Вы находитесь на странице: 1из 68

ROTURA PREMATURA DE MENBRANAS(RPM)

MEDICO GINECO OBSTETRA FELIX H. CAMPOS ALCALA UNH 2009-2010

DEFINICIONES
RPM Perodo de latencia RPM prolongado R. Precoz de Membranas. RPM alta. RPM a trmino. RPM pretrmino. Sellamiento de RPM: raro, 2-3 %.

INCIDENCIA
Promedio 10% de los partos (4% 15%) 80% es RPM de trmino 20% es RPM pretrmino 5% es RPM prolongado

PL: 50% RPM pretrmino: ms de 24 h PL: 90% RPM a Trmino: menos de 48 h

IMPORTANCIA
Causa de 50% de partos PRETERMINO. Causa de 10% de MUERTE PERINATAL (prematuridad, hipoplasia pulmonar, sepsis). Causa de MORBIMORTALIDAD MATERNA (corioamnionitis)

FRECUENCIA DEL PARTO PRETERMINO


Argentina Chile EEUU Francia Inglaterra Japn Suecia Uruguay Per 6,0% 9,4% 6,6% 5,6% 6,6% 9,9% 6,2% 10,0% 10,0%

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA
Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas.
Rol de la infeccin en prematura de membranas. Condiciones clnicas la rotura

asociadas

Factores asociados
Factores ambientales: Nocturno Cambios de presin baromtrica Factores remediables: Vulvovaginitis, Cervicitis, Infecciones intraamniticas IOCI Tabaquismo. Exmenes auxiliares invasivos Coito. Deficiencia de oligoelementos Tactos vaginales repetidos

Factores asociados
Factores no remediables
Antecedente de RPM o prematuros Antecedentes de procedimientos quirrgicos cervicouterinos Hemorragia vaginal del 3er trimestre PP, DPP Sndrome de Ehlen Danlos Gnero masculino? Polihidramnios Embarazo mltiple

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS
INFECCION ASCENDENTE AUMENTO DE PRESIN INTRAUTERINA TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL DEFECTO INTRINSECO DE MEMBRANAS TRAUMA

1. INFECCION ASCENDENTE
Vaginosis bacteriana (G.v.-My-Mob-Bact) Otras infecciones cervicovaginales (N.g. -CL.tr. -Tri. Vag. Estreptococo Grupo Beta= EGB) Incompetencia cervical Compromiso inmunitario Dispositivo intrauterino Coito

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:

2. SOBREDISTENSION UTERINA
Embarazo gemelar Polihidramnios Presentaciones anormales Desproporcin fetoplvica Malformaciones uterinas Tumores uterinos

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
Metrorragia (desprendimiento de placenta) Cigarrillo Trombofilia Hipertensin Diabetes

3. TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:
4. DEFECTO DE LAS MEMBRANAS Desrdenes del tejido conectivo (EhlersDanlos) Deficiencias enzimticas 5. TRAUMA Procedimientos invasivos Traumatismos abdominales y accidentes

FACTORES DE RIESGO PARA RPM PRETERMINO


Parto prematuro previo: 2 a 3 veces ms. RPM pretrmino previo: 20 a 30 % repite. Metrorragia actual: 6 a 7 veces ms. Cigarrillo: 2 veces ms

CLASIFICACION DE RPM
POR LA EDAD GESTACIONAL
RPM A TERMINO maduro RPM PRETERMINO mayor de 34 s. Maduro RPM PRETERMINO menor de 34 s. Inmaduro

POR LA EVOLUCION
RPM sin infeccion RPM con infeccion intraamniotica corioamnionitis

INFECCION INTRAAMNIOTICA Y RPM

INFECCION INTRAAMNIOTICA
En 30 a 50 % RPM pretrmino. En 30 % de RPM a trmino. En 33 % de RPM hay CULTIVO + de L.A. En 33 % ocurre BACTERIEMIA FETAL y el parto se produce en sgtes 5 das. En ms de 30% ocurre SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL

INFECCION INTRAAMNIOTICA Y RPM


RPM SIN INFECCION---poco probable que se infecte (P.L. Hasta 5 meses).

RPM CON INFECCION---produce el desencadenamiento del trabajo de parto espontneo (P.L. Corto)

CUADRO CLINICO
RPM sin infeccin intraamnitica o Corioamnionitis. RPM con infeccin intraamnitica asintomtica. RPM ms corioamnionitis.

DIAGNOSTICO RPM
Historia tpica: S 90% TFP 5 15 % Ex uterino: altura menor, partes fetales Ex genital: Observacion. Valsalva. Polo fetal. Espculo: Buena correlacin con TV Perdida LA por OCE Dilatacin cervical Muestras: cultivo, Gram Muestras de Fondo Saco Vaginal Posterior.

