Cncer de piel

Carcinoma basocelular Carcinoma epidermoide (escamoso)

Epidemiologia

En 2002 ocupo el 13% de las neoplasias malignas Es la neoplasia maligna mas frecuente en Mxico y el mundo, con poca mortalidad.
56% en mujeres (3er tumor maligno en este genero, 1-mama, 2-CU) 44% en hombres (es el tumor maligno mas frecuente en este genero)

Epidemiologia
Su porcentaje por tipo es:
El carcinoma basocelular 72.5% mujer 65.1% en hombre. Carcinoma epidermoide (escamoso) 16.2% mujer y 25% hombres.

Dependiendo de la edad
72% a los 60 aos 18.7% a los 45-59 aos

Mortalidad incluyendo el melanoma es de 1.9%

Factores de riesgo
Resultado final de la exposicin a rayos solares

Susceptibilidad gentica
Xeroderma pigmentoso, sndrome de carcinomas basocelulares nevoides o Gorlin Goltz, albinismo y epidermolisis bulosa congnita).

Mayor entre personas de piel blanca

Mayor frecuencia en personas del campo o deportistas.

Zonas de piel expuestas al sol

Etiologa
Los rayos ultravioleta son los agentes etiolgicos mas frecuentes
Actan sobre los dimeros de dipirimidina y las frecuentes mutaciones en los sitios que las contienen.

Inmunes como la inflamacin crnica.

Carcingenos qumicos como el arsnico

Biolgicos como infeccin por VPH 6 y 11

Fsicos como radiaciones ionizantes

Lesiones premalignas

Epidermoide

Carcinoma basocelular No tiene lesiones premalignas Papulosis Bowenoide y eritroplasia de Queyrat forman parte de la lesin premaligna llamada carcinoma escamoso in situ

Queratosis actnica: mltiples placas eritematosas e hiperqueratosicas pequeas, bordes mal definidos , tienden a evolucionar o persistir y progresar a lesiones invasoras.

Histopatologa
70% son carcoma basocelular. 20% carcinoma epidermoide.

7.5% melanomas.

2.5% otros (sarcomas, carcinomas anexiales, neuroendocrinos o linfomas).

Histopatologa

Basocelular

Deriva del estrato de clulas basales epidermis y anexos.

Superficial Nodular Pigmentado Morfea o esclerodeiforme Qustico - adenoideo

Histopatologa

Epidermoide Surge de los queratinocitos basales de la piel

Basoescamoso (metatipico) Contiene de los dos tipos de clulas de origen Se comporta combinadamente como cualquiera de los dos tipos o los dos a la vez.

Carcinoma verrugoso Variante del epidermoide de fcil control (reseccin completa).

Diseminacin

Basocelular es de crecimiento lento al tiempo que destruye tejidos adyacentes (hueso y cartlago). Su capacidad metastasica regional y a distancia es muy limitada. Variante morfea o esclerosante se caracteriza por mrgenes poco diferenciados e infiltrantes lo cual dificulta el control local.

Manifestaciones clnicas

84% en rea de cabeza y cuello 7% en el tronco 6% extremidades superiores 3% en inferiores

Basocelular
reas de exposicin al sol moderada (regin superior del tronco o piernas).

Epidermoide
Frecuente en reas de exposicin frecuente (brazos , cara y piel cabelluda).

Manifestaciones clnicas
Presentacin en cabeza

Anormalidades caractersticas

28% piel cabelluda y frente 23% en la nariz 19% en las mejillas 17% pabelln auricular 13% parpados

Basocelular: anormalidades nodulares superficiales, borde aperlado y telangiectasias, puede ser pigmentado. epidermoide: lesiones ulceradas superficiales poco notorias y de pequeas dimensiones

Manifestaciones clnicas

Anomalas avanzadas

Compromiso de estructuras seas o cartilaginosas de la cara o bveda craneana. Contenido de la orbita e incluso la base del crneo Hipoestesia, anestesia, dolor o parlisis facial sugieren invasin perineural por el cncer.

Epidermoide 14%
Invasin perineural

Basocelulares 1%

Manifestaciones clnicas

El comportamiento agresivo y el antecedente de un tumor cutneo sugieren el diagnostico correcto. Las metstasis a distancia son raras solo ocurren en 4% de los epidermoides.

Diagnostico

Interrogatorio Exploracin

Inspeccin de piel y piel cabelluda Palpacin zonas de hipoestesias de diseminacin perineural, adenopatas metastasicas.

