ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Karla Esther Hernndez Reyes Diana Karina Ponce de la Cruz

1

Introduccin
Las ETS histricamente han sido un problema de salud frecuente. Adems de provocar lesiones en el sitio de contagio, muchas de ellas tienen manifestaciones sistmicas importantes que hacen necesario que el mdico est en conocimiento de su semiologa, su tratamiento y complicaciones.

Introduccin
Las ETS son comunes y prevenibles Complicaciones: EPI, infertilidad, embarazo ectpico, dolor plvico crnico, muerte En embarazo pueden ocasionar abortos, bitos, parto pre trmino en infecciones congnitas

Clasificacin
Bacterias: Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Gardnerella vaginalis Virus: VIH Herpes VPH Hepatitis CMV VEB Molluscum contagiosum Enterovirus Protozoos: Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lamblia Otros protozoos entricos

Ectoparsitos: Phthirus pubis Sarcoptes scabiei

Sndromes y complicaciones principales de las ETS

1.- SIDA y enfermedades asociadas 2.- EPI 3.- Infertilidad femenina 4.- Infecciones fetales y neonatales 5.- Complicaciones de embarazo y parto 6.- Neoplasia 7.-Infeccin por VPH y verrugas genitales 8.- sndromes de linfadenopata genital y ulceracin inguinal 9.- infecciones del tracto genital inferior 10.- hepatitis y cirrosis 11.- uretritis en hombres 13.- sfilis tarda 14.- infecciones gastrointestinales 15.- artritis aguda 16.- sndrome de mononucleosis 17.- molluscum contagiosum 18.- infestacin por ectoparsitos

Poblacin de riesgo
Ncleo transmisor Grupo diseminador

ETS en comunidad

Duracin media de la infeccin en la poblacin

Personas infectadas que tengan nuevos compaeros

Factores de Riesgo

Edad (15 a 24 aos) Afroamericanos Ser soltero Nueva pareja sexual en los ltimos 60 das Mltiples parejas sexuales Antecedente de ETS Drogadiccin Reclusin Contacto con sexoservidores

Adolescentes

Riesgo elevado 50% de ellos han tenido relaciones sexuales al entrar a la preparatoria 1/3 no ha utilizado preservativo 50% de las ETS pertenecen a este grupo

Uso de Preservativo
Componente esencial en prevencin de ETS El condn femenino no ha sido estudiado completamente para prevencin de ETS Totalmente comprobada su efectividad en VIH y Gonorrea

Proteccin observada ante Clamidia, Tricomona, Herpes genital, VPH, Chancroide, Sfilis y EPI.

Circuncisin
Estudios incompletos en frica muestran reduccin de infeccin de:
VIH VPH Sfilis Chancroide

Historia clnica y examen fsico

Historia detallada Datos sociales y sexuales Hbitos que tengan influencia = drogas
Cara Cabeza Manos Antebrazos Abdomen rea pbica Nalgas Muslos Boca Garganta Cadenas inguinales Axilares Cervicales supraclaviculares Hombres: inspeccin anal y perineal homosexuales

Principios de tratamiento de ETS

Ideal etiolgico Mayora tratamiento de presuncin
TRATAMIENTO A LAS PAREJAS SEXUALES

ASESORAMIENTO DETECCIN SELECTICA Y EVALUACIN CLNICA RUTINARIA DE ETS

Clamydias

Infecciones por Chlamydias

Clhamydia trachomatis Bacteria pequeo tamao Pases industrializados 3 ms frecuentes en EUA Algunos serotipos causan ceguera por tracoma

 Linfogranuloma venreo 3 serotipos adultos serotipos no LGV

uretritis cervicitis, proctitis, conjuntivitis que suelen ser leves y a menudo asintomticas

Parecido a la gonorrea sntomas y signos inflamatorios menos llamativos perodo de incubacin ms largo mayor frecuencia de infeccin subclinica.
La frecuencia leve de la infeccin incrementa frecuencia de complicaciones ya que suele demorar el tratamiento Una infeccin subclnica puede originar cicatrices importantes (obstruccin de las trompas de Fallopio)

Epidemiologa
Incidencia y prevalencia:

Incidencia anual de 3 millones en EUA 2000 de cada 100mil adolescentes entre 15 y 19 Aos 5 y 10% en varones sexualmente activos de 15 y 30 aos LGV raro pero frecuente en pases en desarrollo

Transmisin
Contacto sexual Perinatal Infeccin farngea por sexo oral son raras a diferencia de la gonorrea

