Hospital de Cardiologa UMAE 34 Monterrey, Nuevo Len.

Dr. Fernando D. Soto Prez Residente de cardiologa.

La presin arterial sistlica igual o mayor de 140 mmHg y/o la presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mmHg en personar que no tomen antihipertensivos.
Clasificacin de la presin arterial Sistlica mmHg Normal <120 Y JNC 7 2003 Diastlica mmHg <80

Pre-hipertensin
Hipertensin Estadio 1 Hipertensin Estadio 2

120-139
140-159 160 o +

O
O

80-89
90-99

O 100 o +

Otras definiciones Clasificacin Hipertensin sistlica aislada. Hipertensin primaria Hipertensin secundaria Hipertensin refractaria o resistente. Crisis HT Urgencia Crisis HT Emergencia > 140 Sistlica mmHg 140 o + 140 o + 140 o + 140 o + Diastlica mmHg Y <90 Y 90 o + Y 90 o + Y 90 o + >120 > 90 Causa no identificable Causa identificable 3 o + frmacos a dosis mxima por >1 mes Sin dao agudo a rgano blanco Con dao agudo a rgano blanco. Condiciones

La hipertensin maligna es una emergencia hipertensiva asociada con edema de papila La hipertensin acelerada es una emergencia hipertensiva asociada con hemorragias y exudados retinianos. Hipertensin de bata blanca, cuando se detecta cifras altas en consultorio y normales ambulatorias. La hipertensin enmascarada cifras normales en el consultorio y altas ambulatorias ( alto riesgo )

Afecta cerca de 2 mil millones de personas a nivel mundial. La prevalencia aumenta con la edad. Ms de la mitad de la poblacin mayor de 55 aos tiene hipertensin, y en el grupo de edad 75 +, la prevalencia es del 70-80%. En general, los afroamericanos tienen una mayor prevalencia de hipertensin (41%) que los blancos (28%) o los mexicano-americanos (27%)

De 1999-2004, de cada 100 individuos, slo 72 eran conscientes del diagnstico, slo el 61 se trata y un escaso 37 tenan buen control TA <140/90 mm Hg


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

En la hipertensin primaria que representa 90% de todos los casos. Muchos factores fisiopatolgicos han sido implicados.
Aumento de la actividad del sistema nervioso simptico. Sobreproduccin de hormonas que retienen sodio y vasoconstrictores Alta ingesta de sodio Ingesta inadecuada de potasio y calcio. Aumento de la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Deficiencias de vasodilatadores ( prostaglandinas y el xido ntrico). Las anomalas congnitas de los vasos de resistencia. Diabetes mellitus. Resistencia a la insulina. Obesidad. Aumento de la actividad de los factores de crecimiento vascular. Alteracin del transporte de iones celular.

Gentica. Debido a mutacin gentica, no es frecuente. No hay un solo gen, como causa de hipertensin arterial. Resultados mas prometedores, con los genes del SRAA. La mutacin de al menos 15 genes, se han demostrado como causa mendeliana de hipertensin. Son muy raros.

El exceso de sodio y el dficit de potasio, son factores claves en la patognesis de la hipertensin. Por cada 50 mmol/da de sodio, se incrementa hasta 5 mmHg la presin arterial. La consecuencia principal es el aumento del tono vascular, al disminuir al sntesis de oxido ntrico.

Mecanismos renales de retencin de sodio y perdida de potasio en hipertensin primaria

Aumento de la actividad simptica. Aumenta la frecuencia cardiaca, volumen sistlico, el gasto cardaco, resistencia perifrica, la secrecin de norepinefrina y epinefrina por la mdula suprarrenal y la secrecin de renina por la activacin de los receptores -adrenrgicos en el aparato yuxtaglomerular del rin. Tambin induce el remodelado vascular y la hipertrofia ventricular izquierda, por la accin de la noradrenalina en sus receptores, as como liberacin de factores trficos.

Reactividad vascular: La regulacin a la baja de los receptores noradrenrgicos en respuesta al aumento de norepinefrina no se produce en hipertensos. La exposicin a estrs aumenta el tono simptico, y la vasoconstriccin inducida por el estrs puede dar lugar a la hipertrofia vascular.

Remodelamiento vascular. Hay 2 tipos: Eutrfico: disminucin del dimetro del lumen, sin cambios en el espesor de la pared. Hipertrfico: con cambios en el espesor de la pared.

Rigidez arterial. La PAS y PP (presin de pulsos) aumenta con la edad, por reduccin de la elasticidad de arterias de gran tamao debido a anomalas estructurales (colgeno y elastina) y disfuncin endotelial. Esto explica la HT sistlica aislada. Adems PP, esta relacionada con la PAS y esta ultima con enfermedad arterioesclertica y eventos cardiovasculares. Los vasodilatadores disminuyen el tono arteriolar y algunos tambin disminuyen la rigidez arterial, por tanto la onda de pulso.

