DERRAME PLEURAL

Dr. Toledo

Es una acumulacin de lquido entre las capas de la membrana que recubre el pulmn y la cavidad torcica.
Presencia de lquido (exudado, transudado o sangre) en el espacio pleural.

FISIOPATOLOGIA

El espacio pleural mide aproximadamente 0 a 20 micras de espesor. El volumen normal de lquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.
La presin hidrosttica de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm. de agua, que sumada a la presin hidrosttica intrapleural de 5 cm. de agua

La presin neta que favorece la absorcin de lquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento neto de lquido por el espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/da. El drenaje linftico contribuye a la movilizacin de lquido, principalmente del que contiene filtrado de protenas.

Para que se acumule lquido debe haber no slo incremento en la formacin sino tambin alteracin del drenaje linftico.

Hay seis mecanismos responsables de la formacin de un derrame pleural:

Incremento en la presin hidrosttica capilar

Disminucin de la presin onctica capilar

Disminucin de la presin del espacio pleural (clnicamente ocurre slo ante colapso pulmonar total)

Incremento en la permeabilidad vascular

Compromiso del drenaje linftico, y Movimiento de lquido del espacio peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos (orificios) del diafragma.

El cuerpo produce lquido pleural en pequeas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, la membrana delgada que recubre la cavidad torcica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una acumulacin anormal de este lquido y se pueden presentar dos diferentes tipos de esta condicin:

CLASIFICACIN Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados. Los trasudados son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica y, en ocasiones, alteracin de la permeabilidad capilar. Las causas ms frecuentes, en su orden, son: insuficiencia cardiaca congestiva; sndrome nefrtico; cirrosis;

El exudado es un lquido rico en protenas,resultado de la inflamacin de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstruccin del drenaje linftico. Las causas ms frecuentes de exudados son: infecciones; enfermedad maligna; enfermedades del colgeno.

Existen varios criterios para la diferenciacin entre trasudados y exudados. Los ms utilizados son los criterios de Light (con uno solo se hace el diagnstico): 1.Relacin protenas lquido pleural/srica >0,5. 2.Relacin de deshidrogrenasa lctica (LDH) pleural/srica >0,6. 3.LDH pleural >2/3 lmite

Clasificacin del lquido pleural Transudado:

LDH < 200 UI/L Protenas < 3g/dL ndice de protenas plasmticas/pleurales < 0.5, sin clulas.

Exudado:
LDH >200 UI/L Protenas > 3g/dl ndice de protenas plasmticas/pleurales > 0.5, posibilidad de presencia de clulas.

ETIOLOGIA Y TIPOS DE DERRAMES PLEURALES EN NIOS

EXUDADOS Infeccin: Empiema Paraneumnico Tuberculosis Enfermedad Granulomatosa Hemotrax Trauma Embolia pulmonar Posquirrgico Tumoral Tumoral Conectivopatas: Lupus Artritis reumatoide Pancreatitis Quilotrax Congnito Posquirrgico Trauma Tumoral TRANSUDADOS Insuficiencia cardiaca Obstruccin venosa Enfermedad heptica Cirrosis Atresia Biliar Fallo heptico Enfermedad renal Uremia Sndrome nefrtico Glomerulonefritis Sndrome hemolticourmico IRA IRC Malnutricin calrico-proteica Hipersensibilidad a drogas Idioptico

CUADRO CLINICO Historia clnica: los sntomas ms frecuentes son el dolor pleurtico debido a la inflamacin de la pleura parietal. La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parnquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin., En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomticos.

Al examen fsico pueden detectarse respiracin superficial, taquipnea y los signos semiolgicos de derrame pleural (disminucin del murmullo vesicular y frmito vocal, de la expansibilidad torcica, matidez).

DIAGNOSTICO

Radiologa. La radiografa del trax es el examen ms importante para detectar la presencia del derrame pleural y con frecuencia sugiere su etiologa. En la radiografa postero anterior y lateral, el hallazgo tpico del derrame pleural es la obliteracin del ngulo costofrnico posterior que da una imagen de menisco.

La acumulacin de lquido en la pleura o derrame pleural se traduce por un velamiento homogneo que se distribuye de acuerdo a la ley de gravedad., el lmite superior del derrame no se ve horizontal, como realmente es, sino como una curva que, en la placa AP, es ms alta hacia la pared lateral del trax.

El lmite superior del derrame es horizontal (izquierda). Sin embargo, el lmite aparente en la radiografa de trax es cncavo (derecha). Si se efecta un corte horizontal cerca del lmite superior (lnea a-b), los rayos que pasan por la lnea c-d deben atravesar slo las pequeas capas de lquido en las caras anterior y posterior del trax, lo que no produce una opacidad radiogrfica. Los rayos que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de lquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar.

Se observa un velamiento homogneo total del hemitrax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazn hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo.

MICROORGANISMOS QUE PRODUCEN EMPIEMA Y DERRAME PARANEUMONICO EN NIOS

EDAD 0-6 meses Microorganismos Bacilos Gram. negativos S. aureus Estreptococo Neumococo Estreptococo Neumococo S. aureus Anaerobios Neumococo S. aureus Estreptococo Anaerobios Neumococo S. aureus Anaerobios Tratamiento emprico Aminoglucsido Ampicilina

7-12 meses

Cefuroxima

13-24 meses

Cefuroxima Clindamicina

2-12 aos

Cefuroxima Clindamicina

13-18 aos

Cefuroxima Clindamicina

Tratamiento
Toracocentesis

La toracocentesis es la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin de lquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catter o de una aguja, introducidos percutneamente en la cavidad torcica hasta el espacio pleural.

La toracocentesis puede realizarse con fines teraputicos o diagnsticos. Se realiza con fines teraputicos cuando la extraccin de aire o lquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresin del pulmn; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital.

La realizacin de la toracocentesis con fines diagnsticos tiene como finalidad la obtencin de una muestra de lquido para su anlisis bioqumico y microbiolgico. Con ello se establecer el diagnstico.

Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son: Neumotrax (aire en la cavidad pleural). Hemotrax (sangre en la cavidad pleural). Hemoneumotrax (sangre y aire en la cavidad pleural). Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayora de ocasiones por un neumotrax a tensin).

Puncin:

La infiltracin se realizar por planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3 costilla (2 espacio intercostal) en la lnea medio clavicular (LMC).

En funcin de la localizacin del neumotrax, tambin puede abordarse el 4 5 espacio intercostal, a nivel de la lnea axilar anterior (LAA).

Despus de haber extrado el lquido, se valora el estado clnico del paciente antes de continuar la aspiracin.
Se enviar la muestra para la prctica de las investigaciones apropiadas, (recuento de clulas, tincin de Gran, cultivos, citologa, bioqumica, pH, etc.