Dolor cclico: DISMENORREA SECUNDARIA

ESTUARDO ENRIQUE LEMUS GONZLEZ

ESTUARDO

MIOMAS UTERINOS

INTRODUCCIN
Los miomas (leiomiomas, fibromas) son tumores del msculo liso del miometrio, son benignos y monoclonales, y contienen grandes agregados de matriz extracelular, compuestos de colgeno, elastina, fibronectina y proteoglucano. Surgen en mujeres en edad reproductiva y por lo general se presentan con sntomas de sangrado uterino anormal o dolor / presin en la plvis. Pueden tener efectos en la reproduccin.
Infertilidad Resultados adversos del embarazo

Etiologa
Gentica
Los miomas son monoclonales y cerca del 40 % presentan anomalas cromosmicas.
Parece que muchos de estos genes regulan el crecimiento celular, la diferenciacin, la proliferacin y la mitogenia.

La diferencias genticas entre los miomas y los leiomiosarcomas indican que stos no son el resultado de la degeneracin maligna de los miomas.

Etiologa
Hormonas

Tanto el estrgeno como la progesterona parecen promover el desarrollo de miomas. Rara vez se observan antes de la pubertad, son ms prevalentes durante los aos reproductivos e involucionan en la menopausia. Como resultado del aumento de las concentraciones de aromatasa en los miomas, la produccin de estradiol de novo es mayor que en el miometrio normal. La progesterona es importante en la patogenia de los miomas, que presentan un aumento en la concentracin de los receptores de progesterona A y B.
Durante el valor mximo de produccin de progesterona, se presentan recuentos mitticos ms elevados en los miomas.

Etiologa
Factores de crecimiento
Los factores de crecimiento, las protenas y los polipptidos, producidos localmente por clulas de msculo liso y fibroblastos, parecen estimular el crecimiento de los miomas, sobre todo al incrementar la matriz extracelular.
Muchos de estos factores de crecimiento se sobreexpresan en los miomas y pueden aumentar la proliferacin de msculo liso, aumentar la sntesis de ADN, estimular la sntesis de matriz extracelular o promover la angiogenia.

Factores de riesgo
Edad
La incidencia de los miomas aumenta con la edad, 4,3 por cada 1000 mujeres al ao de los 25 a los 29 aos y 22,5 de los 40 a los 44 aos.

Factores hormonales endgenos

La mayor exposicin a hormonas endgenas, como en la menarquia temprana (antes de los 10 aos de edad) aumenta el riesgo de padecer miomas, mientras que la menarquia tarda lo disminuye.

Factores de riesgo

Historia familiar
Las familiares en primer grado de mujeres con miomas tienen un riesgo 2,5 veces mayor de desarrollarlos.

Etnia
Mujeres de raza negra tienen un riesgo 2,9 veces mayor de presentar miomas que las de raza caucsica.

Factores de riesgo
Peso
El riesgo de presentar miomas aumenta un 21 % por cada 10 kg de peso corporal, as como con el incremento del ndice de masa corporal (IMC).
La obesidad aumenta la conversin de andrgenos adrenales a estrona y disminuye los valores de globulina fijadora de hormonas sexuales. El resultado es un aumento de estrgenos biolgicamente activo, que puede explicar el incremento en la prevalencia de los miomas y/o su crecimiento.

Factores de riesgo
Ejercicio
La mujeres en la mayor categora de actividad fsica (unas 7 h a la semana) fueron significativamente menos propensas a presentar miomas que las que estaban en la categora ms baja (< 2 h a la semana).

Anticonceptivos orales
No hay una relacin definitiva entre el consumo de anticonceptivos orales y la presencia de miomas.

Factores de riesgo
Tratamiento hormonal posmenopusico
En la mayora de las mujeres posmenopusica con miomas, el tratamiento hormonal no estimular su crecimiento.
Si los miomas crecen, la progesterona probablemente ser la causa.

Embarazo
El aumento de la paridad disminuye la incidencia y el nmero de miomas clnicamente aparente.
El proceso de remodelacin del miometrio en el posparto, resultado de la apoptosis y la desdiferenciacin, puede ser el responsable de la involucin de los miomas. Los vasos que irrigan a los miomas involucionan con el tero, privndolos de su aporte nutricio.

Factores de riesgo
Tabaquismo
Fumar reduce la incidencia de miomas.
La disminucin en la conversin de andrgenos a estrona, causada por inhibicin de la aromatasa por la nicotina, el aumento de la 2-hidroxilacin del estradiol y el estmulo en la produccin de concentraciones ms altas de globulina fijadora de hormonas sexuales disminuyen la biodisponibilidad de estrgenos.

