Pontificia Universidad Catlica del Ecuador Facultad de Medicina Andreina Andrade. G.

Sensibilidad

 "En cualquier paciente sin sntomas ni signos de enfermedad neurolgica la exploracin de la funcin sensitiva se puede realizar explorando las porciones distales de las manos y de los pies. Se puede elegir entre un tacto ligero, el dolor y la sensibilidad migratoria. Si estan pruebas son normales no es necesario el resto de la exploracin sensitiva".
La prdida completa de la sensibilidad al tacto se llama anestesia,. La prdida parcial hipoestesia Un aumento en la sensibilidad hiperestesia.

Funciones sensitivas primarias

Todas las exploraciones de sensibilidad se realizan manteniendo los ojos cerrados del paciente.

Tacto superficial
Toque la piel con un algodn o con la punta de su dedo, dando golpecitos. Evite golpear zonas con vello Diga al paciente que seale la zona donde le ha tocado o que le diga cundo nota la sensacin

Dolor superficial

Alternando sin una secuencia predecible el borde agudo y romo de un baja lenguas roto o la punta y centro de una aguja estril

Toque la piel del paciente, deje un lapso de 2 seg, entre cada estmulo

Pida al paciente que identifique la sensacin como : Pincha, no pincha y dnde lo nota.

Temperatura y presin profunda

Para evaluar la temperatura se emplean tubos de ensayo con agua fra y caliente , que se aplican alternativamente sobre la piel.

Pedir al paciente como es la temperatura que percibe, y dnde la percibe.

La sensacin de presin profunda se analiza apretando con fuerza el trapecio, la pantorrilla o el biceps. El pcte debe experimentar una sensacin dolorosa.

Vibracin

Coloque el mango de un diapasn sobre distintas prominencias seas , comenzando por las articulaciones ms distales

Deben comprobarse siempre las articulaciones del esternn, el hombro, el codo, la mueca , los tobillos, dedos de los pies.

Debe notarse una sensacin de hormigueo. Pida al paciente cundo y dnde nota la vibracin.

Posicin de las articulaciones

Mantener la articulacin a analizar por las caras laterales para no dar pistas sobre la direccin del movimiento. Ej. Dedo gordo del pie. Pregntele al paciente haca donde ud ha movido el dedo. Repetir la tcnica hasta completar todos los dedos de la mano y los pies.

Comience con la articulacin en posicin neutral, eleve o baje el dedo

La prdida de determinadas sensibilidades puede indicar neuropata perifrica

Funciones sensitivas corticales

La comprobacin de las funciones sensitivas corticales discriminatorias mide la capacidad de interpretar sensaciones.

La imposibilidad de realizar estas pruebas debe hacerle sospechar de una lesin en la Corteza Sensitiva o en las Columnas posteriores de la mdula espinal

Para llevar a cabo estas tcnicas el paciente debe tener los ojos cerrados.

Estereognosis
Reconocimiento de los objetos por medio del sentido del tacto. Es la capacidad de identificar un objeto de uso comn con los ojos cerrados

Entregue al paciente un objeto familia (llave, moneda) , para detectar como lo toca y lo manipula.

La agnosia Tctil imposibilidad de reconocer los objetos mediante el tacto sugiere una LESIN PARIETAL DOBLE

Discriminacin de dos puntos

Utilice dos agujas estriles y coloque alternativamente una o las dos puntas sobre la piel para preguntar al paciente si percibe una o dos sensaciones.

Fenmeno de extincin

Toque simultneamente con una aguja estril la mejilla, la mano u otra zona a cada lado del cuerpo. Luego pida al paciente cuntos estmulos nota y dnde los localiza.

