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DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.

VALOR DEL TAMIZAJE PARA EL DIAGNSTICO DE DEMENCIA


Jssica Castro Flores Sociedad Peruana de Geriatras

Proyecciones OMS

2010
580 millones de AM (10%)

2020
1000 millones de AM (20%)

Proyecciones OMS 2050


80% AM vivirn en pases en desarrollo.

20% AM vivirn en pases desarrollados


80% de las muertes correspondern a AM.

2000

2040

24.2 millones casos mundiales. 60% pctes vive en pases en desarrollo. 4.6 millones de nuevos casos por ao. <10% de estudios epidemiolgicos.

80 millones casos mundiales 71% pctes vive en pases en desarrollo. 300% en paises en desarrollo 100% en paises desarrollados

N personas con demencia y proyecciones


Norteamrica Poblacin >60 aos (millones) Prevalencia de demencia >60 Incidencia anual estimada (por 1000) 53.2 6.4 10.5 Latinoamrica 40.2 4.6 9.2

Nuevos casos de demencia por ao (millones)


Proporcin de personas con demencia (millones) 2001 2020 2040 Aumento de casos de demencia (%) 2001-2020 2001-2040

0.56
3.4 5.4 9.2 49% 17.2%

0.37
1.8 4.1 9.1 120% 393%

Caso clnico
Mujer de 72 aos, mdico, acude a consulta acompaada de su hija quien comenta que desde hace 2 aos, y de modo progresivo, su madre est diferente: No recuerda las cosas de cada da (memoria reciente). Se le dice una cosa y al cabo de unos minutos vuelve a preguntar lo mismo. Con frecuencia habla de su juventud y la recuerda con mucha exactitud. Su hija comenta que sorprende que recuerde tan bien las cosas de antes y, en cambio, sea incapaz de recordar lo del da a da. Todos estas fallas le producen una incapacidad parcial, salvo las fallos de la memoria reciente que reproducen una incapacidad total de la vida diaria.

Caso clnico

Es incapaz de recordar listas cortas de elementos (va a comprar con una lista de las cosas que tiene que comprar y an as deja de comprar alguna de ellas y compra cosas que no necesitaba). No reconoce a amigos, a veces cree que su esposo es su padre y cambia de nombres a sus hijas. No sabe en que fecha vive y no reconoce calles familiares (desorientacin temporo espacial) Tiene dificultades para denominar objetos (cambia el nombre de las cosas) Es incapaz de realizar las tareas domsticas (est cocinando, la llaman por telfono, y se olvida de que la comida estaba en la cocina y se le quema). Es incapaz de recordar recados. Tiene grandes dificultades para el uso de pequeas cantidades de dinero (paga siempre con billetes aunque tenga monedas).

Caso clnico

Con frecuencia pierde cosas, al no encontrarlas cree que alguien las ha robado No tiene dificultad para comer. Lo hace correctamente y con los cubiertos adecuados. Se viste sin ayuda pero a veces se ha puesto ropa sucia o por el revs. Cuando est nerviosa presenta incontinencia urinaria. Ha perdido inters por las aficiones habituales y por familiares; se emociona ms fcilmente y se enoja rpidamente por cosas sin importancia. La paciente reconoce que tiene dificultades para recordar y dice que ha perdido algo de memoria, pero lo atribuye a la edad. Comenta que la prdida de memoria tambin la sufren sus amigos, que tienen la misma edad que ella.

Caso clnico

Examen clnico y neurolgico normal. El hemograma, bioqumica, vit B12, c flico, horm tiroideas y serologa para la sfilis normales o negativas. TAC cerebral: atrofia cerebral global de predominio corticosubcortical.

Definicin
Cribado, tamizaje, despistaje, deteccin precoz

OMS: La identificacin presuntiva, con la ayuda de unas pruebas, de exmenes, o de otras tcnicas susceptibles de aplicacin rpida, de los sujetos afectados por una enfermedad o por una anomala que hasta entonces haba pasado desapercibida

Definicin de tamizaje

Enfermedad de Alzheimer

Nuevos criterios National Institute on Aging y la Alzheimers Association

Tamizaje

La evaluacin de un paciente del que se sospecha que tenga afectacin cognitiva se realiza mediante pruebas de rastreo cognitivo, o tests de cribado. Estos test deberan estar poco influidas por factores de tipo sociocultural. La finalidad de estas pruebas es facilitar la deteccin de manifestaciones provocadas por la alteracin de alguna funcin cognitiva superior mediante escalas de fcil y rpida aplicacin (510 minutos)

Recomendacin AAN

En todo paciente con sospecha de demencia se debe realizar test de tamizaje (MMSE, 7min, reloj). Los especialistas determinarn el subtipo de Demencia. Seguimiento cada 6 meses para ver progresin de la Enfermedad.

