Situacin del VIH/SIDA en el Per

VIH SIDA, Prevencin, Actualidad Realidad Nacional y Expectativas

Dr. Walter Barriga Manrique

El 80% de todos los casos son hombres y ciudades el 20% Las ms afectadas se mujeres encuentran en la costa y selva

Amaznica; mientras que la sierra tiene bajas prevalencias.

Mas del 70% de todos los casos de

TENDENCIAS VIH/SIDA

Sida pertenecen a la ciudad de Lima La razn y elHombre Callao.Mujer ha evolucionado de:

Fuente: Direccin General de Epidemiologa.

10 hombres x 1 mujer (1983) a 3 hombres x 1 mujer (2013)

AVANCES

CENTROS DE REFERENCIA (CERITS) Y UNIDAD DE ATENCION MDICA PERIODICA (UAMP) PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE ITS

Tipos de Centros de Atencin

28 CERITS 42 UAMP

Callao

Lima

Manejo sindrmico de ITS 535 mil 471 casos

Fuente: Hoja de monitoreo ESNITSS (2011)

Manejo etiolgico de ITS 93 mil 833 casos

Consejeras 911 mil 430

Principales Intervenciones ESPyC ITS,VIH/Sida

CERITSS : (Centro de referencia de ITS y Sida) Funciona desde 1999 Medico Enfermera Bilogo Monitor de Campo 04 PEPs HSH TARGA Funciona desde 2005 Ubicados ambos en el Hospital Hiplito Unanue de Tacna, consta de un equipo multidisciplinario: * Mdico * Enfermera * Psiclogo * Asistente Social * Bilogos * Qumico Farmacutico * Etc POBLACIN OBJETIVO Poblacin General Personas viviendo con el VIH/Sida (PVVS) Gestantes con VIH/SIDA Recin Nacidos de madres con ITS/VIH Grupos de elevada prevalencia y alto riesgo de adquirir y transmitir una ITS/VIH a sus contactos sexuales

CAMPO DE ACCIN Hospital Hiplito Unanue Consultorio TARGA CERITS UAMP Municipalidad provincial de Tacna Centros y Puestos de Salud ESSALUD Fuerzas Armadas

Tamizaje en poblacin vulnerable. Ene Jun 2012

Fuente: Hoja de monitoreo ESNITSS (Ene a Jun 2012)

2. GESTANTES TAMIZADAS PARA VIH Y SIFILIS.

2000 - 2011
90 80

76.5
72

71.2
64 56.6

76.7
71.4

76.4 75.1

79.8 73.5 67.4 72.1

79

70 60 50 40 30 20 10 0 2000-2004 2005 2006 Gestantes tamizadas VIH

Fuente: 2000 al 2008 ESNPYC ITS, VIH SIDA 2009 A 2011 ESNSSR

72.6

31

2007

2008

2009

2010

2011

Gestantes tamizadas RPR/Prueba rapida

ACCESO A TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL.

PACIENTES EN TARGA Y CASOS NOTIFICADOS DE SIDA 2000 - DICIEMBRE 2011
MINISTERIO DE SALUD DEL PERU - ESN PyC, ITS, VIH y SIDA
Pacientes en TARGA Nmero de casos SIDA notificados

18000

2500

16826
16000

2116
14000 1862 12000 1661 1618 1464 1250 12554

14341

2000

1522
9178

1500

10000

1190
8000

1240
6844

1047
890

1000

6000

4000

2000

717 es el nmero de personas con SIDA reportados hasta el 30/09/2012 18859 el nmero de pacientes con TARGA hasta el 30/09/2012

2012

4812 3040

702 500

1157 0

0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Impacto TARGA - 2012

Nmero de muertes por VIH/SIDA 1986 2012 (I Trimestre)
2011 Primer trimestre: 86 fallecimientos por VIH/Sida 2012 Primer trimestre: 56 fallecimientos por VIH/Sida

Fuente: NOTI-VIH- RENACE - DGE

La mortalidad disminuy en 55% desde el inicio del TARGA

Fuente: ONUSIDA - 2012

6. Cobertura Antirretroviral en Gestantes VIH Positivas

Fuente: GESIND ESNITSS VIH/SIDA

Investigacin y Desarrollo
Desarrollo

de la Genotipificacin con el Instituto Nacional de Salud. (Aprobacin de 15 pruebas de genotipo) Estudios de conocimientos, actitudes, prcticas y comportamientos en relacin a las ITS, VIH y Sida en adolescentes, y mujeres de estrato socioeconmico bajo 2007 y 2008.