DIAGNOSTICO DE RPM
TACTO VAGINAL PROSCRITO En RPM pretrmino de 24 a 32 semanas 1 2 TV -------P.L. Corto (3 das) Cero TV--------P.L. Ms largo (5 das) NIH 2000

DIAGNOSTICO RPM PARAMETROS EVALUACION


FC- T- Hgr.- PCR: NO SENSIBLES para Dx infeccin porque es subclnica (2/3) Pruebas BF (Doppler, NST, PBf) NO SENSIBLES. Cultivo Vaginal o Crvix.; el 75% infecciones intraamnitica son grmenes Crvix Vagina

LABORATORIO
Test de Fern S: 90% TFP 5% Test de la nitracina : de amarillo a azul ( pH +6) S: 90% TFP 15 20% Deteccin clulas de descamacin: con azul de Nilo al 1%, el valor aumenta con la EG Inyeccin intraamnitica colorantes (ndigo carmn, o azul de Evans) Ex. de compuestos: fibronectina oncofetal, prolactina, alfa feto proteina, diamino oxidasa

Diagnstico de RPM
ECOGRAFA
Dx de oligoamnios (d/c RCIU, malformacin genitourinaria,agenesia renal,uropata obstructiva) Dx de Edad Gestacional, ponderado, presentacin, PBF, anatoma fetal, placenta y cervix

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Leucorrea Incontinencia urinaria. Eliminacin del tapn mucoso. Rotura de quiste vaginal Hidrorrea decidual: 16 - 18 sem Rotura de bolsa amniocorial

COMPLICACIONES DE RPM
Maternas: Corioamnionitis clnica ( 1/3 ) Infeccin intraamnitica asintomtica ( 2/3 ) Infeccin puerperal Sepsis Muerte materna DPP

COMPLICACIONES MATERNAS
Desprendimiento prematuro de placenta Frecuencia 5% de RPM pretrmino Riesgo 3 veces mayor de DPP en RPM pret.

COMPLICACIONES
Fetales y neonatales:
Bacteriemia fetal Respuesta inflamatoria sistmica fetal Sndrome de dificultad respiratoria Infeccin neonatal, sepsis. Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar Deformidades ortopdicas

COMPLICACIONES
Propias de los prematuros
Hgia. intraventricular E. necrotizante Leucomalacia periventricular Broncodisplasia pulmonar

COMPLICACIONES FETALES
SEPSIS NEONATAL Frecuencia 8 % en RPM pretermino. 20% en corioamnionitis 0-5 % en RPM a termino. Grmenes: EGB, estafilococo, Gram neg, N.g., candida

MANEJO DE RPM
PREMATURIDAD
BALANCE Dx certero RPM E.G. Condicin fetal Trabajo parto Corioamnionitis Metrorragia

INFECCION MATERNO FETAL

MANEJO DE RPM
MEDIDAS GENERALES
Hospitalizacin Metodos Dx RPM/EG Restriccin TV Reposo absoluto Apsito genital Funciones vitales Control obstetrico Anlisis: Hgma, PCR, cultivos

No prdida Eco L.A. Normal

ALTA

Historia RPM Prdida evidente Eco Oligoamnios

AT
RPM PRET

MANEJO DE RPM OPCIONES


1. MANEJO EXPECTANTE 2. MANEJO ACTIVO: DETENER EL PARTO (NO) 3. MANEJO ACTIVO: TERMINAR EMBARAZO

MANEJO RPM A TERMINO


PLAN DE TRABAJO Hospitalizacin Terminar embarazo (max. 72 h.)
INDICACIONES I. Medidas generales II. Momento de induccin: inmediata, diferida III. Metodo de induccin: oxitocina v/s Pg IV. Tto antibitico: SI (CDC 1996)

MANEJO RPM A TERMINO


TERMINACIN DEL EMBARAZO
TP espontneo en RPM term 70% en 24 h 90% en 72 h ECO Volumen L.A.

TP induccin inmediata < 5 cm (x6 infecc) TP induccin diferida (x 48 h) > 5 cm

MANEJO RPM A TERMINO


USO DE ANTIBIOTICOS SI DEBE RECIBIR (CDC 1996) 1/3 de RPM a termino tienen infeccin intraamnitica Cefalosporina I generacin, ampicilina, amoxicilina, penicilina

ANTIBIOTICOS Prolonga el PL (4-7 d) Reduce morbilidad infecciosa materna Reduce distress respiratorio fetal, sepsis, neumona, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.

MANEJO RPM A TERMINO


ESQUEMA PREVENCION DE ENF NEON EGB Debe recibir profilaxis AB intraparto (CDC 1996) RN previo por EGB Bacteriuria actual por EGB RM mayor de 18 horas T intraparto mayor de 38 c Si no presenta no profilaxis intraparto.

MANEJO RPM A TERMINO


PROFILAXIS AB intraparto para EGB:
Penicilina G, 4-5 millones U EV de carga, luego 2 millones EV cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina, 2 gramos EV de carga, luego 1 gr EV cada 4 horas hasta el parto. Eritromicina 500 mg EV cada 6 horas hasta el parto. Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas hasta el parto

MANEJO RPM PRETERMINO


Medidas generales Interrupcin del embarazo Manejo conservador

MANEJO RPM PRETERMINO


INTERRUPCIN DEL EMBARAZO EG mayor 34 sem Madurez pulmonar c/feto >32 ss Corioamnionitis clnica Inf. Intraam. Asint. c/feto >30-32ss Deterioro feto-placentario Malformacin incompatible vida Muerte fetal Enf mat. o fetal que se beneficie Metrorragia que sugiera DPP

MANEJO RPM PRETERMINO


MANEJO CONSERVADOR

o o o o o o

EG menor = 34 sem. Inmadurez pulmonar. Feto sano. Bienestar fetal adecuado. Sin infeccin. Sin sangrado.

RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
EVALUACION CERVICAL Y URINARIA ANALISIS, ECOGRAFIA, PRUEBAS BF AMNIOCENTESIS AMNIOINFUSION ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS CORTICOIDES TOCOLISIS

RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
AMNIOCENTESIS xito en RPM 51-96 % Objetivo: Dx infeccion, madurez pulmonar, Amnioinfusion, Dx RPM Pruebas rpidas en L.A.: Gram(especificidad y VPP 90%), leucocitos(mejor sensibilidad), glucosa, citoquinas (IL6mayor 7.9ng/ml es el mejor test),

RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
AMNIOINFUSION Util: visualizar ECO, diluir meconio, prevenir DIP III, AB intracavitario Este mtodo no ha probado beneficio.

RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS > PL, < infeccin, < sepsis neonatal, < SDR y NEC No parece prevenir infeccin intrauterina Histologa de memb. RPM pret c/s AB Antibioticos: ampicilina o amoxicilina mas eritromicina Tiempo 7 das Corioamnionitis clnica terminar gestacin

RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
CORTICOIDES (NIH consensus Statement ) SI , entre 24 y 32 semanas. Pulsos nicos mejor que mltiple Beneficio: 50% menor riesgo: Muerte neonatal SDR Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante

PROFILAXIS ESTEROIDAL: 1. La administracin de corticoides se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas. 2. La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisin de administrar corticoides. 3. El rgimen de eleccin es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces. 4. Los corticoides pueden utilizarse an cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas de administrados

RPM PRETERMINO
MANEJO CONSERVADOR
TOCOLISIS NO , todos los estudios la descartan Profilctica : NO Teraputica: NO Peligro potencial: mantener forzadamente un ambiente infectado, enmascarar corioamnionitis clnica

MANEJO RPM PRETERMINO II TRIMESTRE < 26 SEMANAS


Corioamnionits 50% Mortalidad perinatal 54 % Sobrevida neonatal 46% Sobrevida intacta al ao 60% Latencia de 7 a 21 das (0.5161) EG promedio 23 semanas. Morbilidad neonatal por SDR, Hgia intravent. Sepsis neon, deformacion (10 a 20%)

MANEJO RPM PRETERMINO II TRIMESTRE < 26 SEMANAS


HIPOPLASIA PULMONAR Alta letalidad ( ms de 70%) Frec 5 a 28 %. Solo 5% en fetos 26 sem Factores predictores: EG de ocurrido RPM y oligoamnios absoluto Causa: prdida de fluido pulmonar. Dx prenatal: oligoam absol, ausencia MR, Rel AT/AC < 65% Mejor mtodo

MANEJO RPM PRETERMINO II TRIMESTRE < 26 SEMANAS


MANEJO INICIAL CONSERVADOR siempre

NO- toclisis SI- corticoides desde las 24 semanas SI- antibiticos de rutina o amniocentesis Alta controlada Dx y tto de infecciones G-U Hematologa y ecografa Parto vaginal si es ceflico

MANEJO DE RPM
Corioamnionitis
Culminacin del embarazo, preferente parto vaginal, lmite 12 horas. Tratamiento antibitico mltiple parenteral Penicilina o Ampicilina +GTM+CAF Clindamicina + amikacina Ceftriaxona + GTM o AMK Metronidazol + ampicilina sulbactam

Dx con espculo y nitracina NO tacto vaginal Cultivos cervico-vaginal incierto Ecografa (excluir defecto fetal, P.F., presentacin ) Amniocentesis y cordocentesis posible( verificar infeccin subclnica) Gram y leucocitos de L.A.(Dx precoz de infeccin)

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES


RPM a termino: Culminar embarazo Induccin inmediata si ILA menos 5 cm Expectante 48horas si ILA ms 5 cm Profilaxis AB contra EGB Induccin fallida ser cesrea

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES


RPM pretermino mayor 34 sem.:

Culminar embarazo Induccin de parto es seguro No toclisis No corticoides S antibiticos

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES


RPM pretermino menor = 34 semanas: Manejo conservador No toclisis S corticoides S antibiticos Profilaxis AB contra EGB.

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES


RPM pretermino menor 26 semanas: Manejo inicial conservador siempre No toclisis S corticoides S antibiticos Posible alta controlada.

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES


CORIOAMNIONITIS Culminar el embarazo. Parto vaginal.

Tratamiento antibitico mltiple.

PREVENCION
NO CIGARRILLO Tratamiento infecciones Cervicovaginales NO tacto vaginal CPN (antecedente RPM y PP) Actividades peligrosas: NO

MUCHAS GRACIAS

Вам также может понравиться