Se considera que existe insuficiencia renal crnica (IRC), cuando la masa renal funcionante ya no es capaz de mantener la homeostasis orgnica,

siendo esto consecuencia de una enfermedad que afecta a los riones en forma progresiva e irreversible.

Las causas de la IRC en los nios puede variar de pas en pas. Pero en general se dividen en dos: Primarias secundarias

Se considera que las enfermedades glomerulares ya sean primarias o secundarias ocupan el primer lugar. Entre las primeras se tiene a la

glomerulonefritis membranoproliferativa, la esclerosis focal y segmental, la glomerulonefritis endo y extra capilar idiopatica tambin llamada rpidamente progresiva.

Las glomerulopatias secundarias a enfermedades sistemticas que se han observado con mas frecuencia son las del

lupus eritematoso y las de la purpura vascular aguda. ( Una nefropatia

diabetica se observa poco en la edad pediatrica).

Se pueden sealar las malformaciones congnitas de rin y de vas urinarias, como:

Hipoplasia Displasias Riones poliquisticos Reflujo vesicoureteral con o sin vejiga neurogenica Valvas uretrales Hidronefrosis congenita

Con menor frecuencia se observa IRC secundaria a enfermedades hereditarias como el Sndrome de Alport, la

nefronoptisis.

Otra enfermedad por analgsicos, la

trombosis venosa renal, la necrosis cortical bilateral y el Sndrome urmico hemoltico.

pacientes con IRC que se atienden en un servicio de nefrologa se pueden dividir en dos grupos.

Los

 El

primero es aquel en el medico o el familiar conoce bien el principio de la enfermedad lo que ocurri en meses o aos atrs y se ha presenciado la progresin de los sntomas hasta el inicio del sndrome urmico.

El segundo, lo constituyen aquellos pacientes quienes ingresan con IRC avanzada por una enfermedad con evidencia clnica, radiolgica o histolgica de tener mucho tiempo de evolucin, a veces desde el nacimiento, pero en donde los sntomas se iniciaron apenas pocas semanas antes, o bien existi alguna expresin clnica inespecfica, como enuresis, raquitismo, anemia o deteccin del crecimiento que fue errneamente atribuido a otra causa. De manera desafortunada este ultimo grupo de pacientes constituye mas de la mitad de los casos que ingresan a un servicio especializado.

Primeros sntomas
Astenia Adinamia Anorexia Nausea Somnolencia

Exploracin fsica
Palidez Edema

Sntomas
Deformidades Oseas Emesis Diarrea Dolor abdominal Sangrado de mucosas y del tubo digestivo Disnea Somnolencia Alucinaciones Desorientacin

 Convulsiones Coma

Exploracin fsica
Paciente plido con color terroso caracterstico Piel seca Piel escamosa Edema de intensidad variable a veces en grado de anasarca Hipertensin arterial Polipnea Aliento urmico Hepatomegalia Dolor difuso

De no recurrirse a procedimientos dialticos el paciente puede morir por:

Hiperpotasemia Acidosis Acefalopatia hipertensiva Insuficiencia cardiaca

La dieta en el nio con IRC debe ser de manera cuidadosa individualizada. La cantidad de calorias ha de ser lo mas cercano a lo normal para la edad del paciente con el fin de asegurar una correcta nutricion y crecimiento (70 a 100 cal/kg/dia) y esto se logra con un aporte generoso de carbohidratos.

Los medicamentos que se emplean con mas frecuencia en el paciente con IRC son los siguientes:
Sales de aluminio Alcalinizantes orales Sales de calcio Diurticos Antihipertensivos Vitamnicos Hematricos Vitamina D

Bloquean absorcin de fosforo (fases iniciales). Dosis usual de 100 a 200 mg/kg/dia. Administraciones prolongadas puede producirse acumulo e intoxicacin por aluminio.

Se emplea bicarbonato de sodio en dosis de 1 a 6 g al dia, suficiente para corregir acidosis metabolica. Vigilancia de edemas e hipertension arterial. Contraindicados en pacientes:
Hipervolemicos Descompensacion cardiaca

Se prefiere el carbonato en dosis de 1 a 3 g al dia. Sera suficiente para mantener los niveles sericos lo mas cercano a lo normal.

En pacientes oligoanuricos aun en estadios avanzados en IRC puede obtenerse beneficio mejorando el edema o hipertension con dosis elevadas de diureticos de asa. Se usa el furosemide a dosis de 10 a 20 mg/kg/dia dividida en una o tres tomas.