Orden de afeccin de ganglio en cncer de piel en cara o piel cabelluda. 1- parotideos 2- suboccipitales 3- submastoideos 4- submaxilares 5- yugulodigastricos

Diagnostico

El diagnostico definitivo es histopatologico despus de la reseccin completa del rea afectada con mrgenes macroscpicos de 0.5 cm en los bien definidos o 1cm en los que tienen bordes mal definidos. El patlogo indicara si los bordes estn limpios de clulas malignas e indicara la curacin de la lesin.

Diagnostico

La BAAF se usa en metstasis de ganglios regionales La TC es el estudio de eleccin en invasin perineural La IRM evala tejidos blandos de la orbita y sistema nervioso central.

Diagnostico diferencial

Queratoacantoma

Tumor benigno, lesin aislada elevada de 1-2cm, de rpido crecimiento y que tiende a formar un crter que ocupa un cuerno caracterstico, resolucin espontanea. Excrecencias mltiples y duras en palmas y plantas mientras que la piel contigua tiene una pigmentacin difusa.

Queratosis arsenical

Diagnostico diferencial

Carcinomas basocelulares mltiples pigmentados

Zonas de poca exposicin.

Xeroderma pigmentoso Sndrome de Cockayne Tricotiodistrofia

Mutaciones en genes especficos cuyos productos interactan en la reparacin de escisin de nucletidos.

Diagnostico diferencial

Carcinomas cebaseos

En la piel de los parpados y la regin periocular Son agresivos con tendencia a recadas locales y regionales. Tumor subepidermico de rpido crecimiento con significativa capacidad metastasica, sensible a la quimioterapia y radioterapia.

Carcinoma de clulas de Meckel

Estadificacion
Sistema AJCC-UICC 2002 para carcinoma basocelular y epidermoide
Tumor primario (T) T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 Mx M0 M1 <2cm en su mxima dimensin. =o>2cm pero <5cm. =o> 5cm. Tumor que invade estructuras profundas (hueso o cartlago). Estado ganglionar (N) Ganglios linfticos no evaluables. No existe metstasis a distancia. Existe metstasis a distancia. Metstasis a distancia (M) Metstasis a distancia no es evaluable. No hay metstasis a distancia. Hay metstasis a distancia.

Estadificacion
Agrupacin por estadios Etapa I T1N0M0 T2N0M0

Etapa II Etapa III

Etapa IV

T3N0M0 T4N0M0
Cualquier T+N1M0 Cualquier T+ cualquier N+ M1

Mal pronostico: tamao creciente, tumor >4cm, localizado en cuero cabelludo, invasin de estructuras profundas= letalidad del 50%

Tratamiento

Lesiones premalignas

Quimioterapia con 5-fluorouracilo tpico al1-5% dos veces al da durante 4 semanas.

Ubicacin de la lesin Evaluacin microscpica de la pieza Grado de invasin Estado fsico del paciente Si la lesin es primaria o recurrente.

Consideraciones para ciruga:

Tratamiento

Tempranos T1N0M0

Modalidad ablativa (intervencin quirrgica, radioterapia, curetaje, electrodesecacion o crioterapia). Tx. Eleccin: Reseccin en huso con cierre primario y control transoperatorio de mrgenes y lecho.

Bordes definidos, cualquier tipo menos morfea 0.5cm Bordes mal definidos o tipo morfea 1cm

Tratamiento

Tempranos T1N0M0

Operacin microgrfica de Mohs

En lesiones que no pueden ser resecadas, con mrgenes amplios por su cercana a estructuras difciles de reparar, o carcinoma agresivo (morfea) son indicaciones. Cuando la ciruga produjera secuelas estticas graves. Atrofia, telangiectasias e hipopigmentacin.

Radioterapia

Tratamiento

Tumores T2 y mayores (tx combinado)

Reseccin quirrgica

Completa de la lesin, lesiones grandes en pliegues de la piel, grandes, recurrentes. En estos la ciruga Mohs es la eleccin primaria. Evitar el riesgo de recada Si los mrgenes son positivos >4cm con compromiso cartlago o hueso Ganglios metastasicos postoperatorios.

Radioterapia

Tratamiento

Metstasis regionales

Biopsia del ganglio centinela en carcinoma epidermoide con factores de mal pronostico, poco diferenciados con diseminacin perineural Diseccin ganglionar con radioterapia.

Pronostico y prevencin

Excelente con Ca. Epidermoide y caso todos los basocelular. En caso de enfermedad metastasica este es malo, con supervivencia a 10 aos <20% con ganglios y <10% a distancia. Uso de protectores solares que previenen la queratosis actnica y por consiguiente el carcinoma escamoso.