LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA EN COCOS GRAM POSITIVOS

Staphylococcus sp. : Meticilino-resistencia (MRSA) resistencia a Macrolidos, Lincosamidas Estreptograminas

Lic. TM JUAN C. RIVEROS QUINTANA HONADOMANI SAN BARTOLOME

Introduccin
En 1880 Pasteur lo asla del Sena utilizando medios de cultivo liquido y de focos de Osteomielitis lo denomina Vibrin sptico. En 1881 Ogston y Beaker lo cultivan por primera vez en medios slidos y el primero de ellos propone denominarlo estafilococo. (del griego staphyle, racimo de uvas).

Introduccin
Se not que alrededor de una colonia grande de un hongo contaminante las colonias de estafilococos se volvieron transparentes y se encontraban obviamente en vas de lisis. Esta fue la descripcin realizada por Sir Alexander Fleming en 1928, en el St Mary Hospital de Londres.

Saint Mary Hospital in London

Penicillium notatum

Staphilococcus aureus

Sir Alexander Fleming

1881-1955

1928

British Journal of Experimental Pathology

Sir Ernst Boris Chain ( 1906-1979 )

12 Febrero 1941: Polica de Oxford

Baron Howard Walter Florey (1898-1968)

Introduccin
Staphylococcus aureus es la principal especie patgena de su gnero, y es causa comn de infecciones diversas, tanto de origen comunitario como hospitalario. Mas de 35 factores de virulencia. Se clasifican en enzimas, superantgenos, toxinas formadoras de poros.

Introduccin
Actualmente, su inters se debe a su elevada frecuencia de aislamiento y cepas resistentes a meticilina (SAMR), una de las causas principales de brotes de infeccin nosocomial. Se han descrito aislados con resistencia a todos los antimicrobianos utilizados

Evolucin de la Resistencia

Evolucin de la Resistencia

Resistencia a los antimicrobianos en estafilococos

Resistencia a las penicilinas por produccin de betalactamasas. Resistencia a los Macrlidos y a la Clindamicina Sensibilidad disminuida a los Glucopptidos.

Mecanismo de resistencia de Staphylococcus aureus a los antibiticos - lctamicos

Inactivacin enzimtica Resistencia por alteracin de protenas fijadoras de penicilina PBP

por -lactamasas
(Penicilinasas)

Staphylococcus aureus presenta cuatro mecanismos

Fenmeno de tolerancia que afecta a todos los - lctamicos

Produccin de PBPs modificadas (MOD-SA) con

menor afinidad por los

antibiticos -lactmicos

Resistencia a las penicilinas por produccin de -lactamasas

En Estafilococos se debe utilizar penicilina para determinar la sensibilidad a penicilinas lbiles a penicilinasas.

ampicilina, amoxicilina, azlocilina, carbenicilina, mezlocilina, piperacilina y ticarcilina

La sensibilidad a penicilina implica sensibilidad a todos los -lactmicos

Resistencia a las penicilinas por produccin de betalactamasas

Lasfenotipo -lactamasas enzimas bacterianas capacesmediado de hidrolizar El de son resistencia a la penicilina por el enlace amida del anillo -a lactmico las penicilinas, betalactamasas implica resistencia todas las de penicilinas excepto cefalosporinas y como otrosla antimicrobianos betalactmicos, dando las semisintticas, oxacilina y la cloxacilina. lugar a compuestos sin actividad antibacteriana. Las penicilinasas estafiloccicas son betalactamasas de clase A.

Resistencia a las penicilinas por produccin de betalactamasas

Resistencia a las penicilinas por produccin de betalactamasas

Resistencia a las penicilinas por produccin de betalactamasas

Resistencia a las penicilinas por produccin de betalactamasas

Mtodos de Laboratorio para la detencin de la resistencia oxacilina

 P = Sensible a todos los betalactmicos y carbapenemas. Resistente a aztreonam. Fenotipo poco frecuente

Recomendaciones segn CLSI 2013 M100-S23

Preferible usar PE (10 U) que AMP. Usar para determinar susceptibilidad de Staph a penicilinas labiles a penicinilasa (AP, AMOX, CARB, PIP, TIC) .

PUNTOS DE CORTE PARA PENICILINA ZONA (mm) MIC (g/ml) S I R S I R 29 - 28 0.12 - 0.25

 Antes de informar PE=S, realizar una prueba de lactamasa inducible para resultados de Penicilina con dimetros 29 mm (S) y/o MIC 0.12 g /ml (S) . Puede considerarse PCR para el gen blaZ .

