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GENERALIDADES
Obsesin deriva del latn obsidere que significa asediar (sitiar) La mayora de los casos presentan obsesiones y compulsiones conjuntamente Obsesiones: pensamientos repetitivos Compulsiones/rituales: conductas motoras repetidas
EPIDEMIOLOGA
Es el 4 ttno mental + comn despus de:
Fobias Abuso de sustancias Depresin
EPIDEMIOLOGA
Las tasas de prevalencia varan considerable/ entre pases. EDAD DE INICIO: Adolescentes y adultos jvenes 21.9 - 35.5 aos Inicio ms temprano en :
5 - 15 aos 26 - 35 aos
EPIDEMIOLOGA
GNERO: Proporcin 1 : 1 (ECA >) Algunos subtipos difieren
Lavados compulsivos Lentitud compulsiva Obsesiones de contenido sexual
EPIDEMIOLOGA
EDAD INICIO TTO: Duracin media de sntomas:
9 aos antes de un Dx correcto 17 aos antes de un Tto adecuado
EPIDEMIOLOGA
Habitualmente, buscan la atencin de otros mdicos no psiquiatras:
ETIOPATOGENIA
El modelo etiopatognico actual es complejo: Psicoanaltica (experiencias de la 1 infancia) Estructural y funcional Cognitiva Postraumtica (TEC) y Epilptica Gentica Procesos de post-infecciosos
CURRENT Diagnosis & Treatment: Psychiatry
ETIOPATOGENIA
PSICOANALTICA: Ha cado en desuso. Ya no se piensa que los sntomas del TOC son consecuencia de un trauma psquico. En los casos en que el inicio de los sntomas del TOC se asocia trauma psquico, se considera que este potencia una propensin para el desarrollo sntomas del TOC en individuos susceptibles.
ETIOPATOGENIA
NEUROTRANSMISORES Debido a la respuesta con ISRS, se cree que el sistema de 5-HT est muy involucrado en la neuroqumica del TOC. ESTRUCTURAL: Puede ser resultado de procesos patolgicos que afectan el funcionamiento cerebral. Por ejemplo:
TEC grave Epilepsia
FACTORES DE RIESGO
Edad: Adolescentes tardos, adultos jvenes AF con historia de TOC Otros ttnos de ansiedad Depresin SGT Trastorno de la personalidad TDAH
CLNICA
FACTORES PRECIPITATES Presentes entre el 30 69% Acontecimientos vitales el ao previo al inicio FORMA DE INICIO Generalmente es insidioso durante aos La instauracin de la limpieza compulsiva es crnica, la de las comprobaciones es ms gradual
CLNICA
CURSO Enf. crnica con un curso fluctuante 85% experimentan deterioro crnico Probabilidad de recada: 48% 83% mejoran: incluyendo 48% recuperacin
20% completa 28% parcial
CLNICA
CURSO Ms del 50% informan estrs moderado a severo. El TOC interfiere con funcionamiento laboral, las interacciones sociales y las relaciones familiares. La fatiga, depresin y ansiedad pueden producir recidivas
CLNICA
Mal pronstico:
Edad de inicio temprana Ambos sntomas: O y C Pobre funciona/ social basal Curso crnico
CLNICA
OBSESIONES
Impulsos
Pensa/
Imgenes
PERSISTENTES Y RECURRENTES
CLNICA
Persistente Recurrente
COMPULSIONES
- Pensa/
- Acciones
CLNICA
COMPULSIONES Conductas repetitivas
Lavarse las manos
Actos mentales
Rezar
Ordenar
Contar
Comprobar
Repetir palabras
CLNICA
No estn conectados de forma realista con lo que pretenden neutralizar o prevenir, o son claramente excesivos. Las compulsiones son consideradas sntomas del TOC slo cuando son excesivas y perturban la vida diaria.
CLNICA
Realizadas como:
Rpta a una obsesin Normas aplicadas de manera rgida
Dirigidas a:
CLNICA
FORMAS CLNICAS:
La forma ms comn son los rituales repetitivos (rituales compulsivos) junto con las obsesiones (pensamientos o rumiaciones): 69 94% La presentacin aislada de rituales, obsesiones o de lentitud es menos frecuente
CLNICA
Lava o limpia mucho? Comprueba mucho las cosas? Hay algn pensamiento que lo molesta constantemente y del que le gustara deshacerse pero no puede? Le toma mucho tiempo terminar sus actividades diarias? Est preocupado por el orden y la simetra?
COMORBILIDADES
2/3 tienen otra comorbilidad Psiq
BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006 Maj M. Obsessive Compulsive Disorder. 2002
COMORBILIDADES
75% de los pacientes con TOC cumplen los criterios del DSM para un ttno del Eje II. 36% tena un Ttno de personalidad OC. Al parecer, no hay una estrecha relacin entre el TOC y el Ttno de personalidad OC.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TRATAMIENTO
Varios estudios revelaron que tasas de respuesta con ISRS hasta del 60%, pero la reduccin de los sntomas es moderada. Entre todos los IRS, la clomipramina es superior a fluoxetina, fluvoxamina y sertalina., entre estas 3 no hay diferencias en la efectividad.
