Facultad de Medicina UNAM Grupo 4427 Medicina General I I Docentes. Dr. Miguel Morales Dra.

Concepcin Romero Alumno: Aguilar Prez Carlos Daniel

Enfermedad por reflujo gastro esofgico (ERGE.)

Es la alteracin esofgica ms frecuente en los nios a

todas las edades. ERGE: movimiento retrogrado del contenido gstrico hacia el esfago a travs del esfnter esofgico inferior (EEI). La ERGE se convierte en patolgica en los nios en los que stos episodios son muy frecuentes o persistentes ( produciendo esofagitis, o sntomas esofgicos) o en aquellos en los que parecen secuelas respiratorias.

Fisiopatologa.
Los factores que determinan las manifestaciones esofgicas

del reflujo son: La duracin de los episodios. La frecuencia de los episodios. La causticidad del producto refluido. La susceptibilidad del reflujo al dao.

Los factores que aumentan la frecuencia de los episodios de

reflujo son: El tono del EEI ineficiente. La frecuencia anmala del EEI. La hernia del hiato.

Fisiopatologa.
Los aumentos de la presin intraabdominal normal

pueden acentuarse durante los ejercicios de estiramiento o respiratorios. La duracin de los episodios de reflujo aumenta al disminuir la deglucin (durante el sueo) y se presenta un peristaltismo esofgico anmalo. El circulo vicioso aparece cuando la esofagitis crnica produce disfuncin esofgica peristltica, tono disminuido del EEI y acortamiento inflamatorio del esfago que ndice hernia de hiato : todos stos factores empeoran el reflujo.

Relajacin transitoria del EEI ( RTEEI).

Es el mecanismo primario principal que provoca el

reflujo. Los episodios del RTEEI aparecen independientes a la deglucin, reduciendo la presin del EEI a 0-2 mmHg y duran ms de 10 segundos. Se producen hacia las 26 semanas de gestacin. La distensin gstrica (ya sea posprandial, debida a un vaciamiento gstrico anmalo o a la deglucin de aire, constituyen el estmulo principal de los RTEEI.

Relajacin transitoria del EEI ( RTEEI).

Los factores que afectan la dinmica volumen presin

del estmago, tales como el aumento del movimiento, el estiramiento, la obesidad, las comidas copiosas o hiperosmolares, y el incremento del esfuerzo respiratorio (toser o bostezar) aumentan el RGE.

Epidemiologa e historia natural de la enfermedad.

En el nio el reflujo se hace sintomtico en los

primeros 6 meses de vida. Alcanza su punto culminante a los 4 meses de edad. Se resuelve la mayora de las veces hacia los 12 meses de edad. Casi todos estn curados a los 24 meses.

Manifestaciones clnicas.
El reflujo en la infancia se manifiesta mediante:
Regurgitacin posprandial. Esofagitis (irritacin, nausea, angustia, aversin a la

comida) Retraso en el crecimiento.

Manifestaciones clnicas.
En los nios mayores pueden aparecer:
Regurgitacin en los aos preescolares.

En la infancia tarda y en la adolescencia se quejan de:

Dolor abdominal. Dolor torcico. Sndrome de Sandifer (retorsin del cuello).

Sintomatologa respiratoria.
En los nios ms pequeos:
Apnea obstructiva. Estridor.

Laringomalacia o displasia broncopulmonar.

En nios mayores: Asma Sinusitis. Laringitis.

Diagnstico.
La historia clnica y la exploracin fsica deben de ser

suficientes para diagnosticar el ERGE. El uso de cuestionarios estandarizados (cuestionario del reflujo esofgico infantil) facilita la elaboracin de la HC. En los nios con vmitos y disfagia se realizan estudios radiolgicos con contraste (generalmente bario) del esfago y de la parte superior del tracto GI para descartar acalasia, constricciones o estenosis esofgicas, hernia de hiato y obstruccin intestinal o de salida del estomago.

Diagnstico.
La prueba del PH a la altura del esfago distal se realiza a

un nivel correspondiente al 87% de la distancia EEInarinas. Los valores normales de la acidez del esfago distal (es decir, PH < 4) generalmente pueden disminuir en un 58 % durante el periodo total de monitorizacin. Las indicaciones ms importantes para la monitorizacin del PH esofgico son: La confirmacin de la eficacia del tratamiento con supresin cida. La valoracin de los episodios de apnea junto con un neumograma. Manifestaciones clnicas atpicas como tos crnica, estridor, asma.

