PROCESO DE ATENCIN EN MUJERES CON ABORTO ESPONTNEO

JUANA ROMERO Z. ENFM 141. Instituto de Enfermera Materna

Aborto
DEFINICIN

Es la interrupcin ya sea espontnea o inducida de un embarazo, antes de las 20 semanas o cuando el peso fetal es < 500 grs.
Desde el punto de vista morfolgico, el lmite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquolo terminal con el alvolo y el pulmon es potencialmente funcionante

SITUACIONES CLNICAS PARA RESOLVER:

Ingresa a la unidad de ginecologa la Srta. M. J. A, de 34 aos, acompaada de su hermana, la usuaria ha sido considerada con retardo mental (CI de 42) en evaluacin por especialista. FO: 00000, MAC (-). FUR operacional 27 de Noviembre del 2009. Cursa con un embarazo de 15, 6 semanas, producto de un abuso sexual de varn allegado al ncleo familiar, la situacin est en proceso judicial. Inicia el cuadro clnico en Paillaco, con metrorragia y dolor hipogstrico, expuls feto. Signos vitales y Exmenes de ingreso: T Ax. 37.9C., Pulso 105 por minutos, PA 115/68 mmHg., Hto. 27%, HB 9.7 gr/dl.,Gl. Blancos: 18.100 x mm3. Se ingres con diagnstico: Primigesta, restos de aborto sptico.

SITUACIONES CLNICAS PARA RESOLVER:

I. H. R. es una usuaria de 37 aos, con FUR del 3/01/10, tiene FO: 40104, es enviada de San Jos, por presentar desde hace 4 das sangramiento progresivo, dolor hipogstrico. Hace 3 das se le hizo ECO en la cual no se visualiza embrin. Es derivada a Valdivia con diagnstico de M4, Embarazo de 11 semanas, restos de aborto. Signos vitales de ingreso: PA: 100/70 mmHg., Pulso: 80min., T axilar 36.5C.

SITUACIONES CLNICAS PARA RESOLVER:

La Srta M.O.A. de 18 aos, con obesidad mrbida

segn IMC, tiene como antecedente un aborto retenido en septiembre del ao pasado, tom ACO por 2 meses. FUR 28 de febrero, consulta por sangrado de 12 horas de evolucin, de regular cuanta, con cogulos, dolor abdominal. Desconoce embarazo. Signos vitales: pulso 92 por min., T axilar 36.9C., PA: 125/92 mmHg. Tacto vaginal de ingreso: cuello posterior, permeable a un pulpejo, cuerpo como de 8 semanas de gestacin. ECO: embrin de 18 mm., sin LCF. Diagnstico: Secundigesta. Aborto Retenido.

SITUACIONES CLNICAS PARA RESOLVER:

A. D. F. 29 aos. FO: 10001. Usuaria de ACO, en

forma irregular. PAP normal el 2009. FUR 23 de enero del 2010. Cursando embarazo de 8 semanas inicia cuadro de metrorragia abundante, con cogulos. Presenta cuello dilatado, tamao uterino como de 7 semanas de gestacin. Pulso : 109 por minuto, T axilar 36C, Presin arterial 125/94 mmHg.,

CLASIFICACIN DE ABORTO
ABORTO ESPONTNEO( 34-47%)
AB. CLINICAMENTE RECONOCIDO(10-14%) AB. BIOQUMICO(22-33%)

AB.

PREIMPLANTACIN

8sem
Concepcin Implantacin Ab. Embrionario (11%) PRECOZ < 12 sem

20 sem.
Ab. Fetal (2%) TARDO > 12 sem.

Fecha esperada de menstruacin

SOBREVIVIR..?

LA VIDA TIENE ALGO QUE DECIR. Y HACER.. MANO DE LA ESPERANZA

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

20% De las mujeres embarazadas experimentan algn tipo de sangramiento

30% se produce aborto 50% de los vulos fertilizados, se abortan antes de validar el embarazo. 10% Incidencia general entre 7 y 12 semanas. > 35 aos > riesgo Incidencia aumenta en: - Enfermedades Sistmicas: Diabetes, Disfuncin tirodea, en
etapas avanzadas - Antecedente de Aborto Habitual ( >3)

ABORTO RECURRENTE. INCIDENCIA

DESCONOCIDO O SIN CAUSA APARENTE = 50%

DEFECTO DE LA FASE LTEA = 15 % MALFORMACIN UTERINA = 10%

INCOMPETENCIA CERVICAL = 10%

INMUNOLGICO ( SAAF) = 10 % CROMOSMICOS = 5 %

ABORTO : PRONSTICO
70% ABORTOS CON ABERRACIONES CROMOSMICAS
OCURREN ALREDEDOR DE LAS 6 SEM.

