PULMONES Y PLEURA

CIRUGIA I - UPAO

ANATOMIA
Los pulmones, un par de rganos como esponjas, que tienen la forma de cono, son parte del sistema respiratorio. El pulmn derecho tiene tres lbulos; es un poco ms grande que el pulmn izquierdo, el cual tiene dos lbulos.

Pulmn y bronquios derechos

Segmentos 1. Apical 2. Posterior 3. Anterior 4. Lateral 5. Medial 6. Superior 7. Basal Medio 8. Basal Anterior 9. Basal Lateral 10. Basal Posterior

Pulmn y bronquios izquierdos

Segmentos
1. Apical 2. Posterior 3. Anterior 4. Superior 5. Inferior 6. Superior 7. No existe en el pulmn izquierdo 8. Basal Medio Anterior 9. Basal Lateral 10. Basal Posterior

Las pleuras: El espacio pleural es una cavidad potencial que recubre la pared del trax y hacia el interior de la cual sobresale cada pulmn Se divide en pleura parietal y pleura visceral las cuales son membranas serosas lisas, la primera esta ricamente inervada y la segunda no es sensible.

DRENAJE LINFATICO
Los vasos linfticos son abundantes en el plano subyacente a la pleura visceral de cada pulmn, tabiques interlobulares, submucosa bronquial y tejido conjuntivo perivascular y peribronquial.
Los ganglios linfticos que drenan los pulmones se dividen en dos grandes grupos, los ganglios linfticos pulmonares y los mediastnicos, denominados ganglios N1 y N2 respectivamente

Ganglios N2

Ganglios N1

Ganglios mediastnicos superiores

1. Mediastnicos superiores 2. Paratraqueales superiores 3. Pretraqueales y retrotraqueales 4. Paratraqueales inferiores (Incluyen los ganglios de los cigos) Articos 5. Subarticos (Ventana artica) 6. Paraarticos (Ventana ascendente o nervio frnico) Mediastnicos inferiores 7. Subtraqueales 8. Paraesofgicos 9. Del canal costovertebral

10. Ganglios hiliares

11. Interlobares 12. Lobares 13. Segmentarios

CARCINOMA DE PULMON

EPIDEMIOLOGIA
Causa mas frecuente de muerte por cncer en mujeres y la segunda mas frecuente en varones. Corresponde al 14% del total de Dx de cncer. Su pronstico global es malo con una supervivencia total a los 5 aos del 15% Esta en relacin directa con la edad incrementa a partir de los 45 aos y su pico max. se da en > 70 aos.

DEFINICIN
Tumor maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio glandular del rbol bronquial.

Sinnimos cncer pulmonar, cncer broncopulmonar o carcinoma broncognico

FACTORES DE RIESGO
Tabaco: es el factor ms importante, habindosele atribuido cerca del 70% de los tumores de pulmn. El riesgo aumenta con el nmero de cigarrillos fumados y con la duracin del hbito. Por lo general, quien ha fumado toda su vida, tiene entre 20 y 40 veces ms riesgo de desarrollar cncer de pulmn que un no fumador.

 Exposiciones ocupacionales: exposicin a: - Asbesto - Arsnico - Nquel - Cromo - Radn - Productos radiactivos - Berilio - Cobre - Cobalto - Tintas de imprenta - Cloruro de vinilo

 Contaminacin ambiental: probablemente tenga cierta influencia. La ingesta excesiva de alcohol combinado con el consumo del tabaco, tambin originan un alto ndice de cncer pulmonar Enfermedades de pulmn. Algunas enfermedades de pulmn, como la tuberculosis (TB), aumentan las posibilidades de una persona de desarrollar cncer de pulmn

Hay evidencias epidemiolgicas sobre el papel protector de la ingesta de frutas y verduras frescas.

HISTOPATOLOGIA
Ligera preponderancia de desarrollo de cncer en el pulmn derecho (55% parnquima pulmonar) El cncer ocurre con mayor frecuencia en los lbulos superiores El tabaquismo origina:
1.
2. 3.