Estudios para mejorar el acceso de la poblacin a servicios e insumos de salud sexual y reproductiva y VIH/Sida con asistencia tcnica y financiera del Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas (UNFPA).

06 estudios de investigacin a desarrollar en coordinacin con el INS: factores asociados al fracaso del TARGA
en H. Loayza, actitudes y creencias de TS y HSH, calidad de consejera en poblacin vulnerable, nivel de satisfaccin en AMP, interaccin de PEPs y profesionales de salud.

Acceso Universal:

TARGA
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD

La provisin de TARGA para Personas Viviendo con VIH y SIDA (PVVS) es uno de los principales objetivos del Ministerio de Salud (MINSA). Se brind gratuitamente a partir del 2004, con el aporte del Fondo Global. Desde el 2006, el MINSA financia el total del tratamiento para adultos, mientras que el tratamiento para nios se entrega a travs del Seguro Integral de Salud desde el 2004.

Ximena
Nia viviendo con VIH, antes de recibir TARGA

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida

Supervivencia
Nmero de personas que conservan la vida y recuperan su respuesta inmune al ao de tratamiento antirretroviral Funcion de Supervivencia
1.00 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Meses de seguimiento

La supervivencia ha sido de 90% a los 12 meses de iniciado el TARGA.

Supervivencia acumulada

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

analysis time

Fuente: Instituto Glanston San Francisco - IMPACTA MINSA 2004-2012

2
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida

Cobertura TARGA en America Latina y el Caribe. 2010

Tratamiento antirretroviral bajo la lupa. Un anlisis de Salud Pblica en LAC. OPS. 2012

1. Posicionamiento Nacional e Internacional en VIH y Sida

El Per ha logrado la aprobacin de tres proyectos del Fondo Mundial (II, V y VI Ronda), que han contribuido a fortalecer la prevencin, atencin y el acceso a los servicios en la poblacin general y PVVS. Representantes de los 20 pases integrantes del Grupo de Cooperacin Tcnica Horizontal de Amrica Latina y del Caribe en VIH/SIDA (GCTH); eligieron al Per, por segundo ao consecutivo, como responsable de la Secretara Tcnica del GCTH. (2008-2009) Por su destacado avance en la lucha contra el VIH y Sida, el Per, ha sido elegido como sede del V Foro Latinoamericano y del Caribe de VIH-SIDA e Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), el cual se realiz en Lima del 21 al 23 de noviembre del 2009. El Per se encuentra presidiendo la comisin tcnica de VIH y Sida en el Organismo Andino de Salud El Per fue elegido como el nico pas en la regin de las Amricas, para la evaluacin de impacto de los proyectos de VIH del Fondo Global. Per | Voces de nios y nias: CD radial sobre Niez y VIH Un CD con testimonios, sociodramas y spots radiales sobre niez y VIH, se producir entre mayo y junio de 2008.