RECURRENCIA:

%
12% 36% 83%
1

ABORTO

ABORTO : PRONSTICO
EMBARAZO CON DIU = 12% Aborto
CONDICIONES DE MAL PRONSTICO:

* HEMORRAGIA DE MS DE 10 DAS. * PREGNANDIOL < 5 MGRS * ESTRIOL URINARIO < DE 0.5 MGRS 24 HRS. * PROGESTERONA< 15 ng/dl.

ABORTO ETIOLOGA
* EMBRIN

ANTGENOS DEL GENOMA PATERNO BLOQUEA ANTICUERPOS ESPECFICOS PRODUCE ESTEROIDES ANTIRECHAZO

** MADRE

*** TROFOBLASTO

SI FALLA ESTE MECANISMO:

ABORTO

ABORTO ETIOLOGA
OVULARES
AB. GENTICO: GEN ANORMAL SOBRECARGA O DEFECTO

TRASTORNO MORFOGENTICO: EN: ACMULO EMBRIONARIO ( MONSTRUOS) TROFOBLASTO ( MOLA HIDATIDIFORME) HUEVO ANEMBRIONADO: Falta de desarrollo de la capa interna de la blstula

 Cmo se manifiesta clnicamente un aborto de causa gentica?

Muerte fetal temprana

Huevo anembrionado

Saco gestacional, de 35 mm o ms en su dimetro mayor que no tiene embrin visible a ecografa transvaginal

ABORTO FISIOPATOLOGA
ABORTO OVULAR O HUEVO ABORTIVO * PERDIDA DE LA VASCULARIZACIN Y EDEMA VELLOSITARIO

* Aumento del calibre. * Atrofia del Estrato de Langhans y sincitio * Disminuye la HGC (< 10.000 UI) * Atrofia del Cpo. Lteo Gravdico * Cambios regresivos de la decidua ** Disminuye la Progesterona

ABORTO FISIOPATOLOGA
APARATO GENITAL

* Incapacidad de la decidua para nutrir al huevo. * Dficit de Vascularizacin uterina

*** IRRIGACIN DEFECTUOSA*** *INSUFICIENCIA LTEA: Implantacin Incorrecta *ENDOMETRITIS DECIDUAL: Por inflamacin y degeneracin tisular

ABORTO FISIOPATOLOGA
DUPLICACIONES UTERINAS: Mucosas hipoplsicas Mala vascularizacin
* INCOMPETENCIA CERVICAL * RETROVERSIN UTERINA: Incarceracin

UTERO SEPTO

ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS

CIGARRILLO: Fumando 14 cigarrillos /da hay 1.6 veces
ms riesgo de aborto. Efecto txico directo de los hidrocarburos, el CO. La nicotina disminuye la sntesis de progesterona por el cuerpo lteo

BEBER ALCOHOL dos veces por semana tiene doble de

riesgo de tener un aborto. El dao es mayor mientras ms precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones de rin, cerebro y corazn OXIDO NITROSO (anestesistas o personal de pabelln), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5

ABORTO FISIOPATOLOGA
CAUSAS GENERALES:
INESPECFICAS: Dficit nutricionales ESPECFICAS: Infecciones

Intoxicaciones
ENDOCRINAS: Hipotiroidismo?

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS ( SAAF)

ENTIDAD AUTOINMUNE
ASOCIADOS A UN MAL PRONSTICO

REPRODUCTIVO ANTICUERPOS: # ANTICARDIOLIPINA ( ACP) # ANTICOAGULANTE LPICO ( ACL)

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS ( SAAF)

CONDICIONANTES DE RIESGOS REPRODUCTIVOS:

ABORTO ESPONTNEO RECURRENTE MUERTE FETAL DE 2 O 3er TRIMESTRE RCIU SEVERO. PREECLAMPSIA SEVERA DE INICIO PRECOOZ PARTO PREMATURO ALTERACIONES DEL TNS AUMENTO DE LA ALFA FETOPROTENA EN EL 2 TRIMESTRE.

MECANISMO PATOGNICO
TROMBOSIS INTERVELLOSITARIA

INFARTOS INTRAVELLOSITARIOS
VASCULOPATA DECIDUAL

Interfieren con protenas anticoagulantes Asociadas a fosfolpidos

PROMUEVEN: TROMBOSIS VASCULOPATA.