4.
5. 6.

Proliferacin de clulas basales Formacin de ncleos atpicos con ncleos prominentes Estratificacin Desarrollo de metaplasia escamosa Carcinoma in situ hasta Carcinoma invasor

 El tipo de cncer del pulmn depende del tipo de clula afectada. Existen dos tipos principales de cncer del pulmn:

cncer del pulmn de clulas pequeas cncer del pulmn de clulas no pequeas cnceres mixtos de clulas pequeas/grandes.

Cncer del pulmn de clulas no pequeas (NSCLC):

Es el tipo de cncer ms comn y es responsable de entre 75% y 80% de los cnceres del pulmn. Dentro de este grupo hay tres subtipos: Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma (incluyendo el carcinoma bronquioalveolar) Carcinoma indiferenciado de clulas grandes

Carcinoma de clulas escamosas (SCCA):

Ocurre en 30% de pctes con cncer pulmonar Se localizan en la regin central y tienden a expandirse contra el bronquio y causar compresin extrnseca. Son propensas a necrosis central y cavitacin Tiende a dar metstasis mas tarde que el ACA Es mas fcil de detectar en la citologa de esputo.

Adenocarcinoma (ACA):
Es el mas frecuente, ocasiona el 45% de todos los canceres Deriva de clulas productoras de moco del epitelio bronquial Se localizan en la periferia (75%) Tiende a dar metstasis mas temprano.

Carcinoma indiferenciado de clulas grandes Ocurren en 10% de pactes con cncer pulmonar. Tienden a ocurrir en la periferia y dan metstasis relativamente temprano.

Cncer del pulmn de clulas pequeas (SCLC):

Este tipo de cncer es responsable del 20% y 25% de todos los cnceres del pulmn. Se caracteriza por una tendencia muy agresiva a dar metstasis y tienden a localizarce en la parte central. Otros nombres para el cncer de clulas pequeas son:

cncer de clulas en grano de avena. carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. carcinoma neuroendocrino mal diferenciado.

CUADRO CLINICO
Tos persistente. Tos crnica del fumador, que empeora. Hemoptisis. aunque sea en mnima cantidad. Dolor constante en el trax. Disnea. Cansancio, inapetencia Prdida de peso. Neumonas o bronquitis repetidas. Ronquera que dura ms de 2 semanas. Hinchazn del cuello y de la cara. Fiebre sin razn aparente

Rango de Frecuencias de los Sntomas y Signos Iniciales del Cncer de Pulmn.

Modificado de Andersen y Prakash, Grippi, Hyde y Hyde, Cromarti y Col, Karsell y McDougall y ATS/ERS.

Los sntomas que causa el cncer que se ha propagado a otros rganos incluyen: Dolor en los huesos Debilidad o adormecimiento de los brazos o piernas, mareos. Ictericia. Masas cerca de la superficie del cuerpo causadas por la propagacin del cncer a la piel o a los ganglios linfticos que se encuentran en el cuello o arriba de la clavcula. Con menor frecuencia, hay otro cmulo de sntomas (llamados sndromes paraneoplsicos) que pueden indicar un posible cncer del pulmn.

DIAGNOSTICO
Radiografas simples, en las que puede demostrar la presencia de una masa anormal o ndulo en un rea pulmonar.

 Tomografa axial computorizada (TAC) puede mostrar con ms detalles esta lesin e incluso lesiones de menor tamao, as como tumores secundarios de este tumor en reas orgnicas cercanas o lejanas.

 Citologa de esputo: se examina una muestra de flema (moco que proviene de los pulmones cuando usted tose) para ver si tiene clulas cancerosas. Biopsia: Diagnostico definitivo. Puede extraerse mediante las siguientes tcnicas:

 Broncoscopia: Un tubo flexible, denominado broncoscopio, introducido en el rbol bronquial, a travs de la trquea, permite localizar la tumoracin y extraer una muestra para ser examinada.

