no motores en la enfermedad de Parkinson. REV NEUROL 2008; 47: 261-70

Trastornos de sueo en EP
Sndrome de piernas inquietas/ movimiento peridico de piernas
Relacin con EP controvertida. Fluctan con los estados motores (wearing

Off).
Dosificacin de agentes dopaminergicos.

Trastorno del sueo MOR

Relacin directa con medicacin dopaminrgica y severidad de enfermedad. Unos de Antipsicticos no mejora el problema. Clonacepam.

Somnolencia diurna

Grave e incapacitante. Somnolencia hasta sbitos episodios de sueo. Empeora con uso de dopaminrgicos.

Estimulacin dopaminrgica en los trastornos no motores de la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S85-S94

Tratamiento de los Transtornos del sueo

1. Educacin e higiene de sueo. 2. Aprovechar el efecto sedante de los 3. 4. 5. 6.

antidepresivos y Antipsicticos. Regulacin de terapia dopaminrgica, anticipndose a wearing off. En Sd piernas inquietas ROPIRINOL y PRAMIPREXOL aprobados por FDA. En Somnolencia diurna reducir dosis de levodopa. Modafinilo.
parallel trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1636 1639)

Modafinil for daytime somnolence in Parkinsons disease: double blind, placebo controlled

Practice Parameter: Treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease. Neurology 2010;74:924931

Sntomas sensoriales
DOLOR: La prevalencia es de 40-75%. En EP el dolor puede ser:
Esqueltico. Radicular. Neuropatico. Distonico Central primario Acatisico.

Consecuencia de la rigidez o de piernas inquietas. En estadios avanzados puede estar causado por
dicinesias, o distonia en off. La relacin con la medicacin es confusa.

CONCLUSIONES
Sntomas no motores de EP, gran prevalencia e impacto en calidad de vida del AM. Algunos preceden a la aparicin de sntomas motores y pueden ser claves para el diagnstico precoz Evidencia insuficiente para el tratamiento de sntomas NO motores de EP con terapia dopaminrgica

Manejo conjunto farmacolgico y no farmacolgico e individualizar terapia.

Desarrollo de investigaciones futuras.

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GRACIAS