Edad

Asociado a edades jvenes Factores biolgicos (ectopia cervical fisiolgica) Comportamiento sexual Edad mxima de incidencia y prevalencia en:
mujeres 15 19 aos hombres 20 - 24

Sexo
Ms casos declarados en mujeres mujeres se revisan con mayor frecuencia Hombres se tratan con infeccin sintomtica sin confirmacin diagnstica Relacin: 1:1

Orientacin sexual
Ms frecuente en homosexuales LGV proctocolitis intensa en homosexuales Rara en mujeres exclusivamente lesbianas

Otros factores de riesgo

Fuerte asociacin con bajo nivel socioeconmico y educativo Afroamericanos e hispanos Anticonceptivos orales

Historia
Perodo de incubacin: una semana a varios meses 1 3 semanas Muchas infecciones permanecen subclnicas

Sntomas
Hombres
secrecin uretral escasa y disuria leve referida como picor u hormigueo uretral
secrecin vaginal, disuria, sangrado vaginal intermenstrual o postcoital, dolor abdominal uretritis, cervicitis, salpingitis o conjuntivitis

Mujeres

Exploracin fsica
Signos de uretritis, cervicitis, salpingitis, proctitis, epididimitis y otras manifestaciones Ms frecuente: la secrecin mucoide o mucopurulenta A menudo exploracin normal

Diagnstico de laboratorio
Identificacin del organismo: RCP AMT detectan 90 a 95% de infecciones en orina o secreciones genitales Cultivo detecta 70 a 80% muestras rectales pero no de orina

Serologa
Microinmunofluorescencia o fijacin del complemento tiles para el diagnstico de LGV Para evaluar infertilidad femenina

Tratamiento
Infeccin no complicada:

Azitromicina 1g VO una sola dosis supervisada Doxiciclina 100mg VO dos veces al da 7 das Eficacia 95% Ofloxacina 300mg VO 7 das Eritromicina 500mg VO cuatro veces al da 7 das

Regimenes alternativos

Mujeres embarazadas:

Amoxicilina 500mg VO cvd 7 10 dias Azitromicina 1g VO una sola dosis supervisada Eritromicina

LINFOGRANULOMA VENEREO

Doxiciclina 100mg VO dvd 21 das Eritromicina 500mg VO cvd 21 das

 Se recomienda realizacin del anlisis de curacin 2 a 3 semanas despus del tratamiento con eritromicina y en toda mujer embarazada sin importar el rgimen empleado.

Tratamiento de las parejas sexuales

Avisar Analizar Tratar a todas las parejas sexuales Sin tener en cuenta sntomas o signos de infeccin Notificar a parejas anteriores Autoridades sanitarias

Prevencin
Analizar a todas las mujeres sexualmente activas <20 aos y a las de 21 a 30 aos con >1 compaero sexual nueva pareja o pareja con sntomas Varones jvenes <30 aos mediante anlisis d orina
Analizar de rutina a mujeres embarazadas para prevenir infeccin neonatal

Nueva deteccin selectiva: volver a analizar a las mujeres con infeccin 3 a 4 meses despus del tratamiento 10 a 20% infeccin recurrente persistente debido a nueva exposicin sexual o incumplimiento teraputico

Declaracin: datos a autoridades

SIFILIS

 Treponema pallidum bacteria en forma de espiral, gram negativa, microaerofilica, 6 flagelos peri plasmticos , posee una membrana, mucopeptido y se divide por fisin binaria
Reaccin granulomatosa destructiva si hay reactivacin

Epidemiologia
Incidencia: EUA 1998 6993 casos de sfilis primaria y secundaria 2.6 por 100.000 habitantes Transmisin: sexualmente en las etapa primaria, secundaria y latente inicial
Congnita infeccin transplacentaria

Raro: infeccin nosocomial Edad: 21 y 34 aos (+); sfilis tarda en ancianos Sexo: leve predominio masculino Orientacin sexual: suele asociarse con relaciones annimas, baos pblicos; rara en mujeres exclusivamente homosexuales Otros FR: drogadiccin, prostitucin, bajo nivel cultural y socioeconmico,

Manifestaciones clnicas
Epidemiologia e historia de exposicin Casi todos reconocen tener nueva pareja sexual, sexo sin proteccin, compaeros annimos o prostitutas Periodo de incubacin: 2-6 sem (a veces 3 meses) desde la exposicin al desarrollo de sfilis primaria clnicamente detectable