 Mediastinoscopia: A travs de una pequea incisin en la base del cuello se introduce un instrumento (mediastinoscopio) que permite tomar una biopsia de los ganglios linfticos que se encuentran en el mediastino, para ser analizada; de este modo se puede determinar si el cncer se ha extendido ya a los ganglios linfticos y si la ciruga es todava una opcin razonable para el tratamiento

 Biopsia transtorcica mediante puncin: Utilizando como gua una visin radioscpica o mediante TAC del tumor, se alcanza ste con una aguja especial que atraviesa la piel, y se extrae una muestra de tejido. Citologa del esputo: El examen microscpico de una muestra del esputo puede revelar la presencia de clulas cancerosas.

 Toracocentesis: Si la extensin del tumor ha llegado a provocar la existencia de lquido en la cavidad pleural, puede extraerse una muestra de ste mediante puncin y examinarla al microscopio por si existieran clulas cancerosas.

 Videotoracoscopia: La insercin de un tubo especial (toracoscopio) a travs del espacio existente entre dos costillas colapsa uno de los pulmones, lo que permite que, con otro instrumento que termina en una pinza para biopsia, se extraigan muestras del tumor o de ganglios

CLASIFICACIN DE SU FASE EVOLUTIVA (ESTADIOS)

La clasificacin utilizada es diferente segn el tipo de cncer de pulmn: Para el cncer de clulas pequeas: El cncer se clasifica en:
Limitado: el cncer est limitado a un pulmn y no se ha extendido a los ganglios linfticos vecinos. Extendido: El cncer se ha extendido ms all del pulmn y de los ganglios linfticos vecinos.

Para el cncer de clulas no-pequeas: American Joint Committee on Cancer (AJCC) apoy este sistema TNM de clasificacin por etapas. Donde:
T: peculiaridades del tumor primario N: ganglios linfticos regionales y extratorcicos M: metastasis

Tumor Primario
Tx Tumor primario que no puede ser evaluado, o presencia de clulas malignas en esputo o lavado bronquial, pero sin evidencia radiolgica ni endoscpica. T0 No hay evidencia de tumor primario.

Tis Tumor in situ.

T1 Tumor de 3 cm. o menos en su dimetro mayor rodeado de pulmn o pleura visceral, sin ostensible invasin ms proximal que un bronquio lobular por estudio broncoscopio (por ejemplo no en bronquio primario). Tambin se clasifica como T1 al infrecuente tumor superficial de cualquier tamao con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, el cual puede extenderse en sentido proximal al bronquio fuente. T2 Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas de tamao o extensin: 1. mayor de 3 cm, 2. con invasin del bronquio fuente a 2 o ms cm de la carina, 3. con invasin de la pleura visceral, 4. asociado a neumonitis obstructiva o atelectasia que, aunque se extienda a la regin hiliar, no alcanza a afectar todo el pulmn.

T3 Tumor de cualquier tamao que invade la pared (incluido el PancoastTobias, siempre que no afecte el cuerpo vertebral), el diafragma, la pleura mediastinal, el pericardio, o bien tumor que afecte el bronquio fuente entre la carina y un plano transversal al eje del bronquio que pasa a 2 cm de su origen. Tambin est comprendido en este grupo el tumor que ocasiona atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmn.
T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina, o bien aqul que se asocia a derrame pleural neoplsico comprobado por citologa. Tambin se incorporan a esta variedad, aquellos en los cuales se encuentran presentes ndulos separados en el mismo lbulo. La mayora de los derrames pleurales en cncer de pulmn son debidos al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos pacientes en quienes exmenes citopatolgicos mltiples del lquido pleural son negativos para cncer. En estos casos el lquido no es sanguinolento ni tampoco exudado. Tales pacientes deben ser evaluados mediante videotoracoscopia y biopsias pleurales directas. Cuando esos elementos y el criterio clnico inducen a pensar que el derrame no est relacionado al tumor, tal derrame debe ser excluido como un elemento de estadificacin y el paciente debe ser considerado como T1, T2 T3,