Factores de riesgo
Lesin tisular
La lesin repetida en el endometrio y en el endotelio podra promover el desarrollo de proliferaciones monoclonales de msculo liso en la pared muscular.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas atribuibles a los miomas uterinos, generalmente se pueden clasificar en tres categoras distintas:
Sangrado uterino anormal Presin plvica y dolor Disfuncin reproductiva

Estos sntomas estn relacionados con el nmero, tamao y ubicacin de las neoplasias.

Sangrado uterino anormal

Sntoma ms comn. Menstruaciones fuertes y/o prolongadas es el patrn de sangrados tpicos con miomas. La presencia y el grado de sangrado uterino se determinan, en gran parte, por la ubicacin del fibroma.
Miomas submucosos que sobresalen en la cavidad uterina (por ejemplo, los tipos 0 y 1) son los ms frecuentemente relacionados son significativa menorragia.

Presin plvica y dolor

Sntomas opresivos o secundarios
Lumbalgia o dolor en piernas Urgencia urinaria Hidronefrosis Estreimiento o hemorroides Riesgo tromboemblico

Dismenorrea Dispareunia

 La degeneracin en los miomas puede causar dolor plvico.

Conforme los miomas crecen, pueden superar su aporte sanguneo, ocasionando la muerte celular. Los tipos de degeneracin, determinados macroscpica y microscpicamente, son la degeneracin hialina, qustica y hemorrgica y la calcificacin. El dolor por degeneracin se trata con xito con analgsicos y observacin. La torsin de un mioma subseroso pediculado puede producir dolor plvico agudo que requiera intervencin quirrgica.

Terminologa y localizacin
El sistema de clasificacin de los miomas de la FIGO los agrupa en submucosos, intramurales, subserosos y transmurales.
SM: submucosos
TIPO 0: Intracavitarios pediculados TIPO 1: < 50% intramural TIPO 2: > 50 % intramural TIPO 3: En contacto con el endometrio; 100% intramural TIPO 4: Intramural TIPO 5: Subseroso 50% intramural TIPO 6: Subseroso < 50% intramural TIPO 7: Pediculados subserosos TIPO 8: Sin involucrar el miometrio; incluye lesiones en el cuello uterino, aquellas de los ligamentos redondos o anchos sin unin directa con el tero y los miomas parsitos.

0: otros

CLASIFICACIN HISTEROSCPICA DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE LEIOMIOMAS SUBMUCOSOS

Diagnstico
Exploracin plvica
Los miomas subserosos e intramurales clnicamente significativos pueden ser diagnosticados mediante exploracin plvica, al encontrar un tero agrandado, de forma irregular, firme e indoloro. El diagnostico definitivo de miomas submucosos requiere una ecohisterografa con infusin salina, una histeroscopia o una RM.

Diagnstico
Estudios de imagen
Para considerar el tratamiento mdico, intervenciones no invasivas o la ciruga en mujeres sintomticas, se requiere de la correcta evaluacin del tamao, el nmero y la posicin de los miomas.
Ecografa transvaginal (ETV) Ecohisterografa con infusin salina (EIS) Histeroscopia RM

FECUNDIDAD
La presencia de miomas submucosas disminuye la fecundidad y eliminarlos puede aumentarla. Los miomas subserosos no la afectan y eliminarlos no la aumenta. Los miomas intramurales pueden disminuirla ligeramente, pero eliminarlos no la aumenta. MIOMECTOMA
Hasta que se demuestre que los miomas disminuyen la fecundidad y la miomectoma la incrementa, la ciruga debe cuestionarse.

TRATAMIENTO
Conducta expectante
Mujeres con miomas que tiene sntomas moderados o leves. Mujeres que se acercan a la menopausia.
Tras la menopausia el sangrado se detiene y los miomas disminuyen de tamao.

TRATAMIENTO MDICO
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
No han sido efectivos para el tratamiento de la menorragia en mujeres con miomas.

Agonistas de la gonadoliberina (GnRH-a) ESTADO HIPOESTROGNICO

Disminuye el volumen uterino (35%) y de los miomas (30%), adems del sangrado.

Antagonistas de la gonadoliberina

TRATAMIENTO MDICO
Tratamiento mdico con progesterona
La reduccin del tamao uterino despus del tratamiento con el frmaco bloqueador de progesterona, mifepristona, es similar al encontrado con GnRH-a. La mifepristona bloquea la progesterona y la oposicin del endometrio a estrgenos, sin oposicin, y puede conducir a una hiperplasia endometrial.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Miomectoma abdominal, laparoscpica y la histeroscpica. Ablacin endometrial. Histerectoma, abdominal, vaginal o laparoscpica.