 Ley N 26842, Ley General de Salud

Ley N 26626, Ley CONTRASIDA, para la Lucha contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana, el SIDA y las enfermedades de transmisin sexual Ley N 28243, Ley que ampla y modifica la Ley N 26626 sobre el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y las infecciones de transmisin sexual Decreto Supremo N 004-97-SA, aprueban el Reglamento de la Ley N 26626, referido al logro de objetivos del Plan Nacional CONTRASIDA. Decreto Supremo N 023-2005-SA, aprueban Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 011-2008-SA, modifican Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 005-2007-SA, aprueban el Plan Estratgico Multisectorial 2007 2011 para la prevencin y control de las ITS y VIH/SIDA en el Per. Resolucin Ministerial N 235 96 SA/DM, aprueban el instrumento normativo Doctrina, Normas y procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Per Resolucin Ministerial N 264-2009/MINSA, aprueba el Documento Tcnico: Consejeria en ITS/VIH y SIDA Resolucin Ministerial 263-2009/MINSA, aprueba la "Norma Tcnica NT N 077- MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica de Salud para el Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual en el Per. Resolucin Ministerial N 081-99-SA/DM, aprueba la Gua Nacional de Atencin Integral del Paciente con Infeccin VIH/SIDA Resolucin Ministerial N 619-99-SA/DM, aprueba la Gua de Manejo del Nio Infectado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Resolucin Ministerial N 074-2004/MINSA, aprueban Norma Tcnica N 002- MINSA/DGSP-V.01: NT para Promotores Educadores de Pares en Poblaciones Vulnerables para la prevencin de las infecciones de transmisin sexual y del VIH/SIDA.

 Resolucin Ministerial N 752-2004/MINSA, aprueba la Norma Tcnica N 019-MINSA/DGSP-V.01: "Norma Tcnica para la Adherencia al Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad - TARGA - en Adultos Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana" Resolucin Ministerial N 311-2005/MINSA, aprueba la NT N 004-MINSA/DGSP-V.02: para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad - TARGA en Adultos infectados por el virus de la Inmunodeficiencia Humana. Resolucin Ministerial N 335-2008/MINSA, aprueba la NTS N 064-2008-MINSA/DGSPV.01 Norma Tcnica de Salud para la Profilaxis de la Transmisin madre-nio del VIH y la Sfilis Congnita Resolucin Ministerial N 1753-2002-SA/DM, aprueba Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico Quirrgicos SISMED. Resolucin Ministerial N 367-2005/MINSA, modifica la Resolucin Ministerial N 1753- 2002-SA/DM Resolucin Ministerial N 482-2007/MINSA, actualiza listado de Medicamentos e Insumos Mdico Quirrgicos, Estratgicos y de Soporte, para las atenciones de las Intervenciones Sanitarias definidas por la Direccin General de Salud de las Personas. Directiva N 001-2000-PROCETSS, que establece la Atencin Mdica Peridica a los (as) Trabajadores (as) Sexuales. Resolucin Ministerial N 242-2009/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N 022-MINSA/DGSP-V.01. Directiva Sanitaria para la Distribucin del Condn Masculino a usuarios/as en Servicios de Salud. ORDENANZA N 019-2008-CR/GOB.REG.TACNA - Crean la Coordinadora Regional Multisectorial de Salud COREMUSA TACNA y aprueban su Reglamento Resolucin Ministerial N 075-2013/MINSA Modifican la R.M. N 775-2012/MINSA a fin de ampliar periodo de duracin del Plan Estratgico Multisectorial para la Prevencin y Control de las ITS/VIH y Sida en el Per, as como el plazo para su elaboracin ORDENANZA N 007-2011-CR/GOB.REG.TACNA - Aprueban Plan Estratgico Regional Multisectorial para la prevencin y control de las ITS y VIH SIDA en la Regin Tacna 2011-2016

SITUACIN VIH - SIDA

CIUDAD DE TACNA

TAMIZAJE PARA VIH EN GESTANTE ADULTA DE 20 A 49 AOS ENNIO PRIMER CONTROL PRENATAL CASOS DE VIH ETAPA DE VIDA N de Casos VIH/SIDA segn grupos etreos en Tacna 1987 - 2010 TARGA : HOSPITAL HIPOLITO UNANUE DE TACNA SEGN PROVINCIAS - DIRESA TACNA
AO 2005 AL 2010

