PSICOONCOLOGIA

PS. CLAUDIO BARRALES DIAZ

DEFINICIN
Tejido celular en el que los mecanismos que controlan el crecimiento normal estn permanentemente alterados, permitiendo su crecimiento progresivo. Una enfermedad espontneamente autoagresiva de un tejido, iniciada por una mutacin gentica, ocurrida por azar en una clula madre.

Aspectos Comunes:

Las cel. Neoplsicas pueden originarse solo de cel. con capacidad de proliferar. Pueden permanecer latentes por perodos prolongados. Pueden surgir como consecuencia de una variedad de estmulos requirindose, por lo general, un prolongado perodo de latencia.

LOS OBJETIVOS DEL PROGRAMA NACIONAL DEL CNCER

*

El objetivo principal es procuran la solucin integral de los cnceres en la poblacin chilena: 1.- Deteccin, control y tratamiento oportuno del Cncer Crvico Uterino. 2.- Deteccin, control y tratamiento oportuno del Cncer de Mama.

3.-Programa Nacional de Drogas Antineoplsicas.

4.- Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos.

EPIDEMIOLOGIA

Es la segunda causa de muerte en los pases desarrollados. En Chile corresponde al 21% de las muertes (MINSAL 1999). Se estima una sobrevivencia del 60%,por diagnostico y pesquisa temprana. 1/3 potencialmente prevenible, 1/3 potencialmente curable.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER

Los tipos varan de acuerdo a: raza, edad, sexo, clase socioeconmica, localizacin geogrfica, estatus marital, etc. (Doll y Peto; 1981) 5,9 millones de nuevos casos al ao y 3,9 en pases desarrollados. La tasa de tumores malignos desde 1978 esta estable. En EEUU el Cncer esta luego slo de Enfermedad Coronaria, en Chile es similar.2 causa muerte en Chile Ha mejorado su nivel curativo, pero no preventivo.

Datos

Cncer es un grupo de enfermedades,200 tipos aprox. Crecimiento celular incontrolado con prdida de la diferenciacin y capacidad para difundir, invadiendo los tejidos prximos y provocando metstasis Cncer segunda causa de muerte en el mundo y en Chile Mitad de todas las muertes por cncer ;tres tipos ,pulmn, colon ,mama. Todos de colon, hombres colon ,mujeres mama y tero 300 millones de casos nuevos y 200 millones defunciones en 25 aos

Hoy 17.5 millones de personas con cncer Para 2015 30 millones 9 millones casos nuevos,4 millones en pases desarrollados y 5 millones en pases en desarrollo Aumento de 25% en pases desarrollados,100 % en pases en desarrollo Chile 30.000 casos nuevos al ao 36.000 hospitalizaciones. 17.000 muertes al ao Relacin riqueza-pobreza y salud enfermedad Relacin conducta hbitos y salud enfermedad

TRATAMIENTOS y UNIDADES:

Ciruga. Quimioterapia.

Radioterapia.
Unidades de apoyo: Rehabilitacin, psicooncologa, unidad de alivio del dolor y cuidados paliativos, rayos, laboratorio, asistencia social, etc.

Avances

Cuba Mxico Brasil Colombia Estados Unidos Europa Chile

PROBLEMAS PSICOSOCIALES (Font; 1994)

Problemas emocionales (Ansiedad, depresin, fatiga, etc.)

Problemas derivados de la sintomatologa fsica (nauseas y vmitos, dolor, neutropenia, alopecia, efectos colaterales, neurotoxicidad, etc.) Problemas derivados de la ruptura de los modelos de vida cotidiana (desadaptacin social ,cambio vida laboral, deterioro de la Calidad de Vida, disfunciones familiares, alteraciones en el funcionamiento sexualetc)

Reacciones al diagnstico y tratamiento

Etapas ( Kubler Ross) schok, negacin, rabia, depresin, negociacin,aceptacin Desamparo ,miedo ,ira, culpa y depresin: No aceptacin dictmenes mdicos Problemas de ajuste laboral Conflictos interpersonales Familiares problema de ajuste Estrs matrimonial, de la pareja Crisis financiera y econmica Problemas en la calidad de vida en general