Incompetencia cervical
- Aborto silencioso en primer trimestre - Membranas prominente, reloj de arena - Flujo vaginal aumentado - Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada

DIAGNOSTICO

ETIOLOGIA

- Congnita - Adquirida: post aborto - Post cono por Ca de cuello

- Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatacin cervical Retirar lquido amnitico previamente

TRATAMIENTO

Incompetencia cervical

Cono

Membranas en reloj de arena

Cerclaje

Puntuacin Extensin del cuello uterino 3 cm 2 cm (parcialmente borrado) 1 cm (considerablemente borrado) 0 cm (completamente borrado) Consistencia del cuello uterino Rgido Medianamente blando Blando Orificio cervical externo

1
2 3 0 1 3
0
1 2 3

Cerrado
Permeable al pulpejo del dedo Permeable un dedo 2 cm abierto

Tabla 2: Escala de Bishop modificada por Saling ( Saling y Schumacher 1996 ).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EMBARAZO ECTPICO: Sangramiento escaso
Compromiso del estado general. Schock Altura uterina < a la EG Test emb. + Dolor localizado FII - FID
MOLA HIDATIDIFORME: Alt. Uterina > a la EG

tero Blando, Ttulo de HGC +++

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
METRORRAGIA DISFUNCIONAL:

* Sangramiento abundante, Indoloro. Signos de embarazo negativos. Test ALTERACIONES CRVICO- VAGINALES:

escaso sangramiento (excepto desgarros) Signos de embarazo ( - )

MIOMA UTERINO: tero duro, Irregular,

Prueba de Embarazo negativas

COMPLICACIONES. ABORTO
HEMORRGICAS

Retencin de restos Atona Uterina Hipofibrinogenemia Schock INFECCIOSAS : SCHOCK ENDOTXICO REPRODUCTIVAS: Infertilidad Esterilidad Perforacin Uterina Histerectoma PSICOLGICAS: Depresin Sentimiento de Culpa Frustracin

PROCESO DE ATENCIN
VALORACIN:

ANAMNESIS:

Periodo de amenorrea o FUR. Sangrado ( duracin, volumen, contenido) Dolor tipo clico abdominal, en hombro,. Uso de MAC Alergias a medicamentos, anestsicos. Abortos previos. Grupo Sanguneo

PROCESO DE ATENCIN
EXAMEN FSICO: Signos Vitales.

Estado General. Signos de embarazo Abdomen: masas, sensibilidad, Distensin, rigidez, dolor.
EXAMEN PLVICO: Flujo : Olor, color, contenido.

Volumen de sangrado Dilatacin cervical Tamao uterino, dolor, posicin

FORMAS CLNICAS DE ABORTO

SNTOMAS DE ABORTO
AMENAZA DE ABORTO ABORTO INEVITABLE

ABORTO INCOMPLETO O RESTOS DE ABORTO

ABORTO RETENIDO ABORTO SPTICO ABORTO HABITUAL

FACTORES QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA PSICOLGICA

ETAPA DE LA GESTACIN

MOVIMIENTOS FETALES
INTEGRIDAD DE LA UNIN CONYUGAL RESPUESTAS DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS

CREENCIAS RELIGIOSAS
NIVEL CULTURAL CAPACIDADES Y ACTITUD DEL EQUIPO

OBSTTRICO . EMBARAZO DESEADO

Evaluacin ecogrfica y manejo clnico

EMBRIN CON LCF +

Reposo en cama hasta que cese el sangrado

Apoyo con Progesterona

ECO

EMBRIN CON LCF (-) DE 5mm T. Vag > de 10 mm Abd.

Vaciamiento Uterino

> 18mm( vag) > 30mm( Abd)

Saco gestacional vaco

Hv. Anembrionado. Repetir ECO 7 a 14 das Reposo

< 18 mm(vag) < 30mm(Abd)

Manejo de la muerte fetal temprana: feto macroscpicamente normal

BHCG Ausencia de saco Intrauterino Sospecha de Embarazo Ectpico

ECO

ECO
Sugerente de Mola Hemograma Rx Trax Pr. Hepticas Pr. Coagulacin Vaciamiento

RESTOS DE ABORTO

Manejo metrorragia 1er Trimestre - Sangrado de cuello o de cavidad uterina?

Especuloscopa

- Membranas visibles y prominentes? - Cuello dilatado?

- Dilatacin cervical Tacto vaginal

- Tamao uterino, normal, aumentado - Tumor anexial-> Ectpico

Ecografa

- Con 5 semanas: se ve embrin y LCF (+)

- Visualizacin de saco vitelino

Sub Unidad beta

- Saco no visible SUB > 1500-> Ectpico

- Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal pronstico.

Progesterona plasmtica

- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO

Conducta general:
-Reposo. No dar supositorios antiespasmdicos
-Seguimiento con progesterona plasmtica -Seguimiento con ecografa

MANEJO CLNICO ANTE SANGRADO VAGINAL LEVE A MODERADO.