Invasin Ganglionar
Significa ganglios regionales. Nx Los ganglios no pueden ser evaluados. N0 Ganglios sin metstasis. N1 Son los ganglios de la primera estacin comprometidos por neoplasia: aqullos que permanecen an confinados dentro de la pleura visceral, es decir los peribronquiales hiliares ipsilaterales y los intrapulmonares, incluyendo el compromiso por propagacin directa del tumor primario.. N2 Se denomina de este modo al compromiso tumoral de los ganglios mediastinales del mismo lado del tumor primario, y a los inter-trqueo-brnquicos. N3 Son aquellos ganglios neoplsicos que se ubican en el hilio o mediastino contralateral o bien en cualquiera de las regiones supraclaviculares.

Metastasis Distantes

M0. Cuando no son detectables.

M1. presencia de metstasis distantes. Se incluyen en este grupo los ndulos pulmonares separados que se encuentren en lbulos diferentes, ipsi o contralaterales. Mx quiere decir que la presencia de metstasis no puede ser evaluada.

Resumen de estadificacin cncer de pulmn no indiferenciado a pequeas clulas (segn C. Mountain 1999)

Agrupacin de las etapas del cncer del pulmn de clulas no pequeas

Etapa I

Etapa II

Etapa III A

Etapa III B

TRATAMIENTO
La eleccin del mtodo de tratamiento debe ser personalizada, teniendo en cuenta el estadio o fase de la enfermedad, el tipo de clulas cancerosas, la localizacin en el pulmn y el estado general del paciente.

 Para el cncer de clulas pequeas el tratamiento ms efectivo es la quimioterapia, sola o combinada con la radioterapia. Para el cncer de clulas no-pequeas el tratamiento de eleccin es la ciruga. Dependiendo del tamao del cncer, el rea pulmonar extirpada puede ser una cua (reseccin en cua), un lbulo pulmonar (lobectoma) o todo el pulmn (neumonectoma).

El cncer de pulmn es operable hasta la etapa III A.

Va de abordaje quirrgico

La va de abordaje estndar es la toracotoma posterolateral con seccin del gran dorsal y desinsercin del serrato, accediendo a la cavidad pleural por el 5 espacio intercostal.

En ocasiones se realiza una esternotoma media, cuando el paciente presenta un funcionalismo respiratorio limitado dado que la recuperacin es mejor, o bien cuando se trata de una lesin doble o est indicado explorar el mediastino contralateral y hay que acceder a los dos hemitrax en el mismo acto quirrgico.

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0).

RESECCION EN CUA SEGMENTECTOMIA LOBECTOMIA NEUMONECTOMIA CON UNA SOBREVIDA A 5 AOS DEL 60%.

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0).

EXCISION QUIRURGICA LOBECTOMIA NEUMONECTOMIA MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL SUPERVIVENCIA A 5 AOS

Cncer escamoso 75% - 53% adenocarcinoma 52% 25% La radioterapia pre y postoperatoria en adenocarcinoma tiene resultados pobres

La quimioterapia postoperatoria en adenocarcinoma aumenta a 30 meses la sobrevida.

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa

RESECCION COMPLETA DEL TUMOR

CON UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%

BRONQUIECTASIAS

DEFINICIN
Dilatacin bronquial, tubular o sacular debida a la debilidad de la pared bronquial con compromiso del parnquima circundante. Pueden ser focales si afectan solo a una regin limitada del parnquima pulmonar o difusas si tienen una distribucin mas amplia. Las Bronquiectasias son bilaterales en un 30 % de los casos

ETIOLOGA
Congnitas
Bronconeumonas y Neumonas. Sarampin. Tos ferina. Neumonas bacterianas y virales.
Inflamaciones bronquiales. - Agudas: Bronquiolitis y bronquitis supuradas. - Crnicas: Asma y bronquitis crnica.