Psicooncologa ,Definicin

Es una rama de las intervenciones biopsicolgicas actuales, que requiere de un diagnstico y aplica un tratamiento. Que procura la mejor Calidad de Vida posible al paciente y su entorno. Que considera la enfermedad y toda la circunstancia vista desde el paciente y que plantea una visin profilctica de los factores de riesgo y consecuencias del cncer (Schavelson, J.; 1994)

Etiologa desde la Psicologa enfoque cognitivo conductual

Segn Simonton existen factores que predisponen al cncer:

1.- Marcada tendencia a guardar resentimiento junto con una inhabilidad para perdonar. 2.- Tendencia a la autocompasin. 3.- Habilidad poco desarrollada para establecer y mantener relaciones significativas. 4.- Una pobre imagen de si mismos.

Le Shan, 4 componentes en las historias de los enfermos de Ca: desde el psicoanlisis

La infancia y juventud estuvieron marcadas por sentimientos de soledad, rechazo y desesperanza, haciendo que las relaciones fueran difciles.

Al comienzo de la edad adulta se estableci una relacin importante o se sinti muy realizado vocacionalmente, vertiendo mucha energa en ello. Lo que constituy la razn de vida.

Repentinamente sta dejo de existir, sintindose invadido por la desesperacin nuevamente. La caracterstica fundamental es que los sentimiento estaban bloqueados. No exteriorizaban su pena y eran definidos como muy bondadosos y dispuestas a dar todo por los dems. En trminos generales, prdida de la razn de vida.

Segn Reich, W. :

Se produce por una rigidizacin o cronificacin de la armadura caractereolgica, debido bsicamente al mecanismo de represin.

Patrn de conducta tipo C enfoque cognitivo conductual

Se ha relacionado a la presencia de alta probabilidad de producir enfermedades crnicas en las personas, en especial, cncer o enfermedad neoplsica. Estos sujetos presentan como personalidad ser ms retrados, tmidos, ms pesimistas, con ms miedo, ansiedad y depresin (Morales, 1997).

Etiologa biopsicosocial

Herencia gentica Estilos de vida y esteres emocional Conductas alimenticias Conductas de exposicin a riesgos a cancerigenos naturales e industriales ( tabaco, alcohol, derivados de la industria petroqumica, bronceado excesivo al sol Conductas reproductivas y sexuales

Reconocimiento rol de la personalidad y del afrontamiento Rol del estrs en la gnesis y/o progresin del tumor Emociones relacionadas con el proceso de estrs en especial las que se refieren a los eventos de perdidas tienen un peso especfico en la direccin del proceso salud -enfermedad

SINTOMAS FRECUENTES EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Ansiedad Depresin Nauseas y vmitos. Desadaptacin social (cambio vida laboral) Deterioro de la Calidad de Vida. Disfunciones familiares. Alteraciones en el funcionamiento sexual. Fatiga, etc.

Fortaleza y Oportunidad para la psicologa

Nuevo campo Necesidad de psiclogos Apertura de unidades de oncologia ,psicooncologa y cuidados paliativos

El Paciente Oncolgico requiere de ayuda Psicolgica cuando (Bays, R.; 1985):

Sus reacciones emocionales le impiden buscar tratamiento, cooperar o bien interfieren con este. Si su comportamiento le provoca ms dolor y malestar que el propio cuadro, o se incrementan innecesariamente.

Si sus reacciones emocionales perturban actividades, o lo conducen a prescindir de sus fuentes habituales de gratificacin. Si sus reacciones emocionales se manifiestan en forma de sntomas psiquitricos.
Utilizacin de formas de enfrentamiento ineficaces (escape, evitacin, disociacin, etc.) Cuando la familia interfiere con el tratamiento.

