ANOMALIAS MULLERIANAS

sospechar siempre en las pacientes con amenorrea primaria. Con el examen fsico descartar : *El himen imperforado *La obliteracin del orificio vaginal *La falta de continuidad del canal vaginal *Casos extremos hay ausencia de tero y crvix *Poco frecuente encontrar un tero con cavidad ausente o en presencia de cavidad, la falta congnita del endometrio. Cuando el problema es obstructivo generalmente se acompaa de: -Hematocolpos - hematometra, -hematosalpinx o hemoperitoneo.

La falla total del desarrollo mlleriano sndrome de Mayer - Rokitanski - Kuster - Hauser. Es el diagnstico inicial en la paciente con amenorrea primaria en la cual no hay vagina aparente. Se puede encontrar un tero pero sin un conducto que lo comunique con el introito otros casos solo hay una cuerda rudimentaria que representa el tero. Si hay algo de cavidad endometrial se puede presentar dolor abdominal cclico. Diagnstico diferencial es el pseudohermafroditismo masculino, se recomienda realizar un cariotipo. La funcin ovrica es normal, lo cual puede ser confirmado con la curva de temperatura basal y niveles de progesterona. El crecimiento y el desarrollo son normales. Por la frecuencia de su asociacin se deben descartar malformaciones renales y del esqueleto especialmente de la columna.

 El tratamiento quirrgico no es el ideal; es preferible hacer la dilatacin progresiva tal como fue descrita por Frank y Wabrek. cuando la obstruccin es distal, el tratamiento quirrgico debe hacerse en forma muy precoz para tratar de evitar la endometriosis y la infertilidad. En ausencia del crvix no se justifica dejar el tero, ya que este no ser apto para un embarazo.

Insensibilidad a los andrgenos Feminizacin testicular

Sospechar cuando hay un canal vaginal ciego con ausencia de tero. Es el caso tpico de pseudohermafroditismo masculino. Su genotipo y gnadas son masculinas con falla en la virilizacin.

Transmitido por un gen recesivo ligado a X que es el responsable del receptor andrognico intracelular.
El diagnstico se debe sospechar en tres situaciones clnicas:

1. en nias con "hernias inguinales", ya que pueden ser ms bien testculos parcialmente descendidos. 2. en pacientes con amenorrea primaria y ausencia de tero. 3. cuando no hay vello corporal.

Al nacimiento sus caractersticas pueden ser normales excepto por la presencia de presuntas hernias inguinales. El crecimiento y el desarrollo son normales, aunque puede encontrarse una talla superior al promedio y una tendencia eunucoide. El desarrollo mamario es alterado, ya que tienen escasa cantidad de tejido glandular, los pezones son pequeos y las areolas plidas. En ms del 50% de los casos se encuentran hernias inguinales El desarrollo de los labios menores es escaso; la vagina es bastante corta. Los testculos pueden encontrarse bien sea en la cavidad abdominal o en una hernia. Despus de la pubertad hay un desarrollo incompleto del sistema tubular, tapizado por clulas germinales inmaduras y por clulas de Sertoli, pero no hay espermatognesis. Por la alta incidencia de formacin de tumores en estas gnadas, una vez completo el desarrollo despus de la pubertad, deben ser extirpadas. Es en el nico caso en el cual se dejan las gnadas hasta despus de la pubertad. Siempre se debe instaurar una terapia de suplencia hormonal para evitar riesgo cardiovascular y aparicin de osteoporosis.

Problemas en el desarrollo gonadal pueden presentarse con amenorrea primaria o secundaria. Entre 30 y 40% de las pacientes con amenorrea primaria tienen algn tipo de disgenesia gonadal. Los cariotipos ms frecuentes en estos casos son: *50% 45,X *25% Mosaicos *25% 46,XX Mujeres con disgenesia gonadal pueden presentar amenorrea secundaria.

Los cariotipos asociados son, en orden de frecuencia: - 46,XX, mosaicos (45,X/46,XX) - Deleciones de los brazos corto o largo de X, 47,XXX - 45,X.

Sndrome de Turner (45,X)

Sus caractersticas clnicas son: Baja estatura Cuello corto Desviacin cubital del antebrazo Amenorrea hipergonadotrpica, hipoestrognica. Cuando se sospecha se deben descartar: -Trastornos autoinmunes -Anomalas cardacas y renales.