Es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo

Grafestesia
Pida al paciente que identifique la figura que dibujo en la palma de su mano. Hacer el procedimiento en ambas manos

Toque una zona de la piel del paciente y retire el estmulo. Pdale que le indique la zona tocada

Localizacin de puntos

No deben detectarse problemas para localizar el estmulo

Exploracin de los Pares Craneales

 Regla Nemotcnica
O Olfatorio

O
O T T A F A G V S H

ptico
Oculomotor Troclear Trigmino Abductor Facial Acstico Glosofarngeo Vago Accesorio eSpinal Hipogloso

Nervio Olfatorio (I)

Se evala el sentido del olfato con sustancia olorosas. Utilizar primero la sustancia menos irritante (extracto de naranja o menta).

Para asegurarse de que los orificios nasales estn permeables, deber ocluirlos alternativamente mientras el paciente inspira o espira.

El paciente deber cerrar los ojos y tener ocluido un orificio nasal, mientras tanto ud deber tener la sustancia con la cul se realizar el examen.

El paciente har una inspiracin profunda para que el olor alcance la parte superior de su nariz y se distribuya por la mucosa olfatoria.

Nervio ptico (II)

El nervio ptico es el nervio de la visin. En realidad no es un nervio perifrico, sino que es un tractus cerebral.

Comprende el examen de : Agudeza visual. Fondo de ojo. Campo visual. Visin de colores.

Agudeza Visual
Debe realizarse en un ambiente bien iluminado, si el paciente utiliza lentes debe ser realizado con los lentes, realizar cada ojo por separado, en el caso de nios utilizar objetos de diferente tamao, debe realizarse tanto para visin lejana como cercana.

Tablas de Snellen

La agudeza visual debe realizarse en cada ojo por separado. Para explorar la agudeza visual a distancia se le pide al paciente, colocado a 6 metros, que lea distintas letras y se miden las cifras indicadoras dela grado de visin que se encuentran al lado de cada lnea.

Fondo de Ojo
Parmetros observados Papila ptica: es la parte visible del nervio ptico Vasos retinianos: comprenden la arteria y vena central de la retina. Retina: la coloracin suele ser roja-anaranjada Mcula: se ubica hacia la regin temporal y en el plano horizontal. Es tambin roja, aunque ms oscura que la retina.

Examen del campo visual

1.
La perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica.

El paciente se sienta a 50 centmetros , con los ojos a la misma altura.

2. Se le pide al paciente que se tape un ojo mientras el mdico hace lo mismo con su ojo opuesto. 3. Se desplaza la mano con el dedo ndice extendido desde afuera hacia el centro del campo visual pidindole al paciente que indique cuando comienza a verlo.

Nervio Motor Ocular Comn (III)

El tercer par inerva cuatro de los seis msculos extrnsecos e intrnsecos del ojo: el elevador del parpado superior y los msculos recto superior, recto interno, recto inferior y oblicuo menor del ojo

Inspeccin: como se encuentran los prpados superiores ya que cada prpado contiene 2 msculos, el orbicular inervado por el nervio facial y el elevador del prpado superior inervado por el motor ocular comn

La parlisis del tercer par produce ptosis palpebral que se observa fcilmente cuando es completa

Examen de la pupila: las pupilas son redondas, regulares, simtricas y deben ubicarse en la regin central. Su tamao varia de acuerdo a la luminosidad del ambiente y su dimetro oscila entre 3 y 4 mm. A medida que envejecemos el dimetro pupilar disminuye. La estimulacin simptica produce dilatacin pupilar y la parasimptica contraccin pupilar.

Nervio Pattico (IV)

Es el par craneal ms pequeo e inerva un solo musculo en la orbita: el musculo oblicuo superior. Es un nervio motor.

Debemos observar que los ojos se mantienen en posicin central cuando el paciente se encuentra en reposo

Cuando hay alteracin el paciente puede mirar bien hacia abajo es incapaz de bajar escaleras.

Nervio Trigmino (V)

La funcin motora del nervio se valora observando la cara en busca de atrofias musculares, desviacin lateral de la mandbula o fasciculaciones. Funcin motora. Corresponde al nervio mandibular, que tambin presenta fibras sensitivas (3.a rama del trigmino).

Pida al paciente que apriete sus dientes mientras palpa los msculos sobre la mandbula

Evaluar el tono de los msculos que se encuentran encima de la mandbula Con la inspeccin se valoran signos de atrofia de los msculos temporales y maseteros.