TRATAMIENTO
Embolizacin de las arterias uterinas

ADENOMIOSIS

INTRODUCCION
La adenomiosis se define como la presencia de estroma y glndulas endometriales dentro del miometrio, a menos de un campo de gran aumento de la base del endometrio, mientras que la endometriosis se caracteriza por un endometrio ectpico dentro de la cavidad uterina. Con frecuencia coexisten adenomiosis, endometriosis y miomas uterinos. La media de edad de las mujeres sintomticas suele superar los 40 aos, aunque en ocasiones aparece en los primeros aos reproductivos.

FACTORES DE RIESGO
Aumento de la paridad Menarquia temprana Ciclos menstruales ms breves

Sntomas
Los sntomas caractersticos de la adenomiosis son:
Sangrado menstrual abundante o prolongado Dispareunia Dismenorrea

Los sntomas con frecuencia empiezan 2 semanas antes del inicio de la menstruacin y puede que no desaparezcan hasta que sta cesa.

Signos
El tero est aumentado de tamao de forma difusa.
En general es menor de 14 cm, y con frecuencia es blando e hipersensible, sobre todo en el momento de la menstruacin.

La movilidad del tero no est restringida y no hay enfermedad aneja asociada.

DIAGNSTICO
Un diagnstico definitivo slo puede hacerse a partir de un examen histolgico de una muestra de la histerectoma. El diagnstico es sugerido por las manifestaciones clnicas caractersticas (es decir, la menorragia y la dismenorrea con un tero agrandado uniformemente) en ausencia de endometriosis o leiomiomas. Las pruebas de imagen, aunque tiles, no son concluyentes.

TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la edad de la paciente y de su deseo de fecundidad futura. Tratamiento mdico:
AINE Anticonceptivos orales Supresin menstrual con progestgenos orales, uterinos o inyectables. Agonistas de la gonadoliberina (hormona liberadora de gonadotropinas, GnRH).

EL TRATAMIENTO SIGUE EL MISMO PROTOCOLO QUE EL DE LA ENDOMETRIOSIS.

ENDOMETRIOSIS

INTRODUCCIN
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma) fuera del tero. Es un trastorno benigno, crnico, dependiente de estrgenos. Las zonas de implantacin ms habituales son las vsceras y el peritoneo plvicos. La endometriosis vara de aspecto, desde unas pocas lesiones mnimas, hasta quistes ovricos endometrisicos masivos que distorsionan la anatoma tuboovrica, con adherencias extensas que afectan al intestino, la vejiga y el urter. Se produce en el 10% de las mujeres en edad reproductiva, y se asocia a dolor plvico y esterilidad (desde el 20% hasta el 90%).

Factores protectores y de riesgo

FACTORES DE RIESGO:
Esterilidad Ser pelirroja Menarquia temprana Duracin ms corta del ciclo menstrual Hipermenorrea Nuliparidad Anomalas de Mller Peso al nacer (menor a 3,18 kg) Embarazo gemelar o de alto orden fetal. Exposicin a dietilestilbestrol Endometriosis en un familiar de primer grado Estatura alta Exposicin a digoxina o a bifenilos policlorados Dieta rica en grasas y carnes rojas Antecedentes de ciruga Tratamiento mdico para endometriosis

Factores protectores y de riesgo

FACTORES PROTECTORES:
Multiparidad Lactancia Exposicin intrauterina a la nicotina (madre fumadora durante el embarazo) Aumento del ndice de masa corporal y del ndice cinturacadera Ejercicio Dieta rica en vegetales y frutas

ETIOLOGIA
Se han propuesto tres teora para explicar la histogenia de la endometriosis:
1. 2. 3. Trasplante ectpico de tejido endometrial.
MENSTRUACIN RETRGRADA.

Metaplasia celmica.
Transformacin del epitelio celmico en tejido endometrial.

Teora de la induccin.

TEORA DEL TRASPLANTE

Se basa en el supuesto de que la endometriosis est provocada por la siembra o la implantacin de clulas endometriales a travs de la regurgitacin transtubrica durante la menstruacin.
La menstruacin retrgrada aparece en el 70% al 90% de las mujeres.

TEORA DEL TRASPLANTE

Factores inmunitarios e inflamacin
Hay evidencia de alteracin de la inmunidad humoral y mediada por clulas en la patognesis de la endometriosis:
Inmunidad celular deficiente puede dar lugar a una incapacidad para reconocer la presencia de tejido endometrial en lugares anormales. Actividad de las clulas NK reducidas, lo que resulta en una disminucin de la citotoxicidad del endometrio autlogo. Aumento de la concentracin de leucocitos y macrfagos en la cavidad peritoneal y el endometrio ectpico.