Mosaicos
Importante descartar la presencia de mosaicos porque si existen lneas celulares con cromosoma Y hacen MANDATORIA la laparotoma y extirpacin de las gnadas. Si no se hace la extirpacin con frecuencia puede presentarse virilizacin. Cuando existe la presencia de componente XX se puede lograr alguna actividad cortical, con presencia de menstruacin e incluso embarazo.
Se detecta el mosaico cuando hay menopausia precoz.

Disgenesia gonadal XY
Cuando coexisten : -Cariotipo XY y sistema mlleriano palpable -Niveles de testosterona normales para la mujer -Ausencia de desarrollo sexual sndrome de Swyer..

 En estas gnadas puede haber transformacin maligna, por lo cual deben ser extirpadas.

Agenesia gonadal
No se acompaa de problemas clnicos asociados fuera del hipogonadismo hipergonadotrpico. Sospechar de alguna alteracin del desarrollo embrionario secundaria a trastornos metablicos o virales. Las gnadas deben retirarse para evitar la transformacin neoplsica. El sndrome de ovario resistente y la falla ovrica prematura han sido descritos anteriormente.

Efectos de la radiacin y la quimioterapia

El efecto sobre los ovarios es dependiente de: Edad Dosis Despus de dos semanas de la irradiacin se ve cada en los niveles de los estrgenos y aumento de las gonadotropinas. En mujeres jvenes hay algn grado de proteccin dado por el gran nmero de folculos. El dao puede no ser aparente sino aos despus cuando se presenta en forma de una falla ovrica prematura. La funcin ovrica puede restablecerse varios aos despus de que la mujer ha permanecido en amenorrea. Si hay embarazo, el nmero de malformaciones no es mayor que en la poblacin general. Los agentes quimioterpicos tambin pueden afectar los ovarios, especialmente los alquilantes. Existe relacin entre la dosis y la edad en la cual se inicia la terapia.

Los tumores malignos de la glndula hipfisis son exticos No se han reportado ms de 40 casos en la literatura.
Igual que los benignos producen problemas secundarios al crecimiento del tumor con compresin del quiasma ptico y otras estructuras vecinas. La mayora de los tumores no funcionales son originados en los gonadotropos. Secretan FSH, subunidades a libres y en raras ocasiones LH; esto no produce ningn efecto clnico.

La mayora de las pacientes tiene secrecin disminuida de gonadotropinas y amenorrea por compresin del tallo de la hipfisis e interferencia con la llegada de la GnRH hipotalmica.
Con frecuencia hay elevaciones ligeras de la prolactina, tambin por imposibilidad de la dopamina de llegar a la hipfisis anterior.

 No todas las masas intraselares son neoplsicas; se han reportado gumas, tuberculomas, y depsitos de grasa Producen amenorrea hipogonadotrpica por compresin de la hipfisis. Lesiones de estructuras vecinas como aneurismas de la cartida y obstruccin del acueducto de Silvio tambin pueden producir amenorrea.

La insuficiencia hipofisiaria secundaria a isquemia e infarto generalmente es secuela de la hemorragia obsttrica; es el sndrome de Sheehan ya descrito en el captulo de anovulacin.

 Cuando se descubre un microadenoma hipofisiario no funcional menor de 10 mm ningn tipo de tratamiento (observacin peridica es suficiente). Si se trata de un macroadenoma generalmente el tratamiento quirrgico es necesario, especialmente si hay sntomas como cefalea o trastornos visuales.

La extirpacin completa es difcil, por lo cual se recomienda la radioterapia coadyuvante.

 La dosis de radiacin que se requiere es alta, de 4.500 rads. la incidencia de hipopituitarismo ( 50% ) de las casos en el lapso de 10 aos. Se recomienda hacer el seguimiento de la funcin tiroidea y suprarrenal Los adenomas hipofisiarios ms frecuentes son los productores de prolactina (50% ) de los tumores encontrados en autopsias. La amenorrea asociada con hiperprolactinemia es secundaria a la inhibicin del patrn pulstil de secrecin de la GnRH, posiblemente mediada por aumento de la actividad opioide.

Sndrome de silla turca vaca

En esta condicin hay una alteracin congnita con ausencia parcial del diafragma selar, permitiendo la extensin del espacio subaracnoideo hacia la fosa hipofisiaria. La glndula hipfisis es separada del hipotlamo y se encuentra aplanada. El piso de la silla turca puede estar desmineralizado por la presin que ejerce el lquido cfaloraqudeo. La imagen radiolgica es similar a la de un tumor.