Presin Ao mmHg Vel. Onda pulso (m/s)

Onda refleja

Aorta normal (joven) Sistlica Diastlica

Aorta rgida (viejo)

Distole temprana

Sstole tarda

Forma de la onda de pulso.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) El receptor clave para la angiotensina II, en el AT1. activando varias vas de transduccin. La activacin del AT2 se opone a los efectos del AT1.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Receptores de Angiotensina II tipo 1 (AT1) y 2 (AT2) generalmente tienen efectos opuestos

La estimulacin de productos de especias reactivas del oxigeno, es un mecanismo adicional, por el cual la angiotensina II, aumenta el riesgo cardiovascular. Asociado a NAD(P)H, oxidasa.

Aldosterona: efectos en la reabsorcin de Na y agua en el rin son bien conocidos, pero muchos de sus efectos deletreos en el sistema CV estn mediadas por la activacin de los receptores de mineralocorticoides sobre las clulas epiteliales del cerebro, el corazn y vasos sanguneos.
Todos requieren sal para su expresin.

Endotelinas. Se sintetizan en varios tejidos, con potentes actividades biolgicas. (ET1, 2, 3) Se une a los receptores de endotelina (ETA y ETB). ETA en musculo liso median vasoconstriccin. ETB en endotelio, vasodilatacin. La ET1 es mayor en la enfermedad ateroesclertica. El desarrollo de los antagonista de los receptores ET, se ha limitado principalmente por hepatotoxicidad.

La disfuncin endotelial, considerada causa y consecuencia de la hipertensin arterial. Principalmente relacionada con el oxido ntrico.

Corazn. Etiologa diversa y compleja. Inicialmente disminucin de la distensibilidad del VI. Dilatacin de la Aurcula izquierda, > FA Hipertrofia ventricular izquierda. Aumento de la demanda de oxigeno y altera la reserva coronaria, haciendo mas susceptible a isquemia miocrdica, infarto e insuficiencia cardiaca.

Cerebro. Las complicaciones de la hipertensin arterial en el sistema nervioso central, con el accidente cerebrovascular, la encefalopata hipertensiva y la demencia. En tratamiento de la hipertensin en ACV agudo es controvertido. Las guas actuales recomiendan evitar los antihipertensivos hasta PAS >220 o PAD >120.

Rin. La enfermedad renal crnica (ERC) se define como una lesin crnica del rin, confirmado por biopsia renal o una tasa de filtracin glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m2 por ms de 3 meses. Los componentes clave de la hipertensin , en la ERC son 1) elevada actividad nerviosa simptica, 2) activacin del RAAS, y 3) la excrecin de sodio.

Cuando la presin arterial es 140/90 mm, en al menos dos lecturas, obtenidas por lo menos con 1-2 semanas de diferencia. La maniobra de Osler puede ser utilizada para identificar la pseudohipertensin.
Clasificacin de la presin arterial JNC 7 2003

Sistlica mmHg
Normal Pre-hipertensin Hipertensin Estadio 1 Hipertensin Estadio 2 <120 120-139 140-159 160 o +

Diastlica mmHg
Y O O <80 80-89 90-99

O 100 o +

El propsito de la historia clnica y la exploracin fsica es: 1) determinar y guiar la evaluacin de las causas secundarias de hipertensin, 2) la presencia y severidad del dao a rgano blanco, y 3) evaluar el riesgo cardiovascular global e identificar todos los factores modificables de riesgo CV .

La evaluacin de los estudios de laboratorios, es para documentar el dao a rgano blanco.

Estudios de laboratorio Creatinina, BUN, Na, K Glucosa en ayuno, Hemoglobina glucosilada Biometra hemtica. Uronalisis con examen microscpico Albumina

Perfil de lpidos.
Electrocardiograma de 12 derivaciones

Hipertensin secundaria
Desorden
General

Caracterstica
Hipertensin severa o resistente a tratamiento Elevacin aguada en la presin sobre un valor previamente estable. Inicio antes de la pubertad. Edad menor de 30 aos, sin AHF de hipertensin.

Enfermedad renovascular

Elevacin aguda de creatinina de al menos 30% despus de la ministracin de IECA o ARA II

Hipertensin moderada a severa en pacientes con aterosclerosis difusa, 1 rin pequeo, o asimetra en el tamao renal 1.5 cm.

Inicio de hipertensin en estadio II, despus de los 55 aos

Desorden
Enfermedad renal primaria Contraceptivos orales Feocromocitoma Aldosteronismo primario Sx de Cushing

Caracterstica
Elevacin de la concentracin srica de creatinina.

Uroanalisis anormal.
Elevacin de la presin arterial relacionada a su uso. Elevacin paroxstica de la presin arterial. Triada de cefalea, palpitaciones y sudoracin. Hipokalemia inexplicable, con perdida urinaria de potasio. Facies cushingoide, obesidad central, debilidad muscular proximal y equimosis. Puede tener historia de uso de corticoesteroides. Primariamente visto en obesos. Somnolencia y fatiga durante el da, as como confusin matutina.