Diagnstico.
La endoscopia se utiliza con fines diagnsticos y

teraputicos, permite el dx de esofagitis erosiva, as como de estenosis o esfago de Barrett que son complicaciones del reflujo, las biopsias esofgicas permiten identificar esofagitis histolgica por reflujo en ausencia de erosiones. Con fines teraputicos dilata las estenosis ppticas, La manometra esofgica tiene valor especial en el estudio de la dismotilidad, sobre todo antes de la ciruga del reflujo.

Tratamiento.
Se basa en la aplicacin de medidas conservadoras y en el

cambio de lo hbitos de vida. Medidas dietticas: Modificacin en las tcnicas de alimentacin, de las cantidades administradas y de su frecuencia si fuera anmala. El espesamiento de la frmula con una cucharadita de arroz de cereal por onza provoca una disminucin de los episodios de regurgitacin, mayor densidad calrico (30Kcal/onza) y tiempo de llanto disminuido aunque no modifica el nmero de episodios de reflujo sin regurgitacin.

Tratamiento.
Se puede usar un ensayo corto con una dieta

hipoalergnica, para excluir una posible alergia a la leche o a la protena de soja antes de la administracin de frmacos. Se debe aconsejar a los adultos y a los nios mayores que eviten comidas y bebidas cidas (tomate, chocolate, menta, zumos, bebidas carbonatadas, cafena, alcohol). Otras medidas importantes a aplicar son: Reduccin de peso. La eliminacin de la exposicin de humo de tabaco.

Tratamiento.
Medidas de posicionamiento.
El reflujo empeorar si se est sentado y se deber de

evitar sta posicin en los nios con ERGE. Se recomienda que el nio adopte una posicin no prona durante el sueo. Durante los periodos de vigilia, y siempre que se vigile al nio, se aconseja una posicin prona y erecta para minimizar el reflujo.

Farmacoterapia:
Procura disminuir la acidez del contenido gstrico o

evitar su movimiento retrgrado. Anticidos: Son los frmacos antirreflujo administrados con ms frecuencia, provocan una rpida pero transitoria mejora de los sntomas, ya que neutralizan la acidez. No se aconseja su uso regular debido a sus efectos secundarios: Diarrea (magnesio). Estreimiento (aluminio).

Farmacoterapia:
Antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2RA). Cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina se usan

mucho como frmacos antisecretores y actan inhibiendo selectivamente los receptores de la histamina localizados en las clulas parietales del estmago. Se ha observado un claro beneficio al administrar HRA en los casos de esofagitis por reflujo leve a moderado. Inhibidores de la bomba de protones IBP. Omeprazol, lanzoprasol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol, poseen el efecto antirreflujo ms potente. El efecto de los IBP es superior al de los H2RA en el tratamiento de la esofagitis grave y erosiva.

Farmacoterapia:
Las dosis de omeprazol que se deben de administrar en

nios es (0.7-3.3 mg/Kg./da). Frmacos hipocinticos: metoclopramida (dopamina-2 y antagonista del 5HT-3), betanecol (agonista colinrgico) y eritromicina (agonista del receptor de motilina). La mayora de estos frmacos aumentan la presin del EEI y algunos mejoran la limpieza esofgica o el vaciamiento gstrico. Ninguno afecta los RTEEI. No tienen una gran eficacia en el tratamiento del ERGE.

Farmacoterapia:
La ciruga generalmente funduplicatura, es un tratamiento

eficaz para la ERGE intratable en los nios, especialmente para aquellos que presentan esofagitis refractaria o estenosis y para los que tienen un alto riesgo de morbilidad por presentar una enfermedad pulmonar crnica. La funduplicatura corre el riego de quedar demasiado tensa (lo que producira disfagia y acumulacin de gas) o laxa y (por tanto incompetente). Dos de los factores pronsticos ms importante son el diagnstico preciso preoperatorio de la ERGE y la experiencia del cirujano.

ENFERMEDAD CIDO PPTICA

Repaso de anatoma
Serosa Muscular longitudinal

(externo) Muscular circular (medio) Muscular oblicuo (interior) Submucosa Muscularis Mucosa Mucosa

Fisiologa de la Secrecin gstrica.

Gastrina Acetilcolina (M1, M3) Histamina (H2) Bomba de H+-K+ ATPasa Prostaglandina E2

ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA

Ocurre cuando existe un desequilibrio entre los

factores citotxicos y citoprotectores en el tracto gastrointestinal alto.