Deben de ser adecuados al tipo de hipertension:

Si se sospecha de poliuria o ausencia de edema o que es reninodependiente se pueden usar betabloqueadores:
propanolol (60 a 120 mg/dia VO) Metoprolol (100 a 200 mg/dia)

Bloqueadores de la enzima angiotensina

Captopril (75 a 150 mg/dia) Enalapril (20 a 40 mg/dia)

 Vasodilatadores
Prazocin (2 a 6 mg/dia) Hidralacina (50 a 100 mg/dia)

Bloqueadores de calcio
Nifedipina (10 a 20 mg/dosis/sublingual) Verapamil (120 a 240 mg/dia)

Conviene administrar un complemento de vitaminas hidrosolubles de manera principal B6 y C, sobre todo en pacientes con mala ingesta alimentaria o en aquellas que estan sometidos a procedimientos dialiticos.

Al haber deficiencia de folatos y en ocasiones perdidas constantes de sangre

Acido flico a dosis de 1 mg/dia Sulfato ferroso a dosis de 300 mg/dia
Aportaran 65 mg de hierro elemental

Se emplea el metabolito activo de la vitamina D.

Calcitriol a dosis de 0.5 a 1.5 microgramos/dia con un control estrecho de los niveles sericos de calcio, fosforo y fosfatasa alcalina, con el que se observa mejoria clinica y radiologica en estos pacientes.

La dialisis peritoneal se basa en el proceso fisicoquimico de difusion y osmosis entre el plasma del paciente y la solucion dialitica a traves de la membrana peritoneal. Se divide en dos:
Sistema original Cateter flexible

Consiste en colocarle al paciente un cateter rigido a traves de un trocar que se introduce bajo anestesia local en la linea media de 1 a 4 cm por debajo de la cicatriz umbilical por medio del cual se introduce solucion de dialisis de 30 a 50 ml por kg/bao, estancia de 45 a 60 min. En cavidad y drenaje por gravedad. Se realizan por lo general de 20 a 30 recambios y al termino de estas se retira el cateter. Para obtencion de una mejoria clinica y bioquimica. Teniendo que volver al procedimiento de 5 a 10 dias despues. Los incovenientes de este metodo son las punciones repetidas que esto implica (perforacion de visceras, infeccion y sangrado) y la pobre rehabilitacion que se logra.

Se coloca en el quirofano bajo anestesia general o en el cuarto clinico con anestesia local, trocar o dilatadores especiales y en donde se busca a traves de un tunel subcutaneo de 5 a 8 cm de longitud con una fijacion adecuada y el aislamiento del exterior. Con este cateter que se deja permanente.

Dialisis extracorporea consiste en la extraccion de la sangre de su lecho abitual para ponerla en contacto. Favorece el intercambio de solutos o agua y reintegrandosela depurada al paciente. El procedimiento dura de manera usual de 4 a 5 horas. Las complicaciones mas frecuentes son la obstruccion, infeccion o hemorragia por las fistulas, hipotension, vomitos y cefalea durante el procedimeinto. La rehabilitacion de estos pacientes es pobre y la dependencia al hospital es elevada.

El transplante renal es considerado el mejor metodo de tratamiento para el mejor tratamiento para el paciente uremico. En los ultimos 20 aos ha alcanzado gran difusion a nivel mundial y con el prefeccionamiento de las tecnicas quirurgicas.

Se considera un buen receptor de trasplante renal a un nio mayor de 5 aos de edad, con un buen coeficiente intelectual, nucleo familiar integrado, aceptable condicion sociocultural, vias urinarias adecuadas y ausencia de proceso infeccioso cronico. El organo puede provenir de un donador vivo el cual se relaciona, debe tener de 18 a 50 aos, consanguineo en linea directa (padres y hermanos), sano fisica y mentalmente, de forma voluntaria y una buena compatibilidad. Puede obtenerse tambien de un donador cadaverico que debe tener menos de 50 aos, sin antecedentes de nefropatia, con funcion renal normal, con diagnostico de muerte cerebral, grupo sanguineo compatible

La nefrectomia del donador vivo es de modo usual translumbar, la del cadaverico es transabdominal con extraccion de ambos riones que podran servir para dos receptores distintos. El cirujano manejara con sumo cuidado las visceras y buscara conservar un buen pediculo vascualr y un segmento largo de ureteros con la mejor vascularizacion posible. Al extraerse el(los) rion(es) se procede a perfundirlo(s) con soluciones heladas y a colocarlo(s), de modo usual en fosa iliaca derecha e izquierda

La complicacion mas frecuente es el rechazo que puede ser hiperagudo, agudo o cronico, otras causas de mal funcionamiento del organo distintas a aquel son las necrosis tubular, la trombosis venosa renal, la estenosis de la arteria renal y la obstruccion. Pueden presentarse infecciones bacterianas, micoticas o por organismos oportunistas.