AMENAZA DE ABORTO ABORTO INCOMPLETO ( Restos) O INEVITABLE: ABORTO COMPLETO ABORTO RETENIDO

Cuello cerrado Sangrado leve a moderado Tamao uterino: menor o igual a la FUR

Cuello uterino abierto Sangrado, leve, moderado o abundante. tero menor o igual a la FUR

Cuello abierto o cerrado. Sangrado leve o moderado. Tamao uterino = o <

Cuello cerrado Sangrado escaso o ausente. Tamao Uterino = o <

Viabilidad embrionaria Grado de desprendimiento Ovular

-DESCANSO EN CAMA

PRIMER TRIMESTRE HOSPITALIZACIN

SEGUNDO SEMESTRE

-Evaluar en 48 horas. -Supositorios A.E ??. -Abstinencia sexual.

Exmenes. Ayuno. Preparacin Quirrgica Control del dolor Antibitico (SOS) LEGRADO.

HOSPITALIZACIN
Uterotnicos ( SOS) o Misoprostol Antibiticos ( SOS) Control del dolor LEGRADO O ASPIRACIN Dilatacin cervical Vena permeable ( segn cuanta del Sangramiento)

Rh (-) = 150ug IM ( 7 a 12 sem) y 300ug ( > 12 sem) Inmunoglobulina anti Rh

MANEJO CLNICO EN SITUACIONES ESPECIALES

ABORTO SPTICO: * Instalacin de Sonda Foley

DIURESIS HORARIA

* Evaluacin de funcin renal

* * * * Pruebas de Coagulacin Hemocultivos Medicin de Presin Venosa Central. Preparar para intervencin quirrgica: Histerectoma.

MISOPROSTOL Accin de relajacin de la

musculatura lisa
Embriones < de 14-15mm.,sin actividad cardiaca,

saco gestacional irregular y vaco, de 16mm.

E.G.
Hasta 56 das
Hasta 63 das

Dosis
800mcg ( 4 compr. 200mcgr
800mcgr.

Va
Vaginal

Momento Eficacia oportuno

c/24 Hrs. hasta 3 veces
c/24-48 hrs Hasta por 2 veces c/ 24 hrs Hasta 3 veces

88 93%

Vaginal

85 -90%

1000mcgr

Vaginal

93%

Embarazo con DIU

No se ven guias Se ven guias

Seguimiento ecogrfico

Ecografia

DIU en fondo
No remover

DIU a la salida

Extraer

Manejo de la muerte fetal temprana: feto macroscpicamente normal

INVESTIGAR

PLACENTA

FETO

MADRE

Estudio histolgico: arterias espirales inflamacin Cultivos Estudio cromosmico

Necropsia, buscar malformaciones Cultivos en sangre contenido gstrico, o LCR - Cariotipo

- Anticuerpos antifosfolpidos Bsqueda de bacterias y virus en sangre Histeroscopa HSG Laparsocopa

HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS*

Lesiones histolgicas: Inflamatorias 56% (corioamnionitis

53,2%), funisitis 24,8%, perivellositis 21,1%, vellositis 3,7%, deciduitis 8,3% y sndrome de infeccin del saco amnitico: 13,9%). Sndromes malformativos: 11%. Placentarias no inflamatorias: 7,3%. Hidrops fetal: 4,6%. Existieron alteraciones involutivas en el 14,7% de los abortos y no se encontraron lesiones en el 10,1% de los casos. Se identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos. Ms frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6%, en comparacin con los restos de aborto 68,4% y con el aborto con muerte fetal 65,7%, p< 0,05. Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, Mara Teresa Vial P.2, Reinaldo Gonzlez R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1 REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370

RECIBIRLO EN FORMA DIGNA, AUNQUE SU VIDA O SOBREVIDA SE ESCAPE AL ROL..ATENDAMOS LAS NECESIDADES SICOLGICAS Y ESPIRITUALES DE LOS PADRES..APOYEMOS SUS DESICIONES. AYUDEMOS A DEFINIR SU ESTATUS LEGAL

BIBLIOGRAFA

HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370 Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, Mara Teresa Vial P.2, Reinaldo Gonzlez R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Y EMBARAZO* Drs. Angel Correa P., Oscar Valderrama C., Raul Angel G., Jaime Sez C., Ernesto Villablanca O.Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico San Borja Arriarn, Universidad de Chile REV CHIL Ostet Ginecol 2002; 67 (3)196-202 http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art05.pdf

ESTUDIO CITOGENTICO EN ABORTOS ESPONTNEOS Drs. Cecilia Mellado S., Silvia Castillo T., Ronald Youlton R., Patricia Sanz C.,Cecilia Villaseca G. Rev. Chil.Obstet Ginecol 1996;61(3): 173-177. ABORTO HABITUAL. Una actualizacin del tema.1998. Quadir Kahn, Donald Heggen. The Female Patient. Traducido por: Dra. Marisa A. Geller INCOMPETENCIA CERVICAL. Miguel Ezcurdia G.. http:// www. sego.es/ProA1/PROTO11.HTM.