Estafilococos: produccin de penicilinasa

Para su deteccin se pueden utilizar discos impregnados con una cefalosporina cromognica (nitrocefin) que al hidrolizarse en presencia de la betalactamasa experimenta un cambio en su estructura, lo que resulta en un producto coloreado (naranja-rojo).

PENICILINA = SENSIBLE BETALACTAMASA NEGATIVO

DETECCION DE RESISTENCIA A BETALACTAMICOS EN S. aureus

CFZ : SENSIBLE A/C : SENSIBLE CTX : SENSIBLE IMP : SENSIBLE OXA : RESISTENTE mecA CFZ : RESISTENTE A/C : RESISTENTE CTX : RESISTENTE IMP : RESISTENTE OXA : RESISTENTE

Staphylococcus aureus Meticilino Resistente

Comentario : La resistencia a oxacilina mediada por el gen mecA implica resistencia a todos los beta-lactmicos, a todas las combinaciones de beta-lactmico/inhibidor de beta-lactamasa y a carbapenemicos. La sensibilidad o resistencia de estafilococos a los Beta-lactmicos se puede deducir de los resultados de las pruebas de sensibilidad a penicilina y a Cefoxitina (oxacilina) , por lo que no es necesario realizar pruebas frente a otros beta- lactmicos.

Staphylococcus aureus Meticilino Resistente

Staphylococcus spp. METICILINO-RESISTENTES

gen mec A

PBP 2a

Resistencia a TODOS los LACTAMICOS

Usualmente ligada a RESISTENCIA a AMINOGLUCSIDOS, MACRLIDOS, QUINOLONAS, Cloranfenicol, Tetraciclina, Trimetoprima/ sulfametoxazol

Staphylococcus aureus Meticilino Resistente

Organizacin molecular del SCCmec

Staphylococcus aureus Meticilino Resistente

la presencia del gen mecA implica resistencia a todos los beta-lactmicos con la excepcin de las 2 nuevas cefalosporinas ceftobiprol y ceftarolina.

Resistencia a la meticilina (oxacilina): homognea y heterognea.

PBP 1,3,4

Resistencia a la meticilina (oxacilina): homognea y heterognea.

Los aislados hiperproductores de -lactamasa o con alteraciones en las PBPs presentan resistencia homognea borderline a Oxacilina. Se comportan como resistentes a Oxacilina , pero no poseen el gen mecA.
homognea

Para diferenciarlos de los productores de mecA de expresin heterognea se requieren pruebas adicionales: Sensibilidad a Cefoxitina (30 g) , disco difusin, deteccin del gen mecA, de la PBP2a o prueba de screening en el medio oxacilina-sal-agar.

CLSI 2012 M 100 S 22

Staphylococci M100 S23 Eliminacin de TODOS los puntos de corte para Beta-lactmicos diferentes a Oxacilina, Cefoxitin , Penicilina y Ceftaroline.

Staphylococcus
Penicilina: Representa las Penicilinas sensibles a Penicilinasa. Ejem. Penicilina G/Ampicilina. Oxacilina: Representa a las Penicilinas estables a Penicilinasas : Ejem. Oxacilina, dicloxacilina, cloxa. Cefoxitin: Representa a Oxacilina para tamizaje in vitro.(mejor deteccin de R Mediado por gen mecA ) Ceftaroline: Cefalosporina Anti-MRSA.

Por qu el CLSI removi los puntos de corte para Beta-Lactmicos

Utilizando Cefoxitin/Penicilina/Oxa, es SUFICIENTE para predecir la actividad de los Beta-lactamicos CLINICAMENTE EFECTIVOS para tratar MRSA. Necesidad de separar los Beta-lactamicos con actividad Anti-MRSA, de los grupos lbiles a este mecanismo de R. Los puntos de corte que fueron removidos, no tenan estudios que soportaran su utilidad clnica. Algunas molculas beta-lactamicas eran MENOS AFINES que otras. Ejem.: Ceftazidime.

 Que Beta Lactmicos debemos reportar?

Oxacilina: ( usando FOX ) Penicilina ( si se solicita ; ? ) Haga Nitrocefin antes de reportarla como S o mejor SUPRIMA ! Ceftaroline: Cuando sea solicitada y tamizar en cepas de MRSA. Cmo probarlos ? Oxacilina: Solamente MIC . Cefoxitin: Disco difusin y MIC para S.aureus Penicilina G: Disco difusin y MIC.

