Thromboses veineuses des membres infrieurs

Thrombose veineuse
France: 200 000 1million cas selon mthode Dg 90%:MInf 10% cas:EP Fatale:1% cas Stase sanguine, altration paroi veineuse ,troubles de coagulation Signes cliniques peu fiables :50% faux-ngatifs

Rappel anatomique
rseau veineux profond:
90% retour veineux des membres infrieurs Veines satellites des artres VFS et Vpoplite :unique (rarement 2) Veines jambires ddoubles :fibulaires, tibiales antrieures et postrieures Veines surales musculaires :solaires et jumelles

Rappel anatomique (2)

rseau veineux superficiel : saphnes
Nombreuses veines 2 collecteurs se jetant dans rseau profond: SI et SE (SA)

Entre les 2 rseaux: veines perforantes et communicantes extrme variabilit individuelle valvules+++priphrie, sauf Veine Cave (trajet)

Appareillage: sondes Duplex

Axes ilio-caves: 3 MHz/ phased-array Veines priphriques:7,5 MHz ou5MHz/ barettes Doppler couleur :vitesses lentes
20-30 cm/s : veines iliaques 10-15cm/s : veines priphriques

Droulement de lexamen
2 positions: en parfaite rsolution musculaire dcubitus dorsal semi-assis,jambes cartes rectilignes assis jambes pendantes, pieds sur un plan dur bilatral et comparatif,sans discontinuit

Droulement de lexamen(2)
examen clinique des veines , dynamique , par sonde interpose inspection compression: pour tude dpressibilit auscultation: Doppler

Protocole rigoureux/ exprience

Coupes transversales jointives: haut vers bas
non tangentielles: caillot flottant/ duplicit veineuse complter par des coupes longitudinales (documents)

Protocole rigoureux/ exprience(2)

Doppler couleur (Puls):
sensibilis par manuvres dynamiques (chasse par compression des masses musculaires ,respiration, Valsalva) fondamental ltage iliaque externe utile si:
zones douloureuses rcidives TVP valuation reflux

Technique et voies dabord

Etage sural:
voie postro-interne pour jambires Post-sup mollet pour surales

Etage fmoropoplit:
Difficile comprimer: VFS au Hunter

Terminer par la rgion la plus douloureuse Valeur douleur localise

Face postrieure du mollet , du tendon dAchille au creux poplit

Face interne du membre infrieur, de la mallole interne arcade crurale

Face postrosuprieure du mollet

Voie postrointerne du mollet (externe)

Voie postrointerne du mollet (interne)

Une structure tendineuse

Interprtation des rsultats: veine normale

forme ovode grand axe transversal contenu anchogne, compressible compltement par la sonde expansive la toux Valvules mobiles remplissage couleur total signal Doppler variable avec la respiration / augmente avec la chasse veineuse contraste spontan parfois aux confluents

Flux veineux normal modul par la respiration

Interprtation des rsultats: thrombose veineuse

Image de matriel endoluminal+++ incompressibilit de la veine
augmentation du calibre veineux au dbut stase avec contraste spontan diminution de la cintique paritale et blocage de valvule ouverte circulation collatrale

Prciser imprativement:
Sige et extension de la thrombose phlbite?/priphlbite? Limite suprieure du thrombus caractre flottant estimation de lanciennet du thrombus systme veineux superficiel vicariant : collatralit

Caillot flottant CT

Thrombus frais CL

Thrombus occlusif rcent

Risque de phlbite bleue

Thrombus flottant

Priphlbite

Tte de caillot iliaque

Phlbite surale CT et CL

Datation du thrombus veineux

Trs mou, spongieux et hypochogne dans les premires heures chogne le premier jour au sein dune veine dilate hypochogne ensuite et moindre dilatation veineuse progressivement htrogne et hyperchogne , voire calcifi(ombre acoustique), +/permable au Doppler couleur

Thrombus cern plus ancien

Evolution traite : 4 possibilits

Ou restitution ad integrum ou squestre thrombotique intraluminal central hyperchogne +/- calcifi ou repermation partielle par adhrence paritale / parfois veines feuilletes ou non repermation / destructuration du contenant et du contenu souvent :lsions des valvules (moignon valvulaire ou avalvulation / reflux au niveau des crosses)

Squelles de priphlbite

Evolution traite (suite)

Repermabilisation progressive (dabord
poplite / puis fmorale commune / enfin fmorale superficielle)

Rcidive aige sur maladie post-thrombotique: intrt du D Couleur: un thrombus ancien

redevient permable la couleur

Surveillance de filtre Cave: position par

rapport aux veines rnales/type/permabilit

Filtre de Greenfield

Caillots en transit dans OD

Avantages Echo-doppler/ phlbographie

Non invasif, inocuit facilit et rapidit dobtention fiabilit, reproductibilit:
sensibilit 96 98% et spcificit 95 99% ltage fmoro-poplit sensibilit 91% (Elias) ltage sural

peu coteuse visualise mieux de trs nombreuses veines permet un diagnostic diffrentiel

Meilleure visualisation / phlbographie

Systme saphnien veine fmorale profonde (chirurgie
orthopdique)

veines jumelles veine hypogastrique (chirurgie pelvienne) veines rnales duplicit du systme veineux profond squelles de phlbite

Varices thromboses

Diagnostic diffrentiel
Hmatomes++: collection assez bien limite
anchogne +/-htrogne (hmopathies, traumatismes, AVK, kyste synovial rompu)

kystes articulaires synoviaux++:

prolongement vers articulation en croissant

anvrysmes artriels: fusi- ou

sacciformes/thrombose partielle/expansivit systolique et doppler

Abcs:variables selon volution/ limites

progressivement plus nettes

Diagnostic diffrentiel (2)

adnopathies: caractristiques: ovalaires avec un
centre trs chogne, parfois volumineuses

dme intersticiel++: aspect caractristique:

lames hypochognes dissociant les tissus (aspect en chou-fleur)

tumeurs(rares) anvrysme de la veine poplite:(x3

x4)thrombose sacculaire potentiel embolique lev (EP rcidivantes)

Thrombus aprs ponction veineuse

Thrombus mtastatique Cave

Limites
Conditions techniques dfectueuses:
post-opratoire++,ascite,grossesse,mrorisme, obsit/ alors souvent solution de continuit en ilio-cave zones cutanes sclroses; oedmes cartonns structures calcifies (artrite svre)

dure de lexamen (20 30 mn) patient non cooprant, non mobilisable:

tage sural en chirurgie orthopdique

Conclusion
Diagnostic positif, de gravit, diffrentiel Evolution :suivi (8 jours, 1 mois, 4 mois) Excellent examen complmentaire jamais de phlbographie en premire intention

Thromboses veineuses des membres suprieurs

Rappel anatomique
Veine Cave Suprieure (sus sternal/ ETO) Veine sous-clavire ( capteur en sousclaviculaire++) Veine axillaire (bras lev) Veine humrale , cubitale et radiale (duplicit de rgle) Veines superficielles : cphalique et basilique

Contexte clinique particulier

Thromboses souvent asymptomatiques sous-clavire: phlbite deffort / agressions rptes dans le passage thoracobrachial jugulaires: infections ORL, compressions tumorales KT centraux (+/- infections)