Sfilis primaria:
ulcera nica indolora, redondeada e indurada

Ubicacin: genitales externos; pueden aparecer lesiones perianales, en vagina u orales

Infeccin asintomtica

- presencia de chancro clsico= muy especifica de sfilis

Adenopatas regionales bilaterales indoloros o poco indoloros

Manifestacio nes primarias atpicas

Sfilis secundaria: manifestaciones proteicas por inmunocomplejos.

erupcin cutnea papulo escamosa sin prurito que afecta palmas y plantas

Placas mucosas, condilomas planos, placas de alopecia parcheada, linfadenopatia generalizada, fiebre, dolor de cabeza, malestar, manifestaciones neurolgicas focal

 Sfilis terciaria (tarda): lesiones granulomatosas localmente destructivas en piel, hgado, hueso Signos de neurosifilis: tabes dorsal y demencia menudo de carcter paranoide (paresia general) Manifestaciones cardiovasculares: aneurismas de aorta ascendente e insuf aortica valvular

 Sfilis latente: infeccin asintomtica que sigue a la sfilis primaria Se detecta en anlisis serolgicos
Latente temprana infecciosa: <1 aos Latente tarda: >1 ao, generalmente no infectante

Sfilis congnita: severidad asintomtica a mortal

Man. tempranas Aborto espontaneo, mortinatos, encefalitis, erupcin cutnea generalizada, rinitis, disfuncin heptica, coagulopatia de consumo, fracaso multiorganico.

Man. tardiasosteitis de huesos largos, malformaciones maxilofaciales y dentales, queratitis, sordera neurosensorial, y dficit neuropsicolgico crnico .

Dx de laboratorio
Identificacin de T. pallidum: visual o antignica Microscopio de campo oscuro identificacin de espiroquetas mviles (10-13 micrmetros de longitud) en raspados montados o puncin de ganglio linftico

 Deteccin inmunolgica y gentica el anlisis con Ab policlonales fluorescentes en un sustituto especifico y moderadamente sensible al microscopio; sondas de RCP Histologa inmunofluorescencia o tinciones de plata en material de biopsia tras fijacin Serologa: pilar fundamental del dx de lab.

 Pruebas no treponemicas: anlisis VDRL y sus variantes incluyendo rearginina plasmtica rpida (RPR), detectan Ab anticardiolipina El VDRL o sfilis reactiva comienzan a ser reactivos en un 70% en sfilis primaria Anlisis de cuerpo treponellico detecta Ab especifico contra T. pallidum

Dx
Sfilis latente depende de anlisis serolgicos Realizar pruebas de deteccin selectiva con VDRL o RPR en zonas con persistencia de sfilis

Estudio de LCR compilacin mas frec (neurosifilis); indicada en px con signos o sntomas neurolgicos

 Px con sfilis >1 ao: indicaciones para estudio de LCR: titulo de VDRL o RPR >1:32, infeccin por VIH.

Tx

Penicilina G Tetraciclinas Ceftriaxona Azitromicina (alternativa) Muchos px con sfilis precoz y tarda experimentan reaccin de Jarisch-herxheimer con fiebre, escalofros, malestar, dolor de cabeza y reagudizacin de lesiones cutneas o linfadenopatias (6-12 h tras comenzar Tx)

Regmenes recomendados
Infeccin primaria, sec o latente inicial penicilina G benzatinica 2,4 millones de U IM, unidosis En alrgicos: doxiciclina 100mg Vo dvd2 sem Clorhidrato de tetraciclina 500mg Vo cvd durante 2 sem Sfilis tarda: penicilina G benzatinica 2,4 millones de U IM semanales, 3 dosis.

Regmenes alternativos

Doxiciclina 100mg VO dvd x 4 sem Clohidrato de tetraciclina 500 mg VO cvd durante 4 sem

Neurosifilis: penicilina G acuosa 3-4 millones de U IV c/ 4 h x 10-14 das

Sfilis en mujeres embarazadas: penicilina, contraindicadas tetraciclinas

Prevencin
Tratamiento de parejas sexuales Deteccin selectiva (screening) Declaracin

GONORREA

 Ms frecuente Diplococo gram Afecta de forma primaria a mucosas de endocervix o uretra y puede extenderse a mucosa rectal farngea o conjuntival Ascendente = EPI gonoccica