2010 AO 2010 REGION DE SALUD TACNA

10

300
9

CASOS INFECTADOS POR VIH POR CONTACTO SEXUAL INFECTADOS POR VIH - SIDA SEGUN MECANISMO DE TRANSMISION 297 REGION DE SALUD TACNA SEGUN ORIENTACION REGION DE SALUD TACNA Ao 50 2012 5000 REGION DE SALUD TACNA, 1987- 2012
4500

Nro. CASOS de VIH/SIDA

50 50
45
3736 3603

48

250

4000

SANGUINEO, 0.2%
38

40 40
7 3500

PERINATAL, 1.6%

35
Nro. De Casos

DESCONOCIDO, 0. 9%
29
23

36

Nro. De Casos

TOTAL = 50

200

3000

5 30 30

29 23 21 24
4

28

26

2500

25 20 20

150
4

19
15
3

2000

18 H.S.H, 17.3%

18 16

T.S., 1.3%
13

17

1500 3

15
10

11
2 3 1 4 3

100
2

10 5
2

1000

500

2
96.4
93 0

0
87
94 1 95 23 96 15 97 19

1
74
J. BASADRE 87

50

0 TOTAL INICIO TRATAMIENTO 0

0 HETEROSEXUAL 87 89 91 0 a 992 0
1 1 TACNA 2 3 2 13 82.9% 14 3736
96.4

85.1
99 11 2000 29

98a 19 10 181

120.0 54 45 FUENTE: Oficina ESPyC

FALLECIDOS GESTANTE 1 CPN

AVANCE % numero = 446 TOTAL 0

20

numero 446 50 48 23 18 = 16 38 CANDARAVE

45 13

2001

2002

2003

2004 20 2005 A 59 2006 21

2007 24

2008 17

56 40 ITS-VIH/SIDA

1 71.4

232009
29

2010 28

2011 2012 60 a ms 26 3 36 TARATA

56 40 71.4

17
1

Tamizaje PCR DERIVADOS GESTANTE TAMIZADA 3603 PCR (+) FUENTE: Oficina ESPyC ITS-VIH/SIDA Fuente : ESMEII 5 0

0 meses Total: 446 casos

3

Elisa despues de los 18 74

85.1

Elisa (+) 2

Confirmados 54 4 1 SEXUAL, 97.3%

120.0

Expuestos 4

Fallecidos

0 - 18 meses

19 m. - 9 a.

10 a. - 14 a.

15 a. - 19 a.

20 - 49 a.

50 - 59 a.

> 60 a.

Fuente: SMEII Fuente : Paralelo ESPyCITS-VIH/SIDA

FUENTE:SMEII

TOTAL: 384

Fuente : ESPyCITS-VIH/SIDA - HHU

Objetivos de la Estrategia PEM VIH 207 - 2011

Disminuir la transmisin sexual de las ITS/VIH en poblacin general.(*) Disminuir la transmisin sexual de las ITS/VIH en poblaciones vulnerables.(*)

Fortalecer los servicios que brindan atencin integral para las ITS, VIH/Sida y Hepatitis. (*)
Disminuir de la transmisin vertical de las ITS/VIH.(**)

Reducir del impacto individual, social y econmico en las personas viviendo con el VIH y SIDA.(***)
Fortalecer la coordinacin intra y multisectorial para la prevencin y control de las ITS-VIH/SIDA.(***)
(*): Atencin Integral (**): Transmisin vertical (***): Prevencin

RESPUESTA MULTISECTORIAL
COORDINADORA MULTISECTORIAL DE SALUD (CONAMUSA)
Mesa Multisectorial del Per para la respuesta nacional frente al VIH y SIDA

Ministerio de Salud
Sociedad Civil
ONGs VIH/AIDS Grupos religiosos

Personas afectadas
COMITES
inteinterrvveenncicinn aanntteess ddeespuspuss

- Organizaciones de personas viviendo con VIH Organizaciones de pacientes con TBC

