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DEFINICIONES
RPM Perodo de latencia RPM prolongado R. Precoz de Membranas. RPM alta. RPM a trmino. RPM pretrmino. Sellamiento de RPM: raro, 2-3 %.
INCIDENCIA
Promedio 10% de los partos (4% 15%) 80% es RPM de trmino 20% es RPM pretrmino 5% es RPM prolongado
IMPORTANCIA
Causa de 50% de partos PRETERMINO. Causa de 10% de MUERTE PERINATAL (prematuridad, hipoplasia pulmonar, sepsis). Causa de MORBIMORTALIDAD MATERNA (corioamnionitis)
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas.
Rol de la infeccin en prematura de membranas. Condiciones clnicas la rotura
asociadas
Factores asociados
Factores ambientales: Nocturno Cambios de presin baromtrica Factores remediables: Vulvovaginitis, Cervicitis, Infecciones intraamniticas IOCI Tabaquismo. Exmenes auxiliares invasivos Coito. Deficiencia de oligoelementos Tactos vaginales repetidos
Factores asociados
Factores no remediables
Antecedente de RPM o prematuros Antecedentes de procedimientos quirrgicos cervicouterinos Hemorragia vaginal del 3er trimestre PP, DPP Sndrome de Ehlen Danlos Gnero masculino? Polihidramnios Embarazo mltiple
MECANISMOS ETIOPATOGENICOS
INFECCION ASCENDENTE AUMENTO DE PRESIN INTRAUTERINA TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL DEFECTO INTRINSECO DE MEMBRANAS TRAUMA
1. INFECCION ASCENDENTE
Vaginosis bacteriana (G.v.-My-Mob-Bact) Otras infecciones cervicovaginales (N.g. -CL.tr. -Tri. Vag. Estreptococo Grupo Beta= EGB) Incompetencia cervical Compromiso inmunitario Dispositivo intrauterino Coito
MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
2. SOBREDISTENSION UTERINA
Embarazo gemelar Polihidramnios Presentaciones anormales Desproporcin fetoplvica Malformaciones uterinas Tumores uterinos
MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
Metrorragia (desprendimiento de placenta) Cigarrillo Trombofilia Hipertensin Diabetes
MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
4. DEFECTO DE LAS MEMBRANAS Desrdenes del tejido conectivo (EhlersDanlos) Deficiencias enzimticas 5. TRAUMA Procedimientos invasivos Traumatismos abdominales y accidentes
CLASIFICACION DE RPM
POR LA EDAD GESTACIONAL
RPM A TERMINO maduro RPM PRETERMINO mayor de 34 s. Maduro RPM PRETERMINO menor de 34 s. Inmaduro
POR LA EVOLUCION
RPM sin infeccion RPM con infeccion intraamniotica corioamnionitis
INFECCION INTRAAMNIOTICA
En 30 a 50 % RPM pretrmino. En 30 % de RPM a trmino. En 33 % de RPM hay CULTIVO + de L.A. En 33 % ocurre BACTERIEMIA FETAL y el parto se produce en sgtes 5 das. En ms de 30% ocurre SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL
RPM CON INFECCION---produce el desencadenamiento del trabajo de parto espontneo (P.L. Corto)
CUADRO CLINICO
RPM sin infeccin intraamnitica o Corioamnionitis. RPM con infeccin intraamnitica asintomtica. RPM ms corioamnionitis.
DIAGNOSTICO RPM
Historia tpica: S 90% TFP 5 15 % Ex uterino: altura menor, partes fetales Ex genital: Observacion. Valsalva. Polo fetal. Espculo: Buena correlacin con TV Perdida LA por OCE Dilatacin cervical Muestras: cultivo, Gram Muestras de Fondo Saco Vaginal Posterior.
DIAGNOSTICO DE RPM
TACTO VAGINAL PROSCRITO En RPM pretrmino de 24 a 32 semanas 1 2 TV -------P.L. Corto (3 das) Cero TV--------P.L. Ms largo (5 das) NIH 2000
LABORATORIO
Test de Fern S: 90% TFP 5% Test de la nitracina : de amarillo a azul ( pH +6) S: 90% TFP 15 20% Deteccin clulas de descamacin: con azul de Nilo al 1%, el valor aumenta con la EG Inyeccin intraamnitica colorantes (ndigo carmn, o azul de Evans) Ex. de compuestos: fibronectina oncofetal, prolactina, alfa feto proteina, diamino oxidasa
Diagnstico de RPM
ECOGRAFA
Dx de oligoamnios (d/c RCIU, malformacin genitourinaria,agenesia renal,uropata obstructiva) Dx de Edad Gestacional, ponderado, presentacin, PBF, anatoma fetal, placenta y cervix
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Leucorrea Incontinencia urinaria. Eliminacin del tapn mucoso. Rotura de quiste vaginal Hidrorrea decidual: 16 - 18 sem Rotura de bolsa amniocorial
COMPLICACIONES DE RPM
Maternas: Corioamnionitis clnica ( 1/3 ) Infeccin intraamnitica asintomtica ( 2/3 ) Infeccin puerperal Sepsis Muerte materna DPP
COMPLICACIONES MATERNAS
Desprendimiento prematuro de placenta Frecuencia 5% de RPM pretrmino Riesgo 3 veces mayor de DPP en RPM pret.