Complicacin
sndrome caracterstico de:
epididimitis y RN ceguera por conjuntivitis con cicatrices corneales (oftalmia neonatorum)

artritis dermatitis y raramente endocarditis bacteriana o meningitis

Transmisin casi exclusivamente por va sexual o exposicin perinatal

Epidemiologa
Incidencia: 133 por 10mil hab Prevalencia: ascenso en homosexuales Transmisin: coito anal o vaginal riesgo de contagio del 20 a 50% en cada exposicin no protegida Contacto orogenital es menos eficaz

Edad: todas las edades 80% en mujeres de 15 a 29 aos hombres de 15 a 34 AOS Sexo: H:M 1:2 Orientacin sexual: homosexuales

Otros factores de riesgo:

estado civil soltero bajo nivel socioeconmico y cultural drogadiccin prostitucin infeccin gonoccica previa poca frecuencia de utilizacin de preservativo Afroamericanos o hispanos

Historia
Perodo de incubacin: 2 a 5 das la uretritis en hombres 5 a 10 das en mujeres 20 a 40% en mujeres son subclnicas Infecciones farngeas, rectaleS asintomticas.
La mayora de los pacientes admite tener una nueva pareja sexual o que su pareja tiene otra

Exploracin fsica
Uretritis en hombres: secrecin uretral opaca coor blanco o amarillento y aveces mucoide eritema en meato raro edema peneano Infeccin urogenital en mujeres: exudado endocervical purulento o mucopurulento as como otros signos de cervicits, dolor uterino o perianexal

Infeccin rectal: suele ser normal, eritema perineal, anoscopia: eritema mucoso, sangrado puntual, exudado purulento

Infeccin farngea: eritema exudado purulento adenopatas cervicales

Diagnstico de laboratorio

Tincin de gram: leucocitos PMN con diplococos No til para infeccin farngea Cultivo: mayor eleccin detecta:
+ 95% uretritis masculina 80 a 90% infecciones cervicales, rectales y farngeas.

Tratamiento
Principios fundamentales: las variantes resistentes a penicilina son frecuentes
Tratamiento inicial unidosis con administracin supervisada: Cefixima 400mg VO Cetriaxona 125mg IM Ciprofloxacina 500mg VO Ofloxacina 400mg VO

Infeccin gonoccica no complicada en adultos:

Tratamiento complementario

Azitromicina 1g VO unidosis Doxiciclina 100mg VO dvd 7 das

Mujeres embarazadas

espectinomicina 2g IM una sola dosis para tratamiento antichlamydias utilizar amoxicilina,azitromicina o eritromicina

Infeccin gonoccica diseminada

ceftriaxona 1g IM o IV c/24h, cirpofloxacino 500mg IV c12h durante 1 a 2 das o hasta evidenciar mejora, luego cefixima 400mg VO dvd cipro 500mg VO dvd u ofloxacina 40mg dvd hasta completar 7das de tratamiento

 Seguimiento: deteccin selectiva de n gonorrea y chlamydia en 2 a 4 meses despus de tratamiento

Tratamiento de parejas sexuales

Notificar Analizar Tratar 2 a 4 semanas previas a la infeccin.

Prevencin
Asesoramiento: monogamia, uso de preservativo y selectividad

Gardrnella vaginalis

 infecciosos ms importante identificada en la dcada de 1950 establecida como agente causal de la vaginosis (antes conocida como vaginitis inespecfica) es un bacilo inmvil no encapsulado

 los anaerobios pueden crecer en nmero significativo lo que es explicable debido a que Gardnerella vaginalis produce succinato el cual es necesario para la proliferacin de anaerobios.

 trimetilamina olor a pescado asociado frecuente durante periodo frtil de la mujer 15 a 43 aos desplazamient de la flora vaginal normal de Lactobacillus acidophylus
estrgenos, anticonceptivos orales, antibiticos sistmicos, tener compaeros de sexo mltiples, adems de una nueva relacin sexual monogama

vaginosis por descompensacin del equilibrio

Retencin de tampones DIU diafragmas o Antibiticos de amplio espectro

Cuadro clnico

secrecin blanca o blanca-griscea generalmente despus de la relacin sexual descarga vaginal excesiva olor ftido aminado (pescado) flujo seminal alcalino favorece ms el olor. prurito vulvar (58%) dispareunia

 presencia de cuando menos tres de los cuatro criterios clnicos propuestos por Amsel.
Descarga fina, blanca adherente y homognea. pH superior a 4,5. Prueba de amina positiva. Clulas indicadoras (clulas clave) en preparacin salina