Factores citotxicos: H. pylori Pepsina AINEs cidos biliares Factores defensivos: Moco HCO3 Flujo sanguneo Prostaglandinas F. crecimiento

UD:

F. agresivos

UG:

F. defensivos

CLASIFICACIN
Clasificacin Primarias Secundarias Excesiva produccin de cido Estrs Medicamentos Otras Sndrome de Zollinger-Ellison, Hiperplasia o hiperfuncin de las clulas G antrales, Mastocitosis sistmica, Insuficiencia renal, Hiperparatiroidismo Parto traumtico, sepsis neonatal, asfixia, choque, trauma, TCE, quemadura AINES, alcohol, otros Gastroenteritis eosinoflica, enfermedad de Menetrier, gastritis linfoctica, enfermedad de Crohn, gastritis autoinmune (Atrfica), hiperpepsinogenemia Etiologa Helicobacter pylori, Reflujo biliar, Citomegalovirus, Herpes, Cndida

 Es un conjunto de patologas que afectan al tracto

digestivo superior, cuya mucosa esta expuesta al cido clorhdrico y la pepsina, que presentan una sintomatologa comn.
Ulcera gstrica Ulcera duodenal

Gastritis

La gastritis y la duodenitis corresponden a un proceso inflamatorio que compromete a la mucosa.

EROSIONES
Lesiones <5mm de dimetro limitadas a la mucosa gastroduodenal

LCERAS Lesiones >5mm pueden comprometer ms all de la muscular de la mucosa

Gastritis
Inflamacin demostrada histologicamente de la mucosa gstrica
Gastritis Aguda Infecciosa Gastritis Erosivo hemorrgica

Etiologa
Helicobacter Pylori

Etiologia
Farmacos Alcohol Estres

Gastritis Aguda Infecciosa

Etiologa Bacterianas por ingesta de alimentos contaminados Por Helicobacter pylori Flemonosas o supurativas

Gastritis Erosivo hemorrgica

Etiologia Frmacos Alcohol Estrs

Cuadro clnico
La infeccin por HP en nios tiene un curso asintomtico

lcera Pptica
Prdida de la integridad de la mucosa gastrointestinal que se extiende hasta la muscularis mucosae, no siempre es nica. Se encuentra con ms frecuencia sobre la curvatura menor del estmago y en el bulbo duodenal

Clasificacin de Johnson:
Tipo I.

Lesin localizada en la curvatura menor, cerca de la cisura angularis. lcera gstrica asociada a lcera duodenal. lcera Gstrica prepilrica. lcera Gstrica alta (cercana al fondo) Estmago con ulceras mltiples.

Tipo II .

Tipo III.

Tipo IV.

Tipo V.

Cuadro clnico
La lcera gstrica o duodenal se asocia al sndrome ulceroso y se integra por:
Dolor epigstrico ardoroso
Ritmo relacionado con la ingestin de alimentos

Sndrome emtico Sangro de tubo digestivo Manifestaciones extraintestinales:

Anemia por deficiencia de hierro, retardo en el crecimiento lineal.

Infeccin por HP
Se considera el principal agente etiolgico de la gastritis y la EUP Bacteria gram () Productora de ureasa, catalasa y oxidasa Modo de transmisin
Oral-oral Gstrica-oral Fecal-oral

Prevalencia 50% La infeccin se puede adquirir desde la infancia Sin predileccin por sexo Factor de riesgo: Condiciones socioeconmicas deficientes que favorecen: Hacinamiento Habitacin insalubre Agua contaminada

Tratamiento:
Empleo simultneo de 2-3 antimicrobianos y un inhibidor de bomba de protones.

Diagnstico
Historia familiar de EUP
Secrecin gstrica y nmero de clulas parietales son mayores a los de la poblacin general.

Contacto con personas con infeccin por HP Componentes clnicos del sndrome ulceroso sin embargo en nios <6 aos el cuadro es atpico y la manifestaciones inicial puede ser hemorragia de tubo

Pruebas diagnsticas
En nios no es confiable realizar el diagnstico en base al cuadro clnico. Endoscopia Biopsia de la mucosa
H-E Warthin-Starry

Poca sensibilidad de la seria gastroduodenal Prueba de la ureasa Cultivo bacteriano PCR

 Pruebas que no se realizan con el empleo de endoscopia permiten identificar al HP por: Medios indirectos:
Prueba de ureasa en aire espirado y anticuerpos

Medios directos:
Antgeno en heces

Tratamiento
Modificacin en la acidez en el estmago y supresin en la produccin de cido clorhdrico

Complicaciones
Sangrado de tubo digestivo alto Perforacin intestinal Penetracin a peritoneo u rganos vecinos Obstruccin pilrica cicatricial Deformacin del bulbo duodenal Adenocarcinoma Linfoma MALT

Gracias por su atencin