Tipos de test
Tests de rastreo generales: realizan un cribado del estado cognitivo general del sujeto, explorando las diversas funciones cognitivas superiores.
Minimental State Examination (MMSE)

Tests de rastreo especficos. Se centran en una exploracin ms concreta de una funcin, aunque en su realizacin se pongan en marcha otras funciones.
Test del reloj

Tests de rastreo de un subtipo de Deterioro:tests breves que tienen la finalidad de detectar un subtipo de Deterioro Cognitivo teniendo en cuenta todas las funciones cognitivas superiores.
Memory Alteration Test

Mimental test de Folstein

Test de cribado por excelencia. Dependiente del estado de educacin. Entrenamiento del evaluador

Minimental (MMSE) en el estudio epidemiolgico en la comarca de Munguialde


Autores: Prez S1, Castro J2, Fernndez M3, Mandaluniz A4, Gordejuela M4. Filiacin: (1) Centro de Salud de Llodio. Centro mdico de da OROITU. (2) Servicio de Neurologa. Hospital de Cruces. Baracaldo. Beca de la Fundacin BBVACarolina. (3) Servicio de Neurologa. Hospital de Cruces. Baracaldo (4) Fundacin San Jose Etxealai. Mungua

Objetivo: Describir las puntuaciones del MMSE (versin espaola) en pacientes mayores de 64 aos que participaron en el estudio epidemiolgico de Munguialde. Mtodos: Estudio epidemiolgico puerta a puerta en el que participaron 1931 sujetos mayores de 64 aos de Mungialde (tabla 1). Todos los sujetos fueron valorados utilizando el MMSE. Se utilizaron los criterios del DSM IV para el diagnstico de demencia y los convencionales para los diferentes tipos de demencia. Para el grado de severidad se emple la escala CDR. Se calcularon las medias de las puntuaciones del MMSE en relacin con la edad, gnero, escolaridad y diagnstico de demencia.

Tabla 2. Puntuaciones medias de MMSE

Resultados: Participaron 1756 sujetos sanos y 175 pacientes con demencia. La puntuacin del MMSE fue de 27,22 (DE =2,38) en sujetos normales y 12,61 (DE =8,3) en los pacientes con demencia (tabla 2). Las puntuaciones dependan de manera significativa de la edad y la escolaridad (p=,000) en sujetos sin demencia. En pacientes con demencia las puntuaciones dependan solamente de la edad (9,71 en mayores de 85 aos vs 14 en el grupo de 65 a 69 aos). Para el punto de corte de 23 la sensibilidad fue de 94% y la especificidad de 97%; el valor predictivo positivo 43% y el valor predictivo negativo 99%. Las puntuaciones medias por tipo y severidad de demencia se muestran en las tablas 3 y 4.

MMSE

Pacientes con demencia N=175

Sujetos sanos N=1756

Curva COR
Sexo Femenino Masculino 12,18 (8,40) 13,75 (8,05) 26,96 (2,55) 27,54 (2,13)
1,0

0,8

Sensibilidad

Grupos de edad 65-69 70-74 75-79 80-84 Mayor de 84

14 (9,45) 13,23 (8,75) 17,16 (6,93) 13,47 (7,97) 9,71 (7,77)

27,93 (2,07) 27,54 (2,11) 27,03 (2,40) 26,49 (2,30) 24,99 (2,88)

0,6

0,4

Grfico 1. Curva ROC del MMSE

Grupos de escolaridad Analfabetos Primarios-Secundarios Superior

12,66 (8,43) 12,74 (8,22) 8,75 (9,57)

25,59 (2,92) 27,68 (1,89) 28,87 (1,26)

0,2

0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Especificidad

Conclusiones: El MMSE es un buen test de deteccin de deterioro cognitivo en estudios epidemiolgicos realizados en ancianos. En pacientes con demencia las puntuaciones dependen de la edad.

Test de los 7 minutos (T7M) y Minimental (MMSE) en pacientes con demencia de la comarca de Munguialde (Vizcaya)
Filiacin: (1) Centro de Salud de Llodio. Centro mdico de da OROITU. (2) Servicio de Neurologa. Hospital de Cruces. Baracaldo. Becaria de la Fundacin BBVA-Carolina. (3) Servicio de Neurologa. Hospital de Cruces. Baracaldo (4) Fundacin San Jos Etxealai. Mungua