COMPLICACIONES
Fetales y neonatales:
Bacteriemia fetal Respuesta inflamatoria sistmica fetal Sndrome de dificultad respiratoria Infeccin neonatal, sepsis. Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar Deformidades ortopdicas
COMPLICACIONES
Propias de los prematuros
Hgia. intraventricular E. necrotizante Leucomalacia periventricular Broncodisplasia pulmonar
COMPLICACIONES FETALES
SEPSIS NEONATAL Frecuencia 8 % en RPM pretermino. 20% en corioamnionitis 0-5 % en RPM a termino. Grmenes: EGB, estafilococo, Gram neg, N.g., candida
MANEJO DE RPM
PREMATURIDAD
BALANCE Dx certero RPM E.G. Condicin fetal Trabajo parto Corioamnionitis Metrorragia
MANEJO DE RPM
MEDIDAS GENERALES
Hospitalizacin Metodos Dx RPM/EG Restriccin TV Reposo absoluto Apsito genital Funciones vitales Control obstetrico Anlisis: Hgma, PCR, cultivos
ALTA
AT
RPM PRET
ANTIBIOTICOS Prolonga el PL (4-7 d) Reduce morbilidad infecciosa materna Reduce distress respiratorio fetal, sepsis, neumona, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
o o o o o o
EG menor = 34 sem. Inmadurez pulmonar. Feto sano. Bienestar fetal adecuado. Sin infeccin. Sin sangrado.
RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
EVALUACION CERVICAL Y URINARIA ANALISIS, ECOGRAFIA, PRUEBAS BF AMNIOCENTESIS AMNIOINFUSION ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS CORTICOIDES TOCOLISIS
RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
AMNIOCENTESIS xito en RPM 51-96 % Objetivo: Dx infeccion, madurez pulmonar, Amnioinfusion, Dx RPM Pruebas rpidas en L.A.: Gram(especificidad y VPP 90%), leucocitos(mejor sensibilidad), glucosa, citoquinas (IL6mayor 7.9ng/ml es el mejor test),
RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
AMNIOINFUSION Util: visualizar ECO, diluir meconio, prevenir DIP III, AB intracavitario Este mtodo no ha probado beneficio.
RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS > PL, < infeccin, < sepsis neonatal, < SDR y NEC No parece prevenir infeccin intrauterina Histologa de memb. RPM pret c/s AB Antibioticos: ampicilina o amoxicilina mas eritromicina Tiempo 7 das Corioamnionitis clnica terminar gestacin
RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
CORTICOIDES (NIH consensus Statement ) SI , entre 24 y 32 semanas. Pulsos nicos mejor que mltiple Beneficio: 50% menor riesgo: Muerte neonatal SDR Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante
PROFILAXIS ESTEROIDAL: 1. La administracin de corticoides se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas. 2. La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisin de administrar corticoides. 3. El rgimen de eleccin es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces. 4. Los corticoides pueden utilizarse an cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas de administrados
RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
TOCOLISIS NO , todos los estudios la descartan Profilctica : NO Teraputica: NO Peligro potencial: mantener forzadamente un ambiente infectado, enmascarar corioamnionitis clnica
NO- toclisis SI- corticoides desde las 24 semanas SI- antibiticos de rutina o amniocentesis Alta controlada Dx y tto de infecciones G-U Hematologa y ecografa Parto vaginal si es ceflico
MANEJO DE RPM
Corioamnionitis
Culminacin del embarazo, preferente parto vaginal, lmite 12 horas. Tratamiento antibitico mltiple parenteral Penicilina o Ampicilina +GTM+CAF Clindamicina + amikacina Ceftriaxona + GTM o AMK Metronidazol + ampicilina sulbactam
Dx con espculo y nitracina NO tacto vaginal Cultivos cervico-vaginal incierto Ecografa (excluir defecto fetal, P.F., presentacin ) Amniocentesis y cordocentesis posible( verificar infeccin subclnica) Gram y leucocitos de L.A.(Dx precoz de infeccin)
PREVENCION
NO CIGARRILLO Tratamiento infecciones Cervicovaginales NO tacto vaginal CPN (antecedente RPM y PP) Actividades peligrosas: NO
MUCHAS GRACIAS