El sndrome de silla turca vaca puede ser secundario: -Ciruga, -Radioterapia - Infarto de un tumor hipofisiario.

 La anovulacin funcional asociada con: - hipoestrogenismo - niveles normales o bajos de gonadotropinas - trastornos psicgenos - inicialmente descrita por Klinefelter, Albright y Griswold en 1943. Introdujeron el trmino "hipoestrinismo hipotalmico"; postulaban que este trastorno era causado por la falla en la va nerviosa hipotlamo-hipofisiaria incapaz de liberar la hormona luteinizante.

 En general, la mayora de estudios ha demostrado que el problema subyacente es una alteracin en la secrecin pulstil de GnRH. La evaluacin ms detallada de estas pacientes ha demostrado que factores ambientales como la mala nutricin, la restriccin calrica, la depresin psicgena, el estrs, el consumo excesivo de energa por ejercicio o combinacin de estos factores preceden la iniciacin de la amenorrea hipotalmica.

 La mayora de estas pacientes en su historia muestran un comienzo normal de la menarquia con ciclos regulares hasta el momento de la enfermedad. Su perfil psicolgico es tpicamente el de mujeres altamente motivadas, inteligentes, con ocupaciones que producen alto grado de estrs, generalmente delgadas o con un peso normal. La entrevista puede revelar una serie de crisis emocionales o factores desencadenantes antes de la aparicin de la amenorrea, como por ejemplo el divorcio o la muerte de un amigo. Hay otros factores evidentes con frecuencia como la presin acadmica, falta de adaptacin a su medio social y problemas psicosexuales.

El examen fsico es importante ya que se debe descartar la presencia de galactorrea, el aumento de la glndula tiroides y evidencia de secrecin exagerada de andrgenos. El desarrollo de caractersticas sexuales secundarias debe ser normal. El examen plvico puede demostrar adelgazamiento de la mucosa vaginal, moco cervical escaso o ausente y el tero de tamao normal o pequeo. A pesar de los cambios hipoestrognicos en el tracto genital estas mujeres generalmente no presentan oleadas de calor. El principal defecto endocrinolgico en las mujeres con amenorrea hipotalmica funcional es una falla del eje hipotlamo-hipfisis con imposibilidad para aumentar la liberacin de gonadotropinas, ante la presencia de un hipoestrogenismo severo. Las pacientes con hipogonadismo hipogonadotrpico tienen una deficiencia en la secrecin pulstil de GnRH, dada por una disminucin en su frecuencia.

 La capacidad de la hipfisis de sintetizar y secretar LH y FSH no parece estar comprometida Las pruebas de estimulacin con GnRH muestran una respuesta variable. El mecanismo normal de retroalimentacin de la LH en respuesta a los niveles de estrgenos parece estar ausente o bloqueado. Estos problemas se diagnostican por exclusin de lesiones hipofisiarias. Pueden asociarse con situaciones de estrs, as como una gran proporcin de mujeres con peso bajo y alteraciones menstruales previas.

 Hay varios tractos de neurotransmisores que pueden modular la respuesta de la GnRH y posiblemente implicados en este trastorno: el de la norepinefrina - el de la dopamina - el de la serotonina. ** Estudios en humanos y animales han mostrado un aumento en la liberacin de dopamina y opioides endgenos.

 La respuesta que caracteriza el estrs es : en la funcin del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenalcon mayor liberacin de cortisol asociado de la ACTH, CRH, prolactina, oxitocina, vasopresina, epinefrina y norepinefrina. El efecto sobre el eje reproductivo posiblemente es mediado en varios niveles: - a travs de la CRH que activa el sistema de los opioides endgenos - la oxitocina puede inhibir la secrecin hipotalmica de GnRH; - en la hipfisis la ACTH puede suprimir la respuesta a la GnRH.

 La evidencia experimental en animales ha demostrado que la hormona liberadora de corticotropina (CRH) inhibe prolactina en la actividad de los opioides endgenos. va a travs de la cual el estrs interrumpe la funcin reproductiva. Las mujeres con amenorrea hipotalmica tienen una secrecin reducida de FSH, LH y prolactina aumento en la de cortisol. Hay evidencias de que en esta situacin existe algn grado de inhibicin dopaminrgica y en la pulsatilidad de la GnRH. La inhibicin de los pulsos de GnRH puede ser el resultado de un aumento tanto de opioides endgenos como de dopamina.