Examen de la funcin motora del N. Trigmino

Pedir al paciente que nos diga si nota la sensacin de pinchazo o toque.

Nervio Trigmino

Funcin sensitiva.

Oftlmica

Maxilar

Mandibular

De abajo arriba y comparativamente de ambos lados. Podrn utilizarse un algodn y un alfiler. Se sugiere explorar cada lado de la cara en tres puntos situados aproximadamente en una misma lnea vertical pero a diferentes alturas: por encima de la ceja (la frente), el labio superior, y el mentn.

Nervio Motor Ocular Externo (VI)

El sexto par es un nervio motor. Su funcin es mover el globo ocular hacia afuera de la lnea media (abduccin).

Alteracin: El globo ocular se desva hacia adentro y es imposible llevarlo hacia afuera. El paciente refiere visin doble cuando intenta mirar hacia el lado del msculo paralizado. Es la ms fcil de diagnosticar, predomina la contraccin del recto interno sobre el externo paralizado.

Nervio Facial (VII)

La funcin motora se valora pidindole al paciente que realice una serie de gestos: ej. Elevar los prpados, cerrar con fuerza los ojos, arrugar la frente, sonrer, etc.

Observe los tics , los movimientos faciales inhabituales y la asimetra en la expresin.

Escuche la conversacin del paciente debilidad muscular se evidencia con la inclinacin de la boca hacia a un lado, aplanamiento el pliegue nasolabial o cada del prpado inferior

Funcin Motora

Nervio Facial
Funcinsensitiva Sensitiva y vegetativa.. Vegetativa Funciones

Consiste en determinar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua usando soluciones acuosas dbiles de azcar o sal

La funcin vegetativa se explora comprobando la produccin de lgrimas y de saliva.

Nervio Auditivo (VIII)

En el examen clnico de rutina ser necesario investigar las disminuciones de la audicin. Prueba fnica : el examinador coloca su boca a un lado de la cabeza del paciente, a unos 60 cm . de su odo, se le pide al paciente que se cubra el ojo mas cercano con la mano del lado que se examina en ese momento, para prevenir la lectura de labios, a la vez que con la otra mano se cubre el otro odo. Despus de exhalar, el examinador debe cuchichear con firmeza palabras de prueba, que el paciente despus de escuchar debe repetir

Nervio Glosofaringeo y Vago (IX y X)

Se examinan juntos porque inervan estructuras relacionadas funcionalmente.

Con la boca abierta explorar la faringe y comprobar si los pilares se contraen simultneamente al tocar la faringe con el depresor y si esta maniobra produce nuseas (reflejo nauseoso).

Tambin deben valorarse la fonacin, la existencia de disartria, tos o salivacin. Pueden existir trastornos en el gusto del tercio posterior de la lengua

A continuacin, se solicita al paciente que diga a y se observa si la elevacin de la vula es simtrica; en caso de lesin, se desva hacia el lado sano.

Nervio Espinal o Accesorio

Se explora con dos maniobras: ordenando al paciente girar la cabeza contra la mano del observador mientras ste con la otra mano palpa el msculo esternocleidomastoideo, o pidiendo al paciente que eleve o encoja los hombros contra resistencia

Nervio Espinal o Accesorio (XI)

La parlisis de un esternocleidomastoideo no altera la postura ceflica en reposo, pero se evidencia hipofuncin de la rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto ; adems se observa ligera desviacin del mentn al flexionar la cabeza hacia el lado paralizado

Nervio Hipogloso (XII)

Trofismo y simetra de la lengua; se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades.

Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra del orificio de la abertura de la boca.

Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

En las parlisis del nervio hipogloso, la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado

Bibliografa: Henry M. Seidel , Jane W. Ball, Joyce Dains, William Benedict. Manual Mosby de Exploracin Fsica Quinta edicin.

http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros /pdf/62/62v10n72a13191296pdf001.pdf http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/p df/librovirtual1_46.pdf