Dolor Total
El dolor es una vivencia compleja, perceptiva y afectiva, que est condicionada elementos biolgicos, psquicos y socioculturales que conforman el dolor total. Exige un anlisis profundo e integral -psicosocial-, dado que la experiencia del dolor no puede ser reducida a meros mecanismos sensoriales biofsicos o bioqumicos.

Dolor crnico: Persiste a travs del tiempo, es rebelde a los tratamientos convencionales, y se asocia a ansiedad y depresin por lo que se describe ms en trminos afectivos que sensoriales.

Tipos: nocioceptivo, neurognico y psicgeno

Sea cual sea su origen el dolor es siempre una experiencia subjetiva.

Dolor Total

Fsicos

Espirituales

DOLOR TOTAL

Sociales

Emocionales

Componentes psicolgicos del dolor

Dolor Fsico
Debilidad / Comprensin nerviosa/ Descontrol corporal/ Falta de apetito/ Otras enfermedades/ Otros sntomas fsicos/ Dao tisular/ Desfiguracin

Depresin
Prdida: Posicin social/ papel fliar/ prestigio profesional/ ingresos/ Impotencia/ Insomnio/ Fatiga/ Soledad

Rabia DOLOR TOTAL

Problemas diagnsticos/ Retraso y/o fracaso teraputico/ Tratamientos no deseados/ Mdicos no disponibles/ Problemas burocrticos/ Paramdicos poco comunicativos/ Relaciones fliares tensas/ Amigos ausentes

Ansiedad
Conspiracin de silencio/ Miedo/ Culpa/ Temor al hospital/Intranquilidad espiritual/ Incertidumbre/ Inquietud familiar/ Problemas financieros/ Desesperanza/ Problemas espirituales

CRCULO VICIOSO del DOLOR CRNICO

Nuestro cuerpo lucha contra el dolor y genera cambios para combatirlo

Aumento del dolor

Reacciones automticas (dainas) para ayudar a soportarlo (respiracin, postura, aumento tensin muscular, etc.)

Nuevos intentos de control del dolor

Aumento del problema y se ampla el impacto del dolor (contracturas musculares y dolores en zonas cercanas)

Cronificacin del dolor

Factores de vulnerabilidad psicolgica

-Aspectos de la personalidad (rasgos histricos) --Patrones de conducta,tipo C -Estrategias de afrontamiento evitativas (o escasez de recursos de afrontamiento) -Pasividad -Falta de empata, baja conexin con las emociones -Dificultad para adaptarse a situaciones difciles (dolor), falta de flexibilidad

Cuantificacin del dolor

Escala EVA

Contexto biopsicosocial Dolor

Considerar antigedad del dolor, perfil evolutivo Historia de tratamientos Antecedentes patolgicos Descripcin del dolor actual Contexto familiar y psicosocial Factores cognitivos y comportamentales Analisis de lo que desea el paciente en relacin al tratamiento

Tratamiento y Evaluacin

Unidad del dolor: Suelen comenzar en departamentos de anestesiologa y su primera rea de incidencia es en los tratamientos analgsicos tpicamente mdicos (farmacolgicos, quirrgicos y paraquirrgicos).
- Bloqueos nerviosos. - Electroestimulacin transcutnea (TENS) - Acupuntura. - Psicofarmacoterapia (sobre todo antidepresiva) - Biofeedback. - Relajacin. - Hipnosis. - Terapias de grupo. - Entrenamiento asertivo. - Desensibilizacin sistemtica y terapia de conducta. - Modificacin de conducta o "programas operantes" - Terapias cognitivas (autocontrol, manejo de estrs... - Programas de enseanza al paciente. - Programas de entrenamiento de los familiares.

Actividades y/o Intervenciones en Unidad de Psicooncologa

Atencin y evaluacin clnica individual, de parejas y sistemas familiares.

Psicoterapia individual, de parejas y sistemas familiares. Talleres grupales de pacientes, de familias y funcionarios. Evaluacin y atencin a pacientes hospitalizados

Evaluacin y tratamiento Psiquitrica. Asesora en Notificacin del diagnstico. Participacin en Comit de tica. Asesora a equipos y organizacin en su conjunto.