Autores: Prez S1, Castro J2, Fernndez M3, Mandaluniz A4, Gordejuela M4

Objetivos: Determinar la relacin entre el T7M y el MMSE en pacientes con demencia mayores de 64 aos de Munguialde. Mtodos: Se incluyeron a 99 pacientes con demencia que participaron en el estudio epidemiolgico en Munguialde. Todos los sujetos fueron valorados utilizando el MMSE y el T7M que comprende pruebas de orientacin, aprendizaje, fluencia verbal y test del reloj. El diagnstico de demencia fue realizado utilizaron los criterios del DSM IV, y para el grado de severidad la escala CDR. Se calcularon las medias de las puntuaciones del MMSE y el T7M en relacin con la edad, gnero, escolaridad y diagnstico de demencia. Se realizaron correlaciones entre ambos test.
Tabla . Puntuaciones test 7M

ResultadosLa puntuacin media del MMSE fue 10,27 (DE 7,41). El 91,9% de los pacientes con demencia puntuaron por debajo de 20 en el T7M. Para el total de pacientes con demencia la puntuacin media fue de 2,90 (DE 8,73); en pacientes con demencia leve fue de 14,27 (DE 13,7), en demencia moderada 2,18 (DE 8,4) y en demencia severa 0,63 (DE 3,95). Las puntuaciones no estaban influenciadas por la edad ni escolaridad. La correlacin entre las puntuaciones totales del T7M y el MMSE fue de r= ,366; p=,000. Todos los apartados del T7M tenan correlaciones significativas con el MMSE: reloj r= 0,46; fluencia 0,73; aprendizaje 0,75 y orientacin 0,61.

Conclusiones: el T7M es una herramienta vlida para la evaluacin de los pacientes con demencia.

Tabla . Puntuaciones por severidad de demencia Test 7M Puntuacin total (media, DE) 0,58 (1,43) 4,21 (3,95) 4,88 (5,69) 27, 75 (35,93) 2,90 (8,73) Puntuacin z

Test del reloj Fluencia verbal Aprendizaje Orientacin Puntuacin total

-1,7 (0,68) -2,36 (0,97)

Test 7M Demencia leve

Puntuacin total 14,27 (DE 13,7) 2,18 (DE 8,4) 0,63 (DE 3,95).

-5,17 (3,29)

Demencia moderada
-5,20 (2,56)

-14,43 (6,22)

Demencia severa

Test de rastreo generales

Test de rastreo especifico

12

11

10

9 8

3 4

7
6

12 11
1

10

2 3

9
8

7
6

Caso clnico MMSE


No recordaba el da del mes ni el de la semana, ni la estacin del ao. Falla en orientacin temporal No saba el piso en donde nos encontrbamos. Falla en orientacin espacial Repiti las 3 palabras con facilidad. Hizo correctamente las dos primeras restas. No record ninguna de las 3 palabras. Al mostrarle el lapicero y reloj, supo qu eran y tambin repiti sin problemas la frase que se le haba dicho. Orden: cogi bien la hoja de papel, la dobl en varias ocasiones y la dej en la mesa. Fue capaz de leer y cerrar los ojos, escribir la frase y copiar el dibujo correctamente.

MMSE=19

Caso clnico: Test del reloj

IQCODE ( Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly


Recordar los nombres de las personas ms ntimas Recordar las cosas sucedidas en los 2 ltimos meses

Recordar lo que se hablo en una conversacin de hace das


Mantener una conversacin sin olvidar lo que quera decir Recordar la fecha en que vive Conocer el sitio de los armarios de la casa y donde guarda las cosas Saber encontrar un objeto descolocado Aprender a manejar un aparato nuevo Aprender cosas nuevas Comprender el significado de palabras poco corrientes Entender artculos periodsticos Seguir una historia de cine o TV Tomar decisiones en cuestiones cotidianas o ms trascendentes Resolver problemas aritmticos Manejar asuntos financieros Recordar hechos recientes Cree que su inteligencia ha cambiado en los ltimos aos

Limitaciones

No existe un consenso sobre que test utilizar para la deteccin de la demencia. En la mayora de los tests no se atribuye la misma importancia a la evaluacin de las diferentes funciones cognitivas superiores. los tests de cribado son fciles de aplicar pero requieren una formacin bsica para la aplicacin y correccin por parte de los profesionales sanitarios. La mayora de los tests de cribado cognitivo estn influidos por el nivel cultural y escolar de la persona evaluada

Alternativas para mejorar la deteccin

Aplicacin conjunta de una prueba de rastreo cognitiva junto con alguna de tipo funcional y de las actividades de la vida diaria (como el ndice de Barthel, el de Lawton y Brody o el de Katz ) Aadir la informacin aportada por algn familiar o informante cercano (como el test del informador). Aplicacin de alguna prueba que valore el estado emocional del paciente la escala de Hamilton

III CURSO NACIONAL II CONGRESO INTERNACIONAL SOCIEDAD PERUANA DE GERIATRAS


AUDITORIO PEDRO WAISS COLEGIO MEDICO DEL PERU 14, 15 Y 16 DE SEPTIEMBRE 2012