Tuberculosis. Cuerpo extrao bronquial.. Fibrosis pulmonar.

Factores: Bronquitis y/o bronconeumona recurrentes. Localizacin: Bronquiectasia no tuberculosa: lbulos inferiores (seg. Basales) Bronquiectasia tuberculosa: lbulos superiores.

HISTOLOGA
La dilatacin bronquial se asocia con procesos inicialmente inflamatorios y posteriormente destructivos de las paredes de bronquios de mediano tamao (segmentarios y subsegmentarios).

CUADRO CLNICO
Tos crnica. Esputo purulento (500-1000ml/da) Hemoptisis Anorexia Disminucin de peso Anemia Disnea Retardo en desarrollo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Rx de Trax:
Aumento de tamao y prdida en la definicin de la trama broncovascular. Apiamiento de las lneas bronquiales por prdida de volumen. Imgenes qusticas, a veces acompaadas de niveles hidroareos. "Signo del carril": se pone de manifiesto por lneas paralelas producidas por las paredes bronquiales engrosadas, vistas en un corte longitudinal. Si aparecen seccionadas, su aspecto es el de un crculo de paredes gruesas. Patrn en "panal de abeja", en casos avanzados.

Tomografa computarizada de alta resolucin (Tacar) de trax

Broncoscopia
Es una tcnica indicada para la exploracin de la va area, la obtencin de muestras biolgicas para cultivo, citologa y biopsia, y ante la sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, permite la extraccin del mismo.

TRATAMIENTO
Mdico: - Control de infeccin: antibioticoterapia. - Eliminacin secreciones: drenaje postural, broncoscopa. Ciruga: Indicaciones: - Trastorno sacular extenso limitado - Hemoptisis con enfermedad localizada - Fracaso tratamiento mdico Tipo: Reseccin pulmonar. Rara vez neumonectoma

TUBERCULOSIS PULMONAR

TUBERCULOSIS
La ciruga torcica se ha desarrollado y ha establecido sus tcnicas quirrgicas con el manejo de las complicaciones de la tuberculosis; en la dcada del 60 aparecieron los quimioterpicos en el tratamiento de la tuberculosis, mejorando En la los resultados se quirrgicos un y as mismo, en los restringiendo las intervenciones quirrgicas. actualidad, observa aumento microorganismos farmacorresistentes. Etiologa: Mycobacterium tuberculoso

TUBERCULOSIS

CUADRO CLINICO:
Cansancio constante Prdida de peso Tos persistente que no se quita por semanas Fiebre Sudores nucturnos. Prdida del apetito

TUBERCULOSIS

1. Ganglio linftico tuberculoso: Sndrome lbulo medio. 2. Bronquiectasias

3. Broncoestenosis: Atelectasia
4. Bulas: destruccin parenquimal.

Diagnstico: Radiografa con alteraciones cavitarias

TUBERCULOSIS
INDICACIONES QUIRURGICAS:
1. Hemoptisis masiva, no controlable 2. Enfermedad cavitaria, con esputo positivo 3. Estenosis bronquial secundaria con esputo positivo. 4. Bronquiectasias tuberculosas con sangrado y esputo positivo. 5. Enfermedad localizada multidrogorresistente (MDR) 6. Sospecha de neoplasia con lesin tuberculosa. 7. Presencia fstula broncopleural espontnea o postoperatoria 8. Paquipleuritis despus de empiema tuberculoso.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. Colapsoterapia: Pcte. mal estado, lesiones extensas.

Ancianos, disnea

Toracoplasta convencional Toracoplasta con apiclisis y prombaje Lobectomas Bilobectomias Neumonectomia Reseccin segmentaria Reseccin en cua

2. Resecciones quirrgicas:

TORACOPLASTIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

3. Decorticacin pulmonar 4. Cierre de fstula broncopleural 5. Toracotoma mnima y drenaje pleural 6. Videotoracoscopia

ATELECTASIA

DEFINICIN
Se entiende por atelectasia el colapso de una regin pulmonar perifrica, segmentaria o lobar, o bien el colapso masivo de uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar el intercambio gaseoso.
No es una enfermedad, sino la manifestacin de una patologa pulmonar subyacente .