Sx apnea del sueo

Desorden
Coartacin aortica

Caracterstica
Hipertensin en los brazos con disminucin por debajo del pulso femoral, y presin baja o indetectable en las piernas. El pulsos braquial izquierdo esta disminuido e igual al del pulso femoral, si el origen de la subclavia izquierda, es distal a la coartacin.

Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo primario

Sntomas de hipotiroidismo y elevacin de la TSH Elevacin del calcio srico.

Hipertensin secundaria.

El tratamiento reduce la morbilidad y la mortalidad CV. Retarda la progresin a hipertensin grave, el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, de la enfermedad renal y la insuficiencia cardaca, y reduce la mortalidad por cualquier causa.

Clasificacin de la presin arterial JNC 7 2003 Sistlica mmHg Normal <120 Diastlica mmHg Y O <80 80-89 Cambios estilo de vida. fomentar Si

Frmaco inicial Sin indicacin especifica No estn indicados Con indicacin especifica ERC Diabetes <130/80 Adems otras drogas son necesarias

Pre-hipertensin 120-139

Hipertensin Estadio 1

140-159

90-99

Si

Tiazidas IECA, BRA, BB, BCC o combinar

Hipertensin Estadio 2

160 o +

O 100 o +

Si

2 drogas (tiazida + IECA o BRA, BB o

La AHA recomienda, Tx en pacientes con enfermedad arterial coronaria, equivalentes o alto riesgo de enfermedad coronaria. objetivo <130/80 Equivalentes: incluyen enfermedad carotidea, aneurisma artico y enfermedad arterial perifrica. Alto riesgo= Puntuacin de Framingham de 10% o mas.

Las modificaciones del estilo de vida, como complemento para todos los que reciben frmacos y como tratamiento primario de los prehipertensos

Ntese que casi todos los hombres mayores, son de altos riesgo para enfermedad arterial coronaria y deben ser tratados si su PA es >130/80

Hay evidencia que la dieta total es mas importante que los micronutrientes individuales, como el sodio, en la determinacin de la PA, demostrando que la dieta DASH, reduce la PA en normo e hipertensos a pesar de que la ingesta de NA y el peso se mantengan constantes. Fue particularmente eficaz en la raza negra.

El tabaquismo es un fuerte factor de riesgo de ACV. Aumenta el riesgo cardiovascular ms que la hipertensin leve. Se aumenta la PA de forma aguda con cada cigarrillo. El riesgo cardiovascular se reduce al ao de suspender el tabaquismo y se iguala al de los no fumadores al termino de 2 aos. Las estrategias para dejar de fumar incluyen consejera, parches de nicotina y terapia farmacolgica ( bupropin).

Es controvertido si la reduccin del riesgo cardiovascular, esta funcin de la disminucin de la PA, o si alguna clase de frmaco tiene propiedades que los hace mas apropiado que otros. Algunos afirman que el descenso de la PA, se relaciona de forma lineal con la disminucin del riesgo, y por lo tanto la reduccin de la PA es todo. Por otro lado ensayos clnicos han demostrados ventajas de un tratamiento sobre otro.

Los especialistas debemos ser mas selectivos en la eleccin de los frmacos antihipertensivos para tomar ventajas de sus propiedades vasoprotectoras y solo hipotensoras.

Las recomendaciones actuales, mencionan a los diurticos tiazidicos como la primera lnea en los pacientes sin indicaciones especificas. A pesar de esto los diurticos estn infrautilizados. La desventaja es que disminuye la sensibilidad a la insulina y aumenta la incidencia de diabetes. Los ensayos clnicos ah demostrado que en la mayora de los paciente un solo frmaco no es suficiente para lograr la meta. En el estudio ALLHAT solo un 30% lograron las metas con monoterapia.

Iniciar el tratamiento con mas de un frmaco, ofrece las ventajas de lograr el control con mayor rapidez, con dosis menores y disminuye los efectos adversos de los frmacos relacionados con la dosis. Adems las combinaciones fijas, pueden ser mas convenientes, mas fcil de tomar y menos costosa.

Evaluacin diagnostica de emergencias hipertensivas especificas

Tratamiento recomendado para emergencias hipertensivas

Tratamiento recomendado para emergencias hipertensivas

Frmacos parenterales para emergencias hipertensivas

Frmacos parenterales para emergencias hipertensivas

Hiperaldosteronimso primario

Estenosis de la arteria renal (EAR). Resultar en Hipertensin o nefropata isqumica y lleva a enfermedad renal crnica. Ateroesclerosis 90%, involucra ostium o tercio proximal de la arteria renal principal y la aorta perirrenal. 10 % displasia fibromuscular, una vasculitis que afecta 1 o mas capas de la arteria renal, usualmente la media. Mas frecuente en jvenes, mujeres e involucra 2/3 distales de la arteria renal.
Displasia fribromuscular
Despus de angioplastia

Ateroesclerosis
Despus de ACTP STENT

Tratamiento de la hipertensin renovascular.