SITIOS DE IMPLANTACIN
Los sitios ms comunes de la endometriosis, en orden de frecuencia:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ovario (40 %) Fondo de saco anterior y posterior Ligamento ancho posterior Ligamentos terosacros tero Trompas de Falopio Colon sigmoide Apndice Ligamento redondo

DIAGNSTICO
Presentacin clnica:

Debe sospecharse endometriosis en una mujer con subfecundidad, dismenorrea, dispareunia o dolor plvico crnico.

De manera caracterstica, las pacientes se quejan de dismenorrea grave y dolor plvico cclico, que comienza hasta 2 semanas antes de la menstruacin. Puede ser asintomtica incluso en enfermedad avanzada (endometriosis ovrica o rectovaginal con invasin profunda). Sntomas gastrointestinales importantes (dolor, nusea vmitos, saciedad precoz, plenitud y distensin, alteracin del ritmo gastrointestinal).

Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes experimentan dolor plvico y/o dismenorrea.

DIAGNSTICO
Exploracin clnica
Los hallazgos fsicos dependen de la ubicacin y el tamao de los implantes. El ms comn es dolor cuando se palpa el fondo de saco posterior. Otros posibles signos son la nodularidad del uterosacro o del fondo de saco, el desplazamiento lateral o cervical provocado por la cicatrizacin uterosacra, la inflamacin dolorosa del tabique recto vaginal y el aumento (qustico) unilateral del ovario (Ca125 es mayor de 35 UI/ml).

DIAGNSTICO
Tcnicas de imagen:
Ecografa
La endometriosis peritoneal no puede observarse de manera fiable mediante las tcnicas de imagen.

TC RM

DIAGNSTICO
Sangre y otras pruebas:
No hay prueba especfica para diagnosticar la endometriosis. CA125 Las concentraciones de CA125, una glucoprotena derivada del epitelio celmico y habitual en la mayora de los carcinomas epiteliales de ovario mucinosos, esta muy aumentadas en las mujeres con endometriosis moderada a grave, y son normales en la mujeres con enfermedad mnima o leve.
Las mediciones seriadas pueden ser tiles para predecir la recurrencia de la endometriosis tras su tratamiento.

DIAGNSTICO
Otras pruebas:
Actualmente, no es posible diagnosticar la endometriosis de una forma no invasiva. A menos que la enfermedad sea visible en la vagina u otra localizacin, la laparoscopia es la tcnica que permite la inspeccin visual de la pelvis para establecer un diagnostico definitivo

CLASIFICACIN

Se basa en la localizacin anatmica y la gravedad de la enfermedad. Tpicamente, la endometriosis se clasifica como mnima, leve, moderada, o severa. Enfermedad mnima se caracteriza por implantes aislados y sin adherencias significativas. Enfermedad leve consiste en implantes superficiales de menos de 5 cm en total, dispersos en el peritoneo y los ovarios. No hay adherencias significativas presentes. Enfermedad moderada exhibe mltiples implantes, tanto superficiales e invasivos. Adherencia peritubricas y periovricas evidentes. Enfermedad grave se caracteriza por mltiples implantes superficiales y profundas, incluyendo grandes endometriomas ovricos. Adherencias densas estn normalmente presentes.

TRATAMIENTO
Las manifestaciones clnicas de la endometriosis se engloban en tres categoras generales: dolor plvico, infertilidad y masa plvica. El objetivo de la terapia es para aliviar estos sntomas.

TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento incluyen:
Conducta expectante. Analgesia. Tratamiento mdico hormonal: -Duracin habitual: 6 meses. Anticonceptivos orales de estrgeno y progestina, cclicas o continuas Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Las progestinas, dado por va oral, parenteral o intrauterina Danazol -ANTIPROGESTGENOS Inhibidores de la aromatasa. Intervencin quirrgica, que puede ser conservador (retener tero y tejido ovrico) o definitiva (extirpacin del tero y posiblemente los ovarios). La terapia de combinacin en la que la terapia mdica se administra antes y / o despus de la ciruga.

TRATAMIENTO MDICO
Tratamiento del dolor asociado a endometriosis:
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos Tratamiento hormonal
Efecto del tratamiento hormonal en el dolor:
Se ha diseado el tratamiento hormonal para que suprima la sntesis de estrgenos y, as, induzca la atrofia de los implantes endometriales ectpicos o interrumpa el ciclo de estimulacin y sangrado.