lcera Pptica

Jean Calo Pucar Caro

Definicin lcera
Prdida de la integridad de la mucosa del estmago o del duodeno, causando una inflamacin activa que produce un defecto local o excavacin. Son frecuentemente de naturaleza crnica. Que se extiende a travs de la muscular mucosa Dolor quemante, exacerbado por el ayuno y que mejora con alimentacin.

Defensa de la mucosa gastroduodenal

El epitelio gstrico ataque de una serie de factores nocivos como HCL, Pepsingeno y pepsina y las sales biliares. Flujo constante de sust. Exgenas como medicamentos, alcohol y bacterias.

Defensa de la Mucosa
Primera lnea
Moco / bicarbonato
Impide la difusin de H+ / neutralizacin

Segunda lnea

Hidrofobicidad de la mucosa

Defensas intrnsecas clulas epiteliales

Barrera apical Expulsin H+ retrodifundidos Mecanismos antioxidantes

Tercera lnea

Flujo sanguneo de la mucosa

Elimina H+ Aporta energa

Reparacin de la Mucosa
Primera lnea
Restitucin

Segunda lnea Tercera lnea

Sellado de brechas por desplazamiento de clulas

Proliferacin clulas epiteliales

Incremento replicacin celular

Curacin heridas agudas

Formacin tejido granulacin Angiognesis Remodelamiento membrana basal

lcera pptica
Localizacin: gstrica y duodenal.
Def.: Rotura de la superficie de la mucosa > 5mm de tamao. En profundidad alcanzan a la submucosa.

Ulceras duodenales
H. Pylori podra contribuir Alteraciones de la secrecin cida (media basal y nocturna aumentadas) . Aumento de la velocidad de vaciamiento gstrico de liq. Reduccin de la secrecin de bicarbonato en el bulbo duodenal.

lceras gstricas
Se puede atribuir a infeccin por H. Pylori o a una lesin de la mucosa inducida por AINES. La secrecin del ac. Gstrico tiende a ser normal o estar disminudo. Cuando se desarrolla en presencia de niveles min. De c. Existe una alteracin de los factores de defensa de la mucosa

H. Pylori y trastornos ppticos

Linfomas que se originan en el MALT y en el adenocarcinoma de estmago. No est claro aun como el HP que est en el estmago produce ulceracin del duodeno o si su erradicacin disminuira la incidencia del Ca gtrico.

H. Pylori
Se asocia casi siempre a una gastritis activa crnica, manifestando solo el 10 o 15% lcera pptica evidente . UP asociadas a HP 90% UG con HP presente 30 60% UD con HP presente 70%

EL resultado final de infeccin por HP es determinado por una compleja interrelacin entre factores del hospedador y de la bacteria:

Inducida por AINES

Causas y Asociaciones
Helicobacter Pylori Aines Estrs Otras

Hipersecrecin cida
Otras infecciones

Gastrinoma (sndrome Zollinger-Ellison) Mastocitosis Citomegalovirus Herpes simple tipo I

Insuficiencia vascular Radioterapia / quimioterapia

Manifestaciones Clnicas
Sntoma
Dolor abdominal
Fisiopatologa desconocida

Caracterstica
Epigstrico, no irradiado Postprandial tardo Alivia ingesta y alcalinos A veces nocturno Secundario al dolor Estenosis pilrica Auto inducidos

Vmitos

Prdida de peso
Complicaciones

Pero 20 % tienen ganancia

Debut 1020 % casos

Sensibilidad de la Historia Ulcerosa

El sndrome ulceroso tpico no es patognomnico de la lcera pptica
50 % presentan sntomas atpicos 1-3 % pueden ser silentes 10-20% debutan con complicacin No permite establecer diagnstico diferencial con otros procesos

Sensibilidad baja: 30 %

Historia Natural
Enfermedad crnica
Exacerbaciones y remisiones Duracin 10-15 aos o toda la vida 80 % recidiva al ao en lcera duodenal Algo menos recidiva la lcera gstrica Hemorragia Perforacin / penetracin Estenosis pilrica Infeccin persistente de Helicobacter Pylori Ingesta de AINE