TTiempoiempo

SEGUIMIENTO PEM MONITOREO ESTRATEGICO MONITOREO Y EVALUACION COMUNICACIONES DE MEDICAMENTOS

Academia
Universidades

Gobierno
- M inisterio de Educacin - M inisterio del Interior

Secretaria Ejecutiva

Agencias de Cooperacin

OPS ONUSIDA

- M inisterio de Mujer Ministerio de Trabajo Ministerio de Relaciones Exteriores Ministerio de Defensa Ministerio de Economa Ministerio de Justicia

T odas las semanas las Secretaria Ejecutiva aborda los principales problemas de las repuesta nacional, y mensualmente la Asamblea toma decisiones sobre las estrategias y actividades para el cumplimiento del Plan Estratgico Multisectorial.

Los 6 objetivos especficos del PEM 2013-2017 son: Mejorar la promocin y prevencin asegurar atencin y tratamiento de calidad reducir las barreras para el ejercicio de los derechos de personas con VIH y poblaciones claves fortalecer el trabajo multisectorial y multifactorial fortalecer la gestin y la rectora de la respuesta nacional al VIH Fortalecer y mejorar los sistemas de informacin, monitoreo y evaluacin para contar con informacin oportuna, de calidad y que sea accesible para la toma de decisiones.

Principales Acciones
PREVENCIN, DERECHOS PARTICIPACIN SOCIAL HUMANOS Y

IMPLEMENTACIN DEL ACCESO UNIVERSAL A LA ATENCIN INTEGRAL EN ADULTOS, NIOS Y GESTANTES. Multisectorialidad Implementacin de normas Incremento de la consejeras a poblacin general Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA) Asistencia Tcnica, Supervisin y monitoreo Adecuacin de servicios Gestin para la capacitacin de recursos

Estrategias para disminuir estigmas y discriminacin Difusin, informacin y sensibilizacin Trabajar con pares de poblacin vulnerable

IMPLEMENTACIN DE ESTRATEGIAS DE DETECCIN OPORTUNA DE Personas Viviendo con VIH Sida (PVVS)
Tamizaje en gestantes y mujeres en edad frtil de VIH y Sfilis para diagnstico de recin nacido expuesto Pruebas Rpidas en poblacin de riesgo Seguimiento de los PVVS con diagnstico reciente

CASOS INFECTADOS POR VIH POR CONTACTO SEXUAL SEGUN ORIENTACION REGION DE SALUD TACNA, 1987- 2012

H.S.H, 17.3%

T.S., 1.3%

HETEROSEXUAL

FUENTE: Oficina ESPyC ITS-VIH/SIDA

82.9%

numero = 446

LOGROS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL VIH-SIDA DE PRIMERA GENERACION

1. Conocimiento de la evolucin de la epidemia (Curva Epidmica). 2. Identificacin de grupos poblacionales mas afectados 3. Identificacin de vas de transmisin de mayor importancia. 4. Estratificacin Epidemiolgica - Priorizacin de reas para focalizacin de Intervenciones. 5. Evaluacin de Impacto de Programas de 6. Control. Publicacin de Boletines Trimestrales.
Fuente :Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Per.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL VIH-SIDA DE SEGUNDA GENERACION (2000-2004) Desarrollado por OMS y ONUSIDA en 2000 para mejorar la vigilancia de la epidemia de VIH con datos y sistemas existentes. Combina varias actividades de vigilancia para escribir ms completamente tendencias de la epidemia a lo largo del tiempo y los comportamientos que favorecen la epidemia de un pas. Puede ser utilizado para mejorar la eficacia de la prevencin y control.

Fuente :Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Per.

COMPONENTES BSICOS DE LA VIGILANCIA DEL VIH DE SEGUNDA GENERACIN

Vigilancia centinela de prevalencia del VIH en poblaciones definidas (como usuarias de clnicas de control prenatal, pacientes HSH en clnicas de ETS y trabajadoras sexuales). Encuestas seriadas transversales comportamiento en subpoblaciones definidas con alto riesgo de infeccin por el VIH. Deteccin regular de VIH en donantes de sangre Notificacin de casos de SIDA y ETSs
Fuente :Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Per.