Tratamiento
metronidazol
2 g por 2 das 500 mg cada 12 horas, durante 7 das y su dosis mxima es de 4 g por da; por va intravaginal en gel es de 5 g durante 7 Ampicilina 250 a 500 mg cada 6 horas, durante 10 das y su dosis mxima es de 2 a 4 gramos por da

Das

Clindamicina: 300 a 450 mg por va Oral

Se recomienda la abstinencia Evitar coito ano-vaginal uso de preservativos 2 semanas de tratamiento no usar tampones no consumir alcohol

Complicaciones
enfermedad inflamatoria pelviana dolor pelviano crnico infertilidad endometritis poscesrea sangrado uterino anormal salpingitis Complicaciones del embarazo como: embarazo ectpico absceso tubo-ovrico Sepsis ginecolgica rotura prematura de membranas trabajo prematuro y Corioamnionitis

HERPES GENITAL

 Causa ms frecuente de ulceras genitales en pases industrializados VHS-1 labial VHS-2 sexual Infeccin de por vida

El virus se acantona en tejido neural de los ganglios dorsales. Complicacin: infeccin neonatal, de adquisicin perinatal que suele ser letal u ocasiona secuelas neurolgicas permanentes. Incremento en transmisin de VIH

Epidemiologia
Transmisin Contacto directo o secreciones; auto inoculacin o infeccin nosocomial (raro) Edad: entre 25 y 35 aos Sexo: > susceptibilidad en mujeres Orientacin sexual: la seroprevalencia de VHS-2 es elevada en hombres que practican sexo con otros hombres Otros factores de riesgo: bajo nivel socioeconmico, sureste de E.U.A

Clasificacin clnica
Herpes primario Primoinfeccion por VHS-1 o 2; al comienzo el px es seronegativo Casos sintomticos son graves y prolongados (2-3 sem) Afectacin de membranas, linfadenopatia regional, neuropata local y otros sntomas sistmicos

20-40% se deben a VHS-1 por exposicin orogenital o genital

Herpes inicial no primario

Primer episodio clnico con Abs positivos al serotipo viral opuesto

La > parte de los casos se producen por VHS-2 en pxs con serotipos VHS-1 40% de los casos de aparentemente iniciales son recidivas detectadas por 1ra vez en pxs con infeccin de larga evolucin

Herpes recurrente
Segundo brote o sucesivos con sintomatologa y debidos al mismo tipo viral Clnicamente leves Pocas recidivas clnicamente evidentes >90% lo origina el VHS-2.

 Infeccin subclnica
La mayora de las infecciones primarias, iniciales no primarias o recurrentes subclnicas Diseminacin viral subclnica puede determinarse con cultivo en 2-7% de los das asintomticos durante el 1er ao tras el herpes genital asintomtico y 1-3% de los das posteriores

Historia
Periodo de incubacin - 2-10 das para el herpes inicial sintomtico - Puede durar 3 semanas

Sintomatologa
Herpes primario: lesiones mltiples genitales o perianales, bilaterales o en la lnea media, cervicitis erosiva, uretritis dolorosa; lesiones cutneas de 7-15 das de ppulas a vescula, pstulas, ulceras costras. Dolor e hinchazn inguinal, disuria, secrecin vaginal o uretral, fiebre, malestar general, fotofobia, rigidez nucal.

 1er episodio de herpes no primario: menos lesiones que el herpes 1rio, lesiones 10-14 das, dems sintomatologa es rara Herpes recurrente: pocas lesiones lateralizadas o en la lnea media. 40% de tienen 6 o mas brotes anuales y el 20% 10 o mas

Recidivas sintomticas: pene, vulva, ao o glteos Parestesias 1-2 das antes de lesiones Ulceras atpicas Ulceras erosivas delimitantes en inmunocomprometidos Meningitis asptica recidivante( de Mollaret) Historia epidemiolgica: en todos los grupos sociales

Exploracin fsica
Ppulas eritematosas, vesculas, pstulas o costras Las lesiones suelen agruparse Dimetro 2-5 mm Ulceras dolorosas y no induradas Linfadenopatia bilateral y dolorosa En infeccin primaria: cervicitis o uretritis erosiva Dficit neurolgico sacro ocasional Rigidez de nuca y fotofobia

Dx de laboratorio
Aislamiento del virus: mtodo de eleccin para detectar VHS cultivo mas eficaz en lesiones recurrentes de <2dias Otros anlisis directos PCR, inmunofluorescencia directa , pruebas citolgicas (poco sensibles) Serologa Western blot, Ab especficos para VHS-2