TRATAMIENTO CC
Enfoques para Modificar pensamientos y comportamientos
Cognitiva: identificar y analizar pensamientos irracionales Conductual: modificar comportamientos compulsivos Exposicion de prevencion y respuesta (Exposure & Ritual Prevention ERP) Desensibilizacion Sistematica
TCC GENEALIDADES
Es un modelo de intervencin o tratamiento para muy diversos trastornos psicolgicos Es la estrategia de intervencin clnica ms utilizada y con mejores resultados en todo el mundo Opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiolgicas disfuncionales
TCC GENEALIDADES
Consta de 3 fases o etapas:
La evaluacin La intervencin propiamente dicha El seguimiento
TCC GENEALIDADES
TCNICAS Relajacin progresiva, entrenamiento autgeno, tcnicas de respiracin Desensibilizacin sistemtica, imaginacin Exposicin: inundacin, terapia implosiva Tcnicas operantes Modelado: aprendizaje observacional (vicario) Condicionamiento encubierto REAS DE APLICACIN
Ansiedad, estrs, insomnio, depresin, adicciones, agresividad, tics, tartamudez, anorexia, trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, asma, dolor, diabetes, cncer, obesidad Ansiedad y fobias, anorexia, disfunciones sexuales, cefaleas, insomnio, alcoholismo, asma Ansiedad: fobias, ataques de pnico, trastorno obsesivo-compulsivo Desarrollar y mantener conductas deseables, reducir y eliminar conductas indeseables, organizacin de contingencias Aprendizaje de nuevas conductas: educacin en salud y sexual, pacientes institucionalizados, nios con retraso mental y autismo; habilidades sociales en adicciones y delincuencia Agorafobia, alcoholismo, tabaquismo, trastornos de la identidad sexual, cncer, impotencia, alcoholismo, ludopata
Tcnicas aversivas
Tcnicas de Biofeedback Entrenamiento en habilidades sociales Tcnicas de autocontrol Reestructuacin cognitiva: Terapia cognitiva de Beck / Terapia Racional Emotiva de Ellis Resolucin de problemas
T. CONDUCTUAL
CONDUCTUAL EXPOSICIN
Desensibilizacin sistemtica:
- Sbita
- Duracin - Ansiedad
T. CONDUCTUAL
Son tiles en el tto del TOC, Fobias, Ttnos de ansiedad y Depresin. En el TOC la exposicin directa a los estmulos temidos es ms efectiva. Al afrontar la situacin temida, la reaccin intensa de ansiedad y huda se extinguen, de manera que colapsan los sntomas mantenidos por esta ansiedad.
HISTORIA
En 1967 con el advenimiento de la clomipramina, la cual difera de los dems ATC por su potente inhibicin de la recaptacin de 5-HT, prob ser un medicamento con efectos antiobsesinales especficos.
MODELO PSICOLGICO
Evitacin Alivio temporal
Obsesiones
Compulsiones
Ansiedad
MODELOS PSICOLGICOS
Muchos pctes limitan sus actividades y su entorno para minimizar el contacto con los estmulos obsesivos. Cuando a pesar de la evitacin, las obsesiones ocurren, los rituales usualmente aparecen.
MODELOS PSICOLGICOS
Como las compulsiones y la evitacin previenen la reevaluacin, si el pcte no suspende estos comportamientos, no descubrir que las situaciones/cosas a las cuales teme en realidad no pasaran.
MODELOS PSICOLGICOS
Por lo tanto el tto incluye la exposicin a los estmulos temidos, mientras se incentiva al pcte a bloquear o impedir cualquier comportamiento que prevenga o termine esa exposicin. Al mismo tiempo se incita la reevaluacin de los miedos, para que el pcte descubra que las cosas a las cuales teme en realidad no sucedern.
EVALUACIN
Consiste en:
Una entrevista clnica detallada El automonitoreo La asignacin de tareas en casa La observacin directa
EVALUACIN
Los propsitos son:
Acordar una lista de problemas Llegar a una formulacin psicolgica de cada problema, incluyendo factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores Evaluar la conveniencia del tto psicolgico Proveer un medio de evaluacin del grado de progreso
EVALUACIN
El tto desde estar basado en colaboracin mutua y la participacin activa. Si hay falta de adherencia se pueden utilizar tcnicas cognitivas, si a pesar de ello el pcte no desea participar del tto, es poco probable que este tenga algn impacto, por lo cual no debe intentar.
EVALUACIN
Otros aspectos de la evaluacin son:
Test de comportamiento Entrevista con los fliares Cuestinarios Auto monitoreo Diarios de pensamientos o comportamientos compulsivos.