ETIOLOGA

CLNICA
Dependen fundamentalmente de dos factores: La enfermedad de base. La magnitud de la obstruccin.
Podemos encontrar:
Tos Disnea Estridor Dolor torcico Cianosis Hemoptisis.

 El desplazamiento mediastnico y los ruidos cardacos hacia el lado afecto se presentan en las atelectasias masivas

DIAGNSTICO
Historia clnica completa Exploracin minuciosa del paciente, en la que podemos encontrar: - Disminucin del murmullo vesicular - Aumento en la transmisin area de forma asimtrica - Crepitantes, sibilantes, etc.

El colapso pulmonar puede localizarse en cualquier lbulo o segmento pulmonar, siendo los lbulos inferiores, tanto derecho como izquierdo, los que se colapsan con mayor frecuencia.

TCNICAS DE IMAGEN
Rx de trax anteroposterior (AP) y lateral
Signos radiolgicos directos Desplazamiento de las cisuras interlobares: en el sentido del pulmn colapsado. Prdida de aireacin: se muestra como una imagen radiopaca en la zona afectada. Signos bronquiales y vasculares: se manifiestan como un conglomerado de las tramas bronquial y vascular en el interior del rea que se est colapsando. A la visualizacin de los bronquios dentro de esta rea se denomina broncograma areo.

Signos radiolgicos indirectos Desplazamiento hiliar: es el signo radiolgico indirecto ms importante de colapso pulmonar y que por s mismo siempre indica atelectasia. Elevacin diafragmtica: en el colapso del lbulo inferior el diafragma puede encontrarse elevado. Desplazamiento mediastnico: este esplazamiento se efecta en el sentido del rea colapsada. Estrechamiento de los espacios intercostales: en el hemitrax afecto. Es un signo difcil de reconocer salvo en colapsos importantes.

1A. Rx anteroposterior de trax. Aumento de densidad del LII que se acompaa de broncograma areo y apelotonamiento de vasos y bronquios. Descenso del hilio izquierdo y desviacin mediastnica ipsolateral. Borramiento del hemidiafragma izquierdo, con disminucin de los espacios intercostales del hemitrax izquierdo, que se acompaa de hiperclaridad de todo el pulmn contralateral.

1B. Rx lateral de trax. Aumento de densidad con prdida de volumen del LII con apelotonamiento de bronquios. Elevacin del hemidiafragma izquierdo. Hiperclaridad retrosternal. Desviacin de la silueta cardaca hacia la parte posterior.

Tomografa computarizada (TC)

No debe utilizarse para el diagnstico de rutina en atelectasia. Est indicada en casos de duda diagnstica respecto a la etiologa de la misma y ante hallazgos radiolgicos inusuales .

Broncoscopia Es una tcnica diagnstica importante que permite explorar la va area, as como obtener muestras para cultivo, citologa y biopsia. En caso de aspiracin de cuerpo extrao, la broncoscopia es til desde el punto de vista diagnstico y teraputico, ya que nos permite la extraccin del mismo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La mayor dificultad se plantea en diferenciar la atelectasia de la consolidacin neumnica.

TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento en la atelectasia es lograr la reexpansin del pulmn afectado. Lo ms importante es tratar adecuadamente la enfermedad de base, y el tratamiento depender de la causa, duracin y gravedad de la atelectasia.

HEMOTORAX

DEFINICION
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, que presenta un hematcrito que supera a la mitad del de la sangre y en casos agudos se aproxima mucho a l.

ETILOGIA
TRAUMATICA:
Accidental Yatrgena( por alguna maniobra invasiva)

ESPONTNEO: Secundario a la rotura de un aneurisma artico. Neumotrax espontneo (hemoneumotrax).