DISTRIBUCION DE LOS CASOS INCIDENTES DE INFECCION VIH PER 2011

Fuente : J Acqu ir Immune Defic Syndr Volume 44, Number 5, April 15, 2007

 1981 Primer caso de VIH en el Mundo 1983 Primero caso de VIH en el Per 1987 Primer caso de VIH en Tacna.

1996 mas alta incidencia de casos de VIH a nivel nacional con 1184 de
casos de SIDA y luego en el 2005 con 2116 casos En 1999 33 millones de PVVS y 5 millones de fallecidos en el mundo

Razn Hombre/Mujer: 15H/1M en 1990 - 3H/1M en 2011. 2012 hay 9,969 casos de Sida REPORTADOS con un aproximado de 29434casos acumulados

RESUMEN DE LA SITUACIN DE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA EN EL PERU

La Epidemia de VIH/SIDA en el Per se encuentra en el nivel concentrada, porque la prevalencia estimada de VIH en gestantes es de 0.23% y en poblacin de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) es de 10.3%. La principal va de transmisin es sexual 97% , madre a hijo 2% y parenteral 1%. EL 80% casos notificados de SIDA son varones. El 20% de casos notificados de SIDA son mujeres. La razn hombre /mujer es de 3:1 La mediana de la edad de casos de SIDA es de 31 aos, entonces es posible que el 50% de todos los casos se hayan infectado alrededor de los 20 aos de edad.
Fuente: Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Per.

RESUMEN DE LA SITUACIN DE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA EN EL PERU

La principal poblacin afectada son los hombres que tienen sexo con otros hombres; parte de ellos, con comportamiento bisexual estn infectado a las mujeres y ellas al salir embarazadas transmiten el VIH a sus hijos. El 71% de los casos de SIDA pertenecen a la ciudad de Lima y Callao y el 29% corresponde al resto del pas. Las ciudades ms afectadas se encuentran en la regin de la Costa y la Selva; en la Sierra la prevalencia de VIH es mas baja. El principal modo de transmisin es por la va sexual; las relaciones sexuales no protegidas son la mas importante forma de exposicin al VIH en el Per.
Fuente: Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Per.

La probabilidad de riesgo de infeccin por VIH en el Per:

Mujer Heterosexual : 2 3 por cada 1000
Hombre Heterosexual : 5 por cada 1000 Pacientes ITS : 3 - 7 por cada 1000 Trabajadoras Sexuales Mujeres : 1- 3 por cada 100 Trabajadores Sexuales Varones : 3- 4 por cada 10 De cada 1000 gestantes 3 estn infectadas, es decir de 800 a 1500 gestantes por ao

Fuente: Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Per.

Lecciones Aprendidas y Propuestas

La Vigilancia Epidemiolgica desde la I Generacin y fundamentalmente la II Generacin ha proporcionado informacin esencial para el diseo y evaluacin de las acciones del Programa Nacional de Prevencin y Control de ETS/VIH/SIDA.

El nuevo contexto globalizado y la implementacin del TARGA en el pas exige la adecuacin de la Vigilancia Epidemiolgica a las nuevas necesidades y en el contexto de la Vigilancia en Salud Publica y en el de la propuesta de una Vigilancia delVIHdeTerceraGeneracin. Continuar y Fortalecer los vnculos de trabajo conjunto con otros grupos de investigacin en el pas.
Descentralizar la capacidad regional (interna) para el fortalecimiento de la VSP de la epidemia del VIH/SIDA en el interior del pas. Fortalecer el trabajo conjunto de los pases latinoamericanos, desarrollando estudios multicntricos y/o protocolos de Vigilancia Epidemiolgica comparables. Establecimiento de una Red de Intercambio de experiencias, formalizando una EPIRED Latinoamericana de Vigilancia de la Epidemia del VIH/SIDA.
Fuente: Direccin General de Epidemiologa Ministerio de Salud Per.