Criterios Dxs
Acmulos de vesculas Identificacin de VHS por cultivo, PCR o mtodos inmunohistoquimicos Resultado negativo no excluye el Dx En lesiones atpicas o cultivo negativo anlisis de Ab especficos para VHS-2 Descartar chancro blando, sfilis y causas de ulcera genital

Tx
Quimioterapia antiviral: Aciclovir, valaciclovir y famciclovir
Aciclovir 400mg Vo tvd 7-10 das Adm de Aciclovir 5 veces al da

Famciclovir 250 mg VO tvd 7-10 das

No erradica el VHS

Valaciclovir 1g VO dvd durante 7 das

Terapia tpica efecto escaso

 Regmenes para el tx de ataque:

Valaciclovir 500mg VO dvd durante 5 das Famciclovir 125 mg VO dvd durante 5 das Aciclovir 400 mg VO dvd durante 5 das

Regmenes para el tx supresor:

Valaciclovir 500mg VO diario Famciclovir 250 mg VO dvd Aciclovir 400mg dvd

 Tx de apoyo:
Mantenimiento de lesiones secas y limpias con lavado de 2-3 veces al da y uso de opa interior no ajustada

Asesoramiento :
Parto por cesrea no suele ser necesario en herpes recidivante

Prevencin
Tx de las parejas sexuales Deteccin selectiva (screening): anlisis serolgico , western blot Prevencin del herpes neonatal: > riesgo si se contagian en 3er trimestre Realizar anlisis serolgicos de embarazadas Cesrea indicada en caso de lesiones herpticas floridas

MOLUSCO CONTAGIOSO

Erupcin vrica frecuente primera vista se parece a verrugas genitales Pertenece a poxvirus VMC 1 y 2
Excepto de pacientes inmunodeprimidos es una condicin benigna con pocas complicaciones aparte de las estticas que se resuelve en meses.

En adultos con actividad sexual: rea pbica, abdomen inferior, porcin anterior de piernas, nalgas, genitales exernos

Nios: lesiones faciales

Epidemiologa

Incidencia y prevalencia: no se dispone de cifras fiables 1 a 2% de las ETS Transmision: sexual o salival raro autoinoculacin

Edad: adultos con actividad sexual 20 y 40 Sexo: no se conoce predisposicin Orientacin: no se conoce Otros factores: inmunodeficiencia de tipo celular

Historia
Periodo de incubacin: 2 a 3 meses oscilando entre 1 sem a 6 meses Sntomas: papulas indoloras a menudo asintomticas

Exploracin fsica
Adultos inmunocompetentes: 10 a 20 papulas de superficie lisa a menudo con umbilicacin central zonas perigenitales: (rea pbica) pene y labios Diagnstico de laboratorio: no hay anlisis Biopsia caracterstica

Criterios diagnsticos
Aspecto clnico Confusin con verrugas genitales Examinar lesiones pequeas con lupa
Diagnstico se complementa al exprimir la lesin suelta un centro blanco duro seguido de sangrado abundante.

Tratamiento

Ablacin fsica de las lesiones Crioterapia con N. lquido Curetaje lesiones con poco numerosas Podofilox, ac tricloroactico Tratamiento a pareja: notificacin a pareja y visita rutinaria solo si tienen sintomatologa

PEDICULOSIS PUBIS

 La infestacin por Phthirus pubis (piojo pbico o ladilla) se adquiere por contacto sexual con una persona infestada El sangrado intracutaneo suele en el lugar de anclaje suele producir lesiones maculares azules maculae ceruleae Descartar otras ETS

Epidemiologia
Incidencia: muy frecuente, se diagnostica en el 2-5 % Transmisin: aposicin pbica o contacto del pubis con persona infestada - fomites P. pubis: movilidad lenta, sobrevive <24h sin aporte sanguneo Congnita infeccin transplacentaria Raro: infeccin nosocomial

Edad: refleja las conductas sexuales de riesgo Sexo: sin predileccion especial Orientacin sexual: sin predileccion conocida Otros FR: vida comunal, personas con poca higiene

Historia

Periodo de incubacin: los huevos (liendres) eclosionan de 5-10 das; las ladillas maduran en 6-9 das y comienzan a poner huevos Sntomas: se queja de observarse liendres, prurito

Historia epidemiolgica: comportamiento de riesgo para ETS, contacto sexual con caso conocido, vida comunal, poca higiene.