Prdida de peso, anorexia y bulimia nerviosas

En estos casos, caracterizados por un temor patolgico al aumento de peso Hay una regresin al estado prepuberal. amenorrea (frecuente) estreimiento, acompaado de dolor abdominal. La asociacin con : - hipotensin, - hipotermia - piel seca - vello delgado - suave estilo lanugo en la espalda - bradicardia - edemas es frecuente. La bulimia est marcada por episodios de ingesta exagerada seguidos por vmito inducido y ayuno o el uso de laxantes y diurticos. Es un trastorno raro y puede preceder a la anorexia nerviosa.

 Distintos problemas asociados con la anorexia nerviosa representan una disfuncin de los mecanismos regulados por el hipotlamo: -apetito, -sed, -retencin de agua, -temperatura -balance autonmico - secrecin endocrina.

 Las alteraciones endocrinas estn dadas por -niveles bajos de FSH, -aumento de cortisol, -prolactina normal -TSH -T4 normales con T3 bajo -T3 reversa elevada.

A pesar del hipercortisolismo presente, no son evidentes sus efectos perifricos por disminucin en el contenido de receptores celulares para glucocorticoides.

 Los niveles de gonadotropinas son permanentemente bajos similares al estado prepuberal. Cuando hay ganancia de peso aparece la secrecin episdica de LH asociada con el sueo, similar a lo observado durante la pubertad. El nueropptido Y puede ser el puente de unin entre el control de la ingesta de alimentos y la secrecin de GnRH sus cuerpos celulares se encuentran en el ncleo arcuado del hipotlamo estimula el comportamiento de alimentacin inhibe la secrecin de gonadotropinas posiblemente por supresin de los pulsos de GnRH. Cuando hay ayuno los niveles endgenos del neuropptido Y aumentan.

 Al realizar una ecografa se pueden encontrar mltiples quistes ovricos de alrededor de 30 mm, a diferencia de los del ovario poliqustico donde son ms pequeos. La prolactina es normal y las gonadotropinas bajas con una relacin LH:FSH menor a 1. La respuesta a la prueba de estimulacin con GnRH vara de acuerdo con la gravedad del cuadro.

Amenorrea y ejercicio
Esta relacin fue descrita desde el siglo I a.C. por Soranus de Efesus en su tratado "Sobre las enfermedades de la mujer". La incidencia de este problema posiblemente no es bien estimada por falta de atencin a los ciclos anovulatorios. Las dos terceras partes de las atletas que tienen menstruaciones regulares pueden tener fase ltea corta o son anovulatorias. Cuando el entrenamiento empieza antes de la menarquia, esta puede retrasarse hasta 3 aos y la incidencia de irregularidades menstruales posteriores es elevada. En los hombres el ejercicio no tiene tanto efecto sobre la pubertad y la funcin testicular.

 Parece que existen dos influencias importantes: el nivel de grasa corporal y el estrs mismo. El concepto de un peso corporal crtico fue planteado por Frisch; postula que se requiere mnimo un 22% de grasa corporal para que haya menstruacin. Las atletas que se encuentran en competencia pueden tener una reduccin de por lo menos el 50% de su grasa corporal, sin que exista variacin en el peso total, ya que la grasa es convertida en fibra muscular.

 El estrs y el consumo de energa parecen jugar un papel independiente. El ejercicio rpido disminuye las gonadotropinas, eleva la prolactina, la hormona de crecimiento, la testosterona, la ACTH, los esteroides suprarrenales y las endorfinas como resultado de un aumento en la secrecin y una disminucin en la depuracin. El aumento de la prolactina es variable, por lo cual necesariamente no es el responsable de la supresin de GnRH. En estas mujeres se ha demostrado un aumento en los niveles de melatonina durante el da y una secrecin exagerada durante la noche; esto parece reflejar la supresin de la secrecin pulstil de GnRH.

 Se ha sugerido que la reduccin de la grasa corporal afecta el metabolismo de los estrgenos conduciendo a un aumento en la conversin de estrgenos biolgicamente activos catecolestrgenos,(relativamente inactivos.) Otras sustancias posiblemente implicadas en la amenorrea de estas pacientes son los opioides endgenos. Sin que est totalmente dilucidado el mecanismo por el cual se produce, siempre el punto final es la supresin de la secrecin pulstil de GnRH.