Reuniones clnicas institucionales y de equipo.

INTERVENCIONES

TECNICAS DE RELAJACION MUSCULAR PROGRESIVA (Jacobson): aumenta umbral del dolor, reduce disnea, temor y ansiedad, aumenta el autocontrol. VISUALIZACION E IMAGINERIA:disminucin de ansiedad, de ideas e imgenes irracionales o catastrficas, de sensacin de encierro, aumenta autocontrol de sntomas, etc. HIPNOSIS: disminucin de percepcin de dolor. MUSICOTERAPIA ACUPUNTURA / REIKI

REACCIONES PSICOLGICAS

53 % desarrollan alteraciones psiquitricas o psicolgicas Cuadros depresivos, trastornos adaptativos, ansiedad generalizada, etc. Deseos de morir rpidamente, hostilidad, ira, sentimientos de culpa, etc.

TRASTORNOS SEXUALES

Problemas sexuales ms comunes: falta de apetito sexual en el hombre y en la mujer, disfuncin erctil (dificultad para lograr y mantener un ereccin) en el hombre y dispareunia (dolor durante el coito) en la mujer.

Sin embargo, son esperables los cambios en la vida sexual, durante los tratamientos oncolgicos.

Puede ser un exigencia extra el funcionamiento sexual adecuado, durante los tratamientos? (apoyo y consejeria)

Cuando piden ayuda:

1.- Evaluacin clnica. 2.- Evaluacin de caso en reunin clnica (medico tratante, psiquiatra, psiclogo, u otro relevante para el caso). 3.- Diagnostico diferencial. 4.- Intervencin psicolgica (depende del marco terico del profesional)

CRISIS FAMILIARES

Conspiracin del silencio: Estrategia y esfuerzo, por miembros del sistema, por evitar que algunos no conozcan el diagnostico. Claudicacin Familiar: Incapacidad de la familia para dar respuesta a las demandas del paciente; dificultad de comunicacin con el paciente y equipo. (Sra. Norma....mi marido ya no me quiere) Reestructuracin familiar (roles) Impacto emocional (impotencia, ira, culpas, sensacin de injusticia, miedos, etc.)

INTERVENCIONES
CONSPIRACION DEL SILENCIO Orientacin Familiar: - Evaluacin costos y beneficios de notificar y no notificar. - Quienes se hace cargo. - Estrategias de notificar - Evaluar cuanto quiere saber el paciente Psicoterapia Familiar (cuando corresponde) - Al aparecer conflictos familiares mas profundos. - Al aparecer problemas psicolgicos familiares. - Derivacin individual a psicoterapia.

Fases del Duelo

Estupefaccin o shock: semiparalizacin (minutos o das). Dolor psicolgico intenso y tristeza (1 a 2 semanas) Negacin y bsqueda de la figura perdida. Culpa y rabia: sentimientos ambiguos que generan culpa intra/extrapunitiva. Depresin/soledad: aislamiento, anhedonia, lenta reorganizacin. Resolucin: esfuerzos por reiniciar la vida, 12 a 18 meses Kubler Ross ;shock, negacin ,rabia ,depresin

TALLER DE FAMILIA
Objetivo General: Intervenir en problemas psicolgicos durante el proceso de de cuidados paliativos de las familias, para contribuir a su calidad de vida. Objetivos Especficos:

Fortalecer la relacin familia-equipo de cuidados. Desarrollar un espacio de soporte afectivo. Entregar informacin mdica. Trabajar aspectos relacionales intra y extrafamiliares.

Criterios para Formar el Grupo

Haber ingresado al Programa de Cuidados Paliativos. Condicin de familiares u otros significativos

En evaluacin de ingreso se invita al taller.

Grupo cerrado (confidencialidad, puntualidad, etc.)