Exploracin Fsica
Liendres adheridas a base de pelo Suelen limitarse a la regin pbica; pueden extenderse a piernas o tronco, pestaas Macula cerlea patognomnico

Dx de Laboratorio y criterios Dxs

Si hay dudas se pueden observar al microscopio Criterios: identificacin de liendres, ladillas o maculas cerleas.

Tx
Crema de permetrina al 1%, shampoo lindane o piretrinas con locin de butoxido de piperonilo

Reevaluacin despus de 7 das

Nuevo Tx si ladillas persisten

Infestacin de pestaas: pomada oftlmica en borde de parpados dvd durante 10 das.

Prevencin
Seleccin de parejas sexuales Mantenimiento de higiene personal

VPH

 Mas de 100 variantes del Virus del Papiloma Humano Cepas de bajo riesgo: 6 y 11 verrugas ano genitales exofiticas Cepas de alto riesgo: 16, 18 , 31 y 45 displasia y carcinoma de crvix, ano, pene y vulva.

Epidemiologia
Incidencia y prevalencia: 5 millones de infecciones genitales por VPH al ao en EUA La mayor parte de las infecciones parecen curar espontneamente tras 6-12 meses >50 % deteccin por ADN del VPH en crvix, vulva o ano >50% de los HSH se identifica infeccin anal por VPH

Transmisin: contacto sexual, por friccin o micro traumatismos; transmisin perinatal, fomites Edad: <30 aos Sexo: E.U.A 5000 muertes anuales por CaCu; > en pases en vas de desarrollo Otros factores de riesgo: inmunodeficiencia progresin de verrugas y neoplasia

Historia
Periodo de incubacin: verrugas exofiticas 1-3 meses desp del contacto 5-30 aos progresin a carcinoma Sntomas: suele ser asintomtica, verrugas visibles, con ulceras: dolor, picor, secrecin o mal olor; la NIV asociada a VPH puede producir prurito. Historia epidemiolgica: nuevas parejas sexuales

Exploracin fsica
4 variedades de verrugas exofiticas:
Condiloma acuminado: afecta zonas hmedas o parcialmente queratinizadas, aspecto en coliflor Verrugas queratosicas: aspecto corneo, a veces en coliflor, se producen en piel seca Verrugas papulares: superficies lisas, menos corneas que las queratosicas Verrugas planas: lesiones maculares mnimamente elevadas.

 Condiloma acuminado anal

 Verrugas planas a veces resultan visibles tras la aplicacin de acido actico al 3% Colposcopia en sospecha de displasia Lesiones menos frec malignas o pre malignas: ppulas, maculas o ppulas blanquecinas de leucoplasia o neoplasia intraepitelial vulvar y carcinoma epidermoide manifiesto.

Dx de laboratorio
Cambios en extensiones citolgicas del crvix en Papanicolaou Infeccin por VPH: lesiones escamosas intraepiteliales de alto y bajo grado o carcinoma in situ

Dx de verrugas ano genitales

El dx de la mayora de verrugas exofiticas es visual biopsia. lesiones atpicas o pigmentadas Dx diferencial: molusco contagioso , condiloma plano sifiltico.

Tx
Principios: ablacin de verrugas manifiestas Son frecuentes recidivas postratamiento Manejo de la citologa vaginal anormal: CIN 2 o 3 colposcopia y biopsia Tx de las verrugas ano genitales:
Crioterapia con nitrgeno liquido Resina de podofilino al 10-25% en tintura de benzoina Acido bicloroacetico o tricloroacetico en sol. Al 80-90% Extirpacin Qx

Tx aplicado por el Paciente

Crema imiquimod al 5% 1 vez al da ates de dormir, lavar a las 6-10 hrs, repetir 3 veces por semana durante 16 sem Polofilotoxina al .5% en sol o gel aplicacin dvd durante 3 das consecutivos

Tx de verrugas mucosas
Verrugas vaginales: crioterapia con nitrgeno liquido

Verrugas uretrales: crioterapia con nitrgeno liquido , resina de podofilino

Verrugas anales y rectales: crioterapia con nitrgeno liquido , ac bicloroacetico, o tricloroacetico, extirpacin Qx

Verrugas orales: crioterapia con nitrgeno liquido , extirpacin Qx

 Seguimiento: una vez resueltas verrugas, no esta indicado el seguimiento rutinario Asesoramiento: educacin sexual

Prevencin
Ablacin de verrugas manifiestas puede disminuir carga viral y riesgo de transmisin Exploracin a la pareja Citologa peridica con act sexual

