Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clnico San Pablo, Coquimbo UCN 2009
IMPACTO
50.000 HOSPITALIZACION
1,25 MILLONES
25. 000 CENTRO ESPECIALIZADO
4500 FALLECEN
4 CAUSA DE MUERTE POR LESIONES
Tratamiento de las quemaduras. Medicina Intensiva. Irwin and Rippe. 5th ed. Seccin XI. Capitulo 172. pags 1960- 1966.
DATOS NACIONALES
Promedio de Edad % SCQ Fuego Injuria Inhalatoria Alcohol Excesivo 43 aos 37% 73% 38% 40%
Tabaquismo
Enf, Psiquitrica previa Auto agresin
54%
19% 23%
Manejo de grandes quemados. Dr. Jorge Villegas C. hospital de Urgencia Asistencia Pblica.
DATOS LOCALES
PROMEDIO DE EDAD 47 aos
% SCQ
FUEGO INJURIA INHALATORIA
41 %
3 7
ALCOHOL EXCESIVO
AUTO AGRESIN ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO AGUA CALIENTE
1
3 4 1
2003 2009 N: 12
40%
MORTALIDAD
60 AOS INHALACIN
1. Tratamiento de las quemaduras. Medicina Intensiva. Irwin and Rippe. 5th ed. Seccin XI. Capitulo 172. pags 1960- 1966. 2. Manejo de grandes quemados. Dr. Jorge Villegas C. hospital de Urgencia Asistencia Pblica.
DATOS LOCALES
16 %
N: 12
TERMICAS
llama radiacin
cidos
QUIMICA
lcalis Disolventes
DIAGNSTICO
EXTENSIN LOCALIZACION
PROFUNDIDAD
EDAD
GRAVEDAD
DIAGNSTICO EXTENSIN
DIAGNSTICO PROFUNDIDAD
EVITAR CONVERSION DE ZONA DE ESTASIS A NECROSIS
DIAGNSTICO LOCALIZACION
ZONAS ESPECIALES:
Cuello Manos y pues Pliegues Genitales y perine Mamas Via aerea manguito
EDAD:
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: Pacientes < 2 aos Pacientes > 60 aos
DIAGNSTICO GRAVEDAD
EVIDENCIA: No se identific evidencia publicada sobre la validez de las distintas clasificaciones de gravedad en uso en Chile.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007
DIAGNSTICO GRAVEDAD
Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado. De los Santos, Carlos E.
Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Quemadura respiratorias por inhalacin Quemadura elctrica por alta tensin. Quemados Politraumatizados. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal
EFECTOS DE LA QUEMADURA
Quemaduras
Dao por calor a microvasculatura
Trombosis
MUERTE TISULAR
Hipoxia tisular
Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado. De los Santos, Carlos E.
Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES SOPORTE NUTRICIONAL MONITORIZACION DEL EJE NEUROENDOCRINO TRATAMIENTO QUIRRGICO ANALGESIA
Tratamiento
SI
GRADO DE RECOMENDACION C
INTUBAR
Siempre oxgeno 100 %
NO
VENTILACIN Comprometida?
Causas
SI
NO
CIRCULACIN Perfusin comprometida de alguna extremidad?
SI
Escarotoma
NO
SI
NO
EXPOSICION COMPLETA Evaluacin de extensin, profundidad y localizacin Lesiones concomitantes Evitar hipotermia