Caractersticas:

Tres sesiones de una vez por semana Duracin: 90 minutos Grupo: 8 a 15 personas Recursos humanos: 2 psiclogos, una enfermera y/o mdico del equipo. Recursos materiales:sala confortable, horario estable, material audiovisual, radio/cd.

Sesin 1:

Dinmica de cohesin de grupo (Presentacin Cruzada, dibujo compartido, u otra) Co-construccin de los problemas que los trae al taller.

Sesin 2:

Presentacin de manejo enfermera. Dinmica Solucin de Problema (metaforizacin de un problema).

Sesin 3:

Solucin de problemas mdicos y distincin entre problemas mdicos y psicolgicos (manejo dolor). Evaluacin y cierre de los problemas planteados al inicio (que trajeron y que se llevan); Posible derivacin.

Reflexiones

El dolor y el duelo slo pueden ser entendidos en las historias y contextos particulares de cada familia. El espacio de taller ha permitido un acercamiento al resto del equipo, hacia los problemas psicolgicos de las familias. El taller ha permitido un fortalecimiento de la adherencia de las familias al tratamiento (75%).

El taller es un buen espacio de derivacin a intervenciones psicolgicas familiares, de pareja e individuales. De acuerdo a los reportes de las familias, ...si bien no se quita la pena, pude resolver algunos problemas por los que estabamos pasando, con esta enfermedad de mi papa....

APOYO DOMICILIARIO
DEFINICION

Programa elaborado para prestar soporte a el paciente y su familia tanto desde el punto de vista del control de sntomas como apoyo psicosocial bajo la perspectiva de la educacin para el autocuidado.

Fomento de la autonoma

Respeto a su Dignidad

Evita la soledad

Asistencia Tcnica

sin rechazo de su Familia

Rodeado de sus seres queridos

DOMICILIO DEL ENFERMO

VENTAJAS

Para el Paciente:

Mantiene su rol social y familiar. Dispone de su tiempo y lo distribuye como desea. Mantiene su intimidad. Mantiene actividades ocupacionales. Ambiente conocido. Percepcin del lugar adecuado para vivir y morir. Entre otras...

VENTAJAS

Para la familia:

Ambiente conocido y controlable. Mayor facilidad de movimiento. Tiempo necesario para realizar los cuidados. Participacin activa en los cuidados. Facilitacin del proceso de duelo. Consideracin del paciente como persona activa (v/s enfermo) Entre otras.

VENTAJAS
Para el sistema de salud:

Disminucin del N de hospitalizaciones. Disminucin del N de das de hospitalizacin. Ahorro de recursos. Mejora de la percepcin de la asistencia por parte del enfermo y su familia.

DEBILIDADES

Gran dispersin de rea geogrfica (demora de traslado entre comunas, 3 comunas semi rurales). Necesidad de realizar labores que no corresponden a cuidados paliativos (rescate en la va pblica) No es equitativo para todos los pacientes. Red primaria en proceso de integracin. Horario limitado para trabajo domiciliario.

EQUIPO DE APOYO DOMICILIARIO

Enfermera. Medico. Psiclogo. Asistente Social. Chofer.

PRIMERA VISITA
CONOCER AL PACIENTE Y FAMILIA

CONOCER EL MEDIO EN QUE VIVE Y SUS CONDICIONES

REALIZAR HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE

ENTABLAR UNA RELACIN DE CONFIANZA ENTRE EQUIPOPACIENTE-FAMILIA

Cuidados paliativos
Atencin total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa no es la curacin. La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia sin alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y espirituales del paciente y sus familiares. Si es necesario, el apoyo debe incluir el proceso del duelo
(Gomez Sancho, Medicina Paliativa, ao 2000)

Intervenciones psicolgicas en cuidados paliativos

Equipo Paciente Familia Etapas del duelo Buen morir, morir con dignidad Comits de biotica Psicoterapia Grupos teraputicos Apoyo a los familiares Apoyo al equipo, autocuidado ,prevencin y tratamiento del burnout