Ribosomas

ARNr o ARN Ribosmico

Estructura del ribosoma en procariotas

Estructura del ribosoma en eucariotas

Staphylococcus spp: RESISTENCIA A MACRLIDOSLINCOSAMIDAS-ESTREPTOGRAMINAS

Eritromicina (un macrlido) y Clindamicina (una licosamida) representan dos clases distintas de agentes antimicrobianos que inhiben la sntesis proteica por unin a la subunidad ribosomal 50S bacteriana. En estafilococos la resistencia a ambos agentes antimicrobianos puede ocurrir a travs de la metilacin del sitio blanco ribosomal. Tal resistencia es tpicamente mediada por los genes erm. La resistencia inducible a Clindamicina se puede detectar por el mtodo de difusin, colocando un disco de Clindamicina (2 ug) a

15-26 mm de distancia del borde de un disco de Eritromicina (15 ug) (o a 20 mm de centro a centro).

 Luego de la incubacin, los organismos que NO muestren achatamiento del halo de clindamicina en las proximidades del disco de eritromicina (denominado D-Test) debern ser informados como sensibles a clindamicina (D-Test negativo). En los organismos que presenten achatamiento en la zona adyacente al disco de eritromicina, este efecto estara indicando RESISTENCIA INDUCIBLE A CLINDAMICINA. Estos aislamientos deberan ser informados como resistentes a clindamicina (D-Test positivo) La resistencia a macrlidos tambin puede ocurrir por eflujo, en este caso mediada por los genes msrA.

E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g

(D-Test negativo).

Eri S Da S Zonas de inhibicin en la categora sensible para ERY y CLI

Fenotipo de Resistencia : Ninguno

E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g

Zonas de inhibicin en la categora sensible para CLI

Eri R Da S

Eflujo
La resistencia a macrlidos tambin puede ocurrir por eflujo, en este caso mediada por los genes msrA. Fenotipo de Resistencia : MSB

E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g

(D-Test positivo)

Eri R Da R

Metilacin ribosomal

Achatamiento del halo de CLI en la proximidad del disco de ERY

Fenotipo de Resistencia : iMLSB (inducible)

E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g

(D-Test positivo)

Eri R Da R

Achatamiento del halo de CLI en la proximidad del disco de ERY y crecimiento de pequeas colonias intrahalo entre ambos discos

Metilacin ribosomal
Fenotipo de Resistencia : iMLSB (inducible)

E 15: Disco de ERY de 15 g; DA 2: disco de CLI de 2 g

No hay halos de inhibicin

Eri R Da R

Metilacin ribosomal
Fenotipo de Resistencia : cMLSB (constitutivo)

VISA (Vancomycin Intermediate S. aureus)

En 1997, fue aislada en Japon, la primera cepa clnica de Staphylococcus aureus VISA (Vancomycin Intermediate S. aureus ) por el Prof. Keiichi Hiramatsu, da Univesidad Juntendo en Tkio.

Potenciales Factores de Riesgo para VISA y Hetero VISA

Enfermedad de base MRSA recurrente Tto. con VAN prolongado (6-18 sem.) en 3-6 meses previos a la infeccin Los VISA provienen de MRSA pre-existentes en el paciente.

Bases moleculares de la resistencia a glicopptidos en Staphylococcus spp

VISA Diferente a Enterococcus spp. Biosntesis de pared y rutas metablicas alteradas Engrosamiento de la pared Reducido entrecruzamiento del PG Muroppidos no amidados (L-Ala-D-Glu-L-Lys-DAla-D-Ala) Mayor cantidad de PBP2 y PBP2a . No fueron detectadas por test de difusin con VAN (10 g). CIM VAN : 4 - 8 g/ml VRSA Semejante a Enterococcus spp. (adquisicin genes van)

VISA (Vancomycin Intermediate S. aureus) GISA (Glycopeptide Intermediate S. aureus CIM VAN : 4 - 8 g/ml
VISA

VISA (Vancomycin Intermediate S. aureus) CIM VAN : 4 - 8 g/ml

MECANISMO DE RESISTENCIA PROPUESTO TRAMPAS DE AFINIDAD
VAN se unira a Falsos Targets en la pared celular en lugar de unirse a sus Targets Reales

Resistencia a glicopptidos VISA

S.AUREUS: RESISTENCIA A VANCOMICINA (VRSA)

VRSA: CIM > 32 g/ml

DETECCION DE VISA y VRSA

CUANDO EL RADIO DEL CONOCIMIENTO SE AMPLA LA CIRCUNFERENCIA DE LO DESCONOCIDO SE AGRANDA. Dr. Victor Mc Kusick