 Incluso en aquellas deportistas con menstruaciones regulares, la frecuencia y la amplitud de los pulsos de LH se encuentran reducidas en forma significativa. La presentacin clnica es un espectro que va de la fase ltea insuficiente, a la anovulacin y finalmente la amenorrea; esto depende del grado de supresin de la GnRH.

Sndrome de Kallman
Este sndrome es conocido desde hace varias dcadas; la primera descripcin en la literatura fue realizada por Aurelio Maestre de San Juan en 1849 . En una autopsia demostr la asociacin entre hipogonadismo y falta de desarrollo del pedculo olfatorio. Solo hasta 1944 Kallman aport la revisin de ocho casos y expuso la teora de un posible defecto gentico, motivo por el cual recibi su nombre. Posteriormente Morsier propuso el nombre de displasia olfato-genital. Es la asociacin entre amenorrea y anosmia.

En la mujer este problema se caracteriza por: la presencia de amenorrea primaria desarrollo sexual infantil gonadotropinas bajas cariotipo femenino normal la imposibilidad de percibir olores.

Las gnadas responden en forma normal a las gonadotropinas, por lo cual se puede lograr la induccin de la ovulacin; son resistentes al citrato de clomifeno.

 El perfil hormonal muestra niveles muy bajos de gonadotropinas con la FSH superior a la LH. Los niveles de estrgenos son tambin muy bajos. La respuesta a la estimulacin con GnRH es variable y depende de la expresividad de la alteracin gentica.

La resonancia magntica demuestra la ausencia de surcos olfatorios en el rinencfalo. Este trastorno es la consecuencia de la inhibicin de la migracin de los axones de los tractos olfatorios y de las neuronas productoras de GnRH desde la placa olfatoria.

La mutacin responsable de este sndrome incluye un solo gen en el brazo corto del cromosoma X, encargado de codificar la protena necesaria de esta migracin neuronal. Su localizacin en el cromosoma X explica por qu es de 5 a 7 veces ms frecuente en hombres que en mujeres. Puede asociarse a otras alteraciones neurolgicas como prdida auditiva y ataxia cerebelosa. Puede haber alteraciones renales, seas y paladar hendido. Puede ocurrir en forma heredada o como un defecto espordico. Se han descrito tres formas de transmisin: ligado al X, autosmica dominante y autosmica recesiva.

Amenorrea post-pldora
En el pasado se crea que la amenorrea secundaria era un reflejo de la supresin persistente que sobre las gonadotropinas ejercen los anticonceptivos orales o intramusculares de depsito. Actualmente se reconoce que las tasas de fertilidad son normales despus de suspender cualquiera de estas formas de anticoncepcin y no hay estudio que haya podido demostrar una relacin causa-efecto.

Por lo tanto cualquier paciente que se presente con amenorrea despus del uso de cualquier mtodo anticonceptivo requiere el estudio completo para detectar otros problemas; este se debe iniciar cuando han transcurrido seis meses de haber suspendido los anovulatorios orales o un ao de la aplicacin del progestgeno de depsito.

TRATAMIENTO HORMONAL

La paciente hipoestrognica que no es candidata para la induccin de ovulacin requiere un tratamiento de suplencia hormonal. Se incluyen todas las pacientes en las cuales se ha llegado al diagnstico de falla ovrica, amenorrea hipotalmica y ooforectoma. Es bien conocido el impacto a largo plazo de los estados hipoestrognicos en trminos de: enfermedad cardiovascular perfil de lipoprotenas densidad sea. Incluso en mujeres jvenes, atletas, el ejercicio no alcanza a ser suficiente para compensar la prdida sea del estado hipoestrognico. Se emplea el esquema usual de suplencia estrgeno - progestacional: estrgenos equinos conjugados 0.625 mg diarios del 1 al 21 de cada mes, adicionando 10 mg de acetato de medroxiprogesterona los ltimos 12 das.

 La menstruacin ocurre alrededor de 3 das despus de terminada la progesterona si hay sangrado en cualquier otra poca se puede inferir que la funcin endgena se ha restaurado. En este momento se suspende el tratamiento hormonal y se sigue clnicamente la paciente con el fin de comprobar la reanudacin de su ovulacin.