TRATAMIENTO
Pasos para la E y PR:
Se debe presentar al pcte la razn fundamental de la terapia Formulacin del plan de tto, negociado con el pcte a corto, mediano y largo plazo. Introduccin antes de la exposicin para evitar altos niveles de angustia
TRATAMIENTO
El objetivo del tto es alcanzar el nivel ms alto posible de exposicin, sin permitir comportamientos neutralizantes de ninguna clase.
TRATAMIENTO
Continuacin del tratamiento: durante la 1 semana se realizan sesiones 2 a 3/sem. Con tareas durante desde la fase temprana del tto. Las sesiones in vivo tpicamente toman 1 a 1 hora. En la 3 semana la intensidad pasa a 1 o 2/sem
TRATAMIENTO
En todas las sesiones y las tareas en casa, el pcte debe evaluar y calificar la angustia y la necesidad de neutralizar. Los cambios en estas tasas de calificacin son discutidos con el pcte. Finalmente, la autodireccin para la prevencin de cualquier evitacin o neutralizante es crucial para el tto.
TRATAMIENTO
Dificultades en el tto: No hay disminucin de la ansiedad (habituacin) durante la exposicin A pesar del cumplimiento, solo ocurre un pequeo progreso entre las sesiones: sesiones breves, rituales mentales estn reemplazando los motores, bsqueda de reafirmacin, evitacin de situaciones desencadenantes, transferencia de responsabilidad. No cumplimiento con la exposicin o la prevencin de rpta.
T. COGNITIVA
El modelo cognitivo de la TCC para el TOC hace nfasis en remediar un razonamiento defectuoso que puedo haberse desarrollado con el ttno. Cada vez ms, los terapeutas utilizan estrategias cognitivas en combinacin con la terapia de exposicin y prevencin de respuesta.
T. COGNITIVA
Los enfoques cognitivos animan los pacientes a:
Re-evaluar sus ideas sobrevaloradas sobre el riesgo o la responsabilidad personal Para recuperar una perspectiva ms realista Llevar a cabo "experimentos conductuales" para probar la validez de sus creencias.
T. COGNITIVA
Es an incierto, si la adicin de tcnicas cognitivas mejora significativamente la eficacia de la terapia de exposicin y prevencin de respuesta. No existen evidencias que apoyen la eficacia de la psicoterapia psicodinmica en el TOC. Por lo tanto NICE no recomienda su uso.
TRATAMIENTO
El tto de eleccin para el TOC es la terapia de EPR: Es ms efectiva que el tto farmacolgico Su eficacia es ms duradera No tiene efectos adversos constantes Para los pctes que rehsan la TCC, el tto farmacolgico es la eleccin para diminuir los sntomas y as facilitar su adherencia a la TCC.
TRATAMIENTO
El estudio NICE revis 17 ensayos clnicos en adultos, y concluy que la TCC es un tto eficaz para el TOC. Los mejores ensayos controlados aleatorios en pctes jvenes, mostraron que la TCC en un ambiente familiar fue muy eficaz.
TRATAMIENTO
En adultos y nios, TCC con mejores resultados es la exposicin y prevencin de respuesta, con tasas de rpta de hasta un 85%
TRATAMIENTO
Refractario
Fracaso de IRS (ATC o ISRS) Al menos tres intentos con diferentes IRS En dosis maximas de 3 a 6 meses c/u Fracaso de terapia conductual (6m) Fracaso en la utilizacion de al menos dos antipsicoticos durante T. conductual
CONCLUSIONES
Varios estudios sugieren que fcos y TCC son igual/ eficaces para tratar los sntomas El tto mayormente usado es terapia conductual. Sin embargo tratamientos conductuales combinado con medicamentos suele mostrar el mejor resultado a largo plazo. En la mayora de los pctes que reciben tto combinado con fcos los sntomas se reducen en un 40-50% y esto suele ser suficiente para que la persona pueda funcionar adecuadamente.
CONCLUSIONES
Aproximadamente un 50% de las personas mejoran significativamente con la terapia y el resto mejora lentamente. Un pequeo nmero de personas luego del tratamiento se muestran libres de sntomas ya que casi ningn tratamiento cura el trastorno y este es cclico, as es que se empeora cuando la persona est bajo estrs.
CONCLUSIONES
A la mayora de pctes con TOC se les debe ofrecer TCC con terapia de exposicin y prevencin de respuesta. Los ISRS son un tto efectivo para el TOC y se recomiendan como tto farmacolgico de 1 lnea. La terapia de potenciacin de ISRS con antipsicticos atpicos es eficaz en algunos pacientes con TOC resistente al tratamiento.
BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006
CONCLUSIONES
Los nios y adultos con TOC pueden ser tratados con ISRS, pero debera ser un tratamiento de segunda lnea en los jvenes. La enfermedad puede remitir, pero puede ser recidivante o crnica. Los pctes con TOC que presenten recadas deben acceder rpidamente a los servicios de salud.
BMJ VOLUME 333 26 AUGUST 2006
CONCLUSIONES
La terapia de potenciacin de ISRS con antipsicticos atpicos es eficaz en algunos pacientes con TOC resistente al tratamiento.