Casos clnicos

#1
Px: secretaria soltera de 22 aos Historia: dolor genital y perianal, con secrecin vaginal, fiebre, y dolor de cabeza durante 7 das; Exploracin: lesiones ulcero costrosas en labios mayores y zonas confluentes, perin y cara medial de nalgas, linfadenopatias inguinales dolorosas bilaterales

#2
Px: 23 aos, estudiante, soltera Historia: bultos , genitales dolorosos con 1 mes de evolucin

#3
Px: 22 aos, en paro, adicta al crack y cocana Historia: ulcera genital dolorosa de 5 das de evolucin, 1 pareja sexual. Exploracin: ulcera superficial y dolorosa del vestbulo; ausencia de exantemas Nota: el novio estuvo en prisin 6 meses

#4
17 aos alumna Historia: asintomtica; acudi a clnica pblica de PF para control de su tratamiento anticonceptivo oral IVSA hace 6 semanas con una sola pareja Universitario local Relacin anterior con un compaero de instituto acab hace 2 meses antes

 exploracin: orificio cervical con exudado mucopurulento pequea zona edematosa con ectopia cervical sangrado endocervical por la toma Diagnstico diferencial: cervicitis mucopurulenta por C trachomatis o N gonorroeae, descartar tricomoniasis y otras infecciones vaginales

Laboratorio: tincin de gram en toma vaginal 15 a 20 PMN por campo Ph 4.0 KOH No levaduras, ni triomonas Anlisis cervical para C trachomatis + Cultivo cervical para N gonorroeae Sfilis VIH

 diagnstico: Cervicitis mucopurulenta asintomtica por C trachomatis Tratamiento: azitromicina 1g VO dosis nica bajo observacin Seguimiento: volver en 3 meses con muestra de orina para nuevo anlisis Tratamiento pareja: remitiese a sus dos parejas

#5
18 aos nueva pareja del paciente ya valorado Historia: asintomtica sin otras parejas en los ltimos 4 meses tuvo una urticaria tras toma de penicilina en infancia Exploracin: exudado cervical mucopurulento

 Diagnstico diferencial: cervicitis mucopurulenta informacin epidemiolgica sugiere 20 a 30% de probabilidad de infeccin por chlamydia Laboratorio: tincin mostraba PNM DICGN, cultivos para gonorrea y chlamydia + VDRL y VIH Diagnstico: cervicitis gonoccica con infeccin por chlamydias

 Tratamiento: ciprofloxacina 500DU doxiciclina 100 7 das Seguimiento: se cit para asesoramiento 7 das despus volver en 3 meses con muestra de orina Tratamiento a parejas: ya tratado

#6
20 aos soltera enrolada en el ejrcito Historia: ndulo vulvar indoloro hace una semana, flujo vaginal maloliente, mongama desde hace un ao aunque sabe que su novio tiene otras parejas sexuales Diagnstico diferencial: sifilis, verruga genital, herpes, chancro blando, molluscum congagiosum, granuloma inguinal, cncer Laboratorio: pruebas para N gonorroeae y C. trachomatis Se envi a dermatologo para biopsia = diagnstico histolgico de molusco contagioso Ph 5.5, flujo vaginal olor con aminas positiva. Diagnstico: molusco contagioso; vaginosis bacteriana Tratamiento: tras exprimir el centro la lesin se congel con nitrgeno lquido; metronidazol 500mg VO tvd 7 das Tratamiento de pareja: se recomend remitir a pareja para estudio

Conclusin
Las ETS siguen siendo un problema de salud pblica frecuente en el mundo. Si bien el mayor uso del preservativo por temor al SIDA ha disminuido su incidencia, continan vindose con frecuencia. Un gran problema lo constituye la condicin de infeccin asintomtica, que es la principal fuente de propagacin de la enfermedad. Es estrictamente necesario que las polticas de gobierno se comprometan con la educacin sexual de nuestros jvenes desde la niez, de manera instructiva y no punitiva. Es fundamental la participacin de la familia en el refuerzo de la educacin, para que as disminuya definitivamente este problema perfectamente prevenible. De igual importancia es el rol del mdico que adems de ser un teraputa debe ser un educador

BIBLIOGRAFA
AMEHGO3, IMSS//Fundamentos en Ginecologa y obstetricia// Dr. Germn Castelazo Rico// Mndez editores//Mxico D.F//primera edicin// 2004. Enfermedades de transmisin sexual, Handsfiel, Msrban, 2002. http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/pdf/Enf TransmisionSexual.pdf http://www.cdc.gov/hiv/spanish/resources/factsheets/circumc ision.htm