Reevaluar ABCD
4. Protocolo Teraputico
5. Organizacin 6. Experticia. Experiencia sistematizada.
TRATAMIENTO EN UPC
1. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC 2. Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B 3. Paciente con injuria inhalatoria. 4. Quemaduras por electricidad de alta tensin. 5. Quemado politraumatizado o con TEC 6. Falla en la reanimacin. 7. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria. 8. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes) GRADO DE RECOMENDACION B
Edema intracelular (local) + edema intersticial generalizado ( SCQ> 15%) volumen plasmtico, diuresis, GC Diuresis >0,5 cc/kg/hr
ACCESOS VENOSOS
1 opcin : vena perifrica, rea no quemada 2 opcin: vena central, rea no quemada 3 opcin: vena perifrica, rea quemada 4 opcin: vena central, rea quemada
EN CASO DE UTILIZARSE, LOS ACCESOS CENTRALES DEBIERAN SER REMOVIDOS LO ANTES POSIBLE
requerimientos del 1 da + 2000 cc SG5% o papilla. Albumina : en quienes el aporte de fluido sobrepaso o calculado. Dosis o,5 a 1 ml/kg/%SCQ al da
NUTRICION
HIPERMETABOLISMO POR:
DESTRUCCIN MUSC ESQUELETICO SINTESIS PROTEICA LIPOLISIS PERIFERICA RPIDA DEPLECIN DE RESERVAS DE GLUCOGENO
PREFERIR NUTRICIN ENTERAL POR SOBRE LA PARENTERAL. ATENUA LA RESPUESTA HIPERMETABOLICA Y DISMINUYE LA SECESION DE HORMONAS CATABOLICAS
FRMULA DE CURRERI: 25 KCAL X PESO + (40 X %SCQ) En >60 aos 25 KCAL X PESO + (65 X %SCQ) NECESIDAD PROTEICA: 2-3 gr/kg/da
NUTRICION : EVIDENCIA
Nutricin Enteral v/s Parenteral: nutricin enteral temprana superior a nutricin parenteral temprana, asociada con una menor frecuencia de complicaciones infecciosas (17% vs 44%). NIVEL DE EVIDENCIA:1 Inmunonutricin (uso de aminocidos especficos): Disminuye el riesgo de infecciones, los das de ventilacin mecnica y la estancia intrahospitalaria, pero sin efectos sobre la mortalidad global. (RR 0,54; IC 95% 0,35-0,84) NIVEL DE EVIDENCIA:1
RESPIRATORIO
INHALACIN PRODUCTOS DE LA COMBUSTIN (ASFIXIA)
quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado. Compromiso de conciencia Presencia de humo en el lugar del accidente Quemaduras por fuegoINTUBAR de cara, cuello o tronco superior. Vibrisas chamuscadas. MEDIR Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe CARBOXIHEMOGLOBINA Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa. Cambio de la voz (disfona, tos spera), Estridor, taquipnea o disnea. Broncorrea Desorientacin
CREMAS ANTISPTICAS?
No hay evidencia directa que demuestre que el uso de sulfadiazina de plata produzca reduccin en la tasa de infecciones, y por otro lado podra retardar la cicatrizacin. NIVEL DE EVIDENCIA:1 Nitrato de Cerio: sulfadiazina de plata sola vs sulfadiazina de plata combinada con Nitrato de Cerio. 2 no encontraron diferencias, y un 3, sugiere mejores resultados con el Cerio. NIVEL DE EVIDENCIA:1
Unidades de Aislamiento: Disminuye las infecciones cruzadas y bacteremias de los pacientes quemados. Disminucin de la mortalidad por infecciones.
NIVEL DE EVIDENCIA:2
Burke JF, Quinby WC, Bondoc CC.: The Contribution of a Bacterially Isolated Environment to the Prevention of Infection in Seriously Burned Patients. Ann Surg 1977; 186(3): 377-85. McManus AT, Mason AD Jr, McManus WF, Pruitt BA Jr.: A decade of reduced gramnegative infections and mortality associated with improved isolation of burned patients. Arch Surg. 1994 Dec;129(12):1306-9. Hummel RP, MacMillan BG, Maley M, Altemeier WA: Comparison of Complete Barrier Isolation and Unidirectional Air Flow Isolation in the Treatment of Burn Wounds. Ann Surg.1972;176(6):742-7
ENDOCRINO
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL:
Rara En pacientes con + de 2 semanas en UCI, mayores de 65 aos, en ventilador mecnico y con drogas vasopresoras. Medir cortisol en sangre Tratamiento con corticoterapia
Semisentado edema
mejora obstruccin y clearence mucociliar
Broncodilatadores
Diluyen tapones adherentes de dtritus y fibrina NBZ con 5000 U cada 4 hrs (monitorizar TTPK)
NBZ con adrenalina edema orofaringeo Quemaduras en manguito de trax escarectoma urgencia
NO son efectivos los corticoides NO atb profilacticos
TRATAMIENTO QUIRUGICO
Interrogante Clsica
Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente est mal y no se interviene Maana no estar peor?