RARAS OCASIONES: Tromboembolia pulmonar, especialmente asociado al tratamiento anticoagulante. Se debe al sangrado espontneo por lesiones tumorales necrosadas. Causado por trastornos de la coagulacin o vasculitis.

Estadios
Estado I: Prdida de menos del 15% del volumen, con sntomas clnicos mnimos. Estado II : Prdida del 15% al 30% del volumen, con sntomas clnicos moderados. Estado III: Prdida del 30 al 40% del volumen, con evidencias de mala perfusin. Estado IV: Prdida de ms del 40% del volumen, con estado de shock hemodinmico.

Respecto de la magnitud de la hemorragia estos pacientes pueden ser divididos en dos grupos:
Los que requieren inicialmente una toracotoma de emergencia por sangrado agudo masivo (estados III Y IV) Aquellos pacientes hemodinamicamente estables que pueden ser manejados en principio con un tubo de drenaje (estadios I Y II).

DIAGNSTICO
Se debe sospechar ante un paciente que presenta un cuadro agudo de dolor torcico con hipotensin, anemia y opacificacin total o parcial de un hemitrax, y se confirma por la toracocentesis, que revela la presencia de sangre (sta puede tener cogulos ya formados, pero no coagula a posteriori).

TRATAMIENTO
Colocar un tubo de drenaje para liberar la cavidad pleural de cogulos y prevenir el enclaustramiento del pulmn por fibrina. Si el drenaje es insuficiente o continan las prdidas sanguneas con anemia progresiva se impone la realizacin de una toracotoma. Hay que reponer las prdidas sanguneas y, si es necesario, practicar transfusiones.

NEUMOTORAX

DEFINICION
Presencia de aire en la cavidad intrapleural que pasa a convertirse de virtual en real, provocando el colapso pulmonar debida a la estructura anatmica de este grupo

CLASIFICACIN
1 - Neumotrax espontneo: No hay causa exgena al individuo. Su causa son unas ampollas subpleurales preexistentes (bullas). A) Primario : En personas sanas ( rotura de bullas ). Aparecen a edades entre los 20 y 40 aos, predominio masculino. B) Secundario :En personas con enfermedad pulmonar subyacente ( lo ms frecuente EPOC, TBC). Son mas frecuentes a partir de los 50 aos 2- Hemotrax traumtico: Producido por una causa externa al individuo. A) Yatrognico: Por maniobras diagnsticas o teraputicas. B) No iatrognico : Por traumatismos 3- Neumotrax a tensin .Se produce por acumulacin progresiva de aire en la inspiracin, con colapso pulmonar importante que produce Insuficiencia Respiratoria Aguda e Inestabilidad Hemodinmica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor torcico pleurtico Disnea con taquipnea Taquicardia, sudoracin, palidez Ruidos respiratorios disminuidos en hemitrax afecto

IMGENES DIAGNSTICAS
Rx de trax: Lnea delgada que delimita la pleura visceral y que es paralela a la pared torcica. (signo clsico) En el caso de bullas, la pleura visceral presenta una forma cncava.

AMPOLLAS O BULLAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tromboembolismo pulmonar Infarto Agudo de Miocardio Neumomediastino espontneo Rotura esofgica

TRATAMIENTO
En neumotrax pequeos (menores del 20 %) la actitud conservadora, con oxigenoterapia, hace que la reabsorcin total sea la norma. En los casos de neumotrax grandes, cuando la situacin clnica persiste o no hay reabsorcin espontnea, se debe instaurar una presin negativa en la cavidad pleural, mediante colocacin de un tubo de drenaje unido a un sistema de aspiracin.

 Como tratamiento definitivo para prevenir recidivas y en neumotrax de repeticin se utilizan tcnicas como pleurodesis qumica y toracotoma con reseccin de bullas.

 El tratamiento del neumotrax a tensin debe ser inmediato a la sospecha clnica, sin esperar Rx de trax y consiste en la insercin de un catter IV en 2 espacio intercostal (EIC) lnea medioclavicular.

GRACIAS