Decisin Conjunta
Anlisis costo beneficio Dilemas Clnicos Dilemas Eticos Planificacin estratgica Diseo de camino Crtico
TRATAMIENTO QUIRURGICO
RECOMENDACIONES
Todos los aseos quirrgicos y curaciones sean realizados en pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia. Prevenir hipotermia Aprovechar anestesia general para realizar procedimientos invasivos.
Hipoxia
Hemoconcentracin Vasoconstriccin perifrica Edema
2.- Local.
Humedad
Trauma repetido
DG: extensin, profundidad, compresin, restriccin y pronostico inicial. Retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con s. fisiolgica. Escarotoma o fasciotoma Desbriddamiento compartimentos musculares si est indicado Cobertura (excepto cara y perin)
RECOMENDACIN B
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Realizar escarectomia lo antes posible con el paciente estable y con el equipo quirrgico experimentado.
RECOMENDACIN A
ESCARECTOMA PRECOZ: reduce la mortalidad (RR 0.36, 95% CI 0.20 to 0.65) y la estada intrahospitalaria, respecto del tratamiento conservador, aunque aumenta los requerimientos de transfusin1.
NIVEL DE EVIDENCIA:1
Los servicios deben tener acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas segn necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos.
RECOMENDACIN C
QUEMADURAS ELECTRICAS
ALTO VOLTAJE:
Sd. Compartimental Rabdomiolisis reanimacin hdrica vigorosa, mantener diuresis forzada >100 ml/hr junto con biarbonato y manitol para evitar insuficiencia renal. Arritmias monitorizacion inmediata
Analgsicos potentes Aspirar ampollas Profilaxis antitetnica AAS o ibuprofeno (-) PGs F2 y tromboxano Bacteriostticos tpicos Hidroterapia con masajes
Magnesio
REHABILITACIN INTEGRAL
Kinesiterapia respiratoria Prevenir edema Recuperacin funcional de los segmentos afectados Terapia compresiva Manejo de heridas residuales en policlinico de quemados
A. ACCESO:
Todo beneficiario tendr acceso a tratamiento y seguimiento siempre que cumpla con los criterios de inclusin :
Quemaduras tipo B o AB con ms del 15 % del rea corporal en menores de 12 aos, o ms del 20% en mayores de 12 aos. Pacientes victimas de quemaduras con lesin en la vas respiratorias, quemaduras profundas y extensas de manos, pies o regin perineal, quemaduras panfaciales, quemaduras elctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo o traumatismo encefalocraneano, shock de cualquier origen, o comorbilidades graves.
B. OPORTUNIDAD:
Tratamiento:
Ingreso a prestador con capacidad resolutiva: Dentro de 72 hrs. desde la confirmacin diagnstica Primer control segn indicacin mdica dentro de 15 das.
Seguimiento:
PROTECCIN FINANCIERA:
Deducible:
Dentro de la Red asistencial definida para estos efectos, el afiliado debe cancelar un copago del 20% de la prestacin que se efecte, no debiendo cancelar mas del copago definido en el Decreto N 228, por grupo de prestaciones. El deducible equivaldr a 29 cotizaciones mensuales, legales o pactadas,segn corresponda, por cada evento asociado a las GES que le ocurra a l o a los beneficiarios que de l dependan; dicho deducible no exceder de
122 UF.
Todo beneficiario: Tendr acceso a tratamiento y seguimiento, siempre que cumpla con los siguientes criterios de inclusion: Quemaduras tipo B o AB con ms 15% del rea corporal en menores de 12 aos , o ms de 20% en mayores de 12 aos Pacientes victimas de quemaduras con lesiones en las vias respiratorias, quemadura pro