Complicaciones

Favorecen la recidiva

Localizacin y Tipos de lcera Pptica

Prxima a la zona secretora de cido Bulbo duodenal
Gstrica

4 veces ms frecuente que gstrica > 90 % asociadas a Helicobacter Pylori

60-80 % asociada a H. Pylori Antral

Saco herniario

Incisura Tipos I y II (asociada a UD) Tipos segn Prepilrica Johnson Tipos III a y III b (asociada a UD)

lceras Atpicas
lceras gigantes
> 2 cm duodenal y > 3 cm gstrica Complicaciones frecuentes Asociadas con consumo de AINE Mayor riesgo de carcinoma Dolor tras la ingesta y vmitos Gastrinoma Gastrinoma Aine

lceras pilricas

lceras postbulbares lceras mltiples

Diagnstico Diferencial
Trastornos funcionales
Dispepsia funcional Sndrome del intestino irritable

Dispepsia inducida por frmacos Cncer gstrico Enfermedad de Crohn Infecciones

Citomegalovirus Herpes simple tipo I Tuberculosis gstrica y duodenal

Otras: cualquier causa de dolor abdominal

Pruebas Diagnsticas
Analtica rutina
Hematimetra Bioqumica: funcin heptica, renal, calcio Identificacin crter ulceroso Cambios secundarios Diferencial benigno / maligno Diferencial benigno / maligno

Radiologa gastrointestinal baritada

Endoscopia digestiva alta

Deteccin Helicobacter Pylori

Radiologa Gastrointestinal Baritada

Identificacin crter ulceroso
Cambios secundarios Maligno

Bario dentro de un nicho redondo/oval Lnea radiolcida que rodea crter (S. Hampton) Pliegues lisos simtricos irradiados hacia crter Deformidades (espasmo, edema, cicatrizacin)

lcera dentro de masa Pliegues interrumpidos, fusionados, nodulares Defectos de llenado irregulares

lcera gstrica Curvadura menor

Endoscopia Digestiva Alta

lcera benigna
Bordes redondeados, regulares, lisos Base lisa y aplanada

lcera maligna
Masa ulcerada que protruye Bordes irregulares, nodulares Pliegues nodulares, fusionados, interrumpidos

Endoscopia Digestiva Alta

lcera gstrica
5 % malignas tienen aspecto benigno Biopsia obligatoria Control endoscpico hasta cicatrizacin
Endoscopia + biopsia: sensibilidad 98 % Al finalizar tratamiento (4-8 semanas)

Toma de biopsias
De la lesin
Test de ureasa

Deteccin estado Helicobacter Pylori

Gstrica: siempre Duodenal: si datos de malignidad

lcera gstrica en incisura

lcera gstrica en incisura

lcera duodenal

lcera gstrica gigante

lcera gstrica maligna

Endoscopia vs Radiologa
Tcnica Endoscopia Radiologa

Sensibilidad Especificidad

90 % 90 %

85 % Doble 80 % Contraste

Mayor exactitud diagnstica Mejor tolerancia Obtencin muestras Menor riesgo? Caractersticas Control lcera gstrica Menor coste? Teraputica

Alternativas Teraputicas
Tratamiento mdico
Anticidos Antisecretores
Control sntomas no cicatrizacin dosis habitual Antagonistas H2 Inhibidores de la bomba de protones

Tratamiento quirrgico

Erradicacin Helicobacter Pylori

Reservado para las complicaciones Vagotoma con o sin reseccin gstrica

Regmenes recomendados para erradicar la infeccion por HP

lcera Refractaria
No cicatrizacin despus de tratamiento
Causas
8 semanas (duodenal) 12 semanas (gstrica)

Falta de cumplimiento Consumo continuado de AINE Tabaquismo Efecto antisecretor insuficiente

Dosis no suficiente Hipersecrecin

Tratamiento

Eliminar las causas IBP dosis doble

Complicaciones
Hemorragia por lcera pptica
Incidencia: 86 casos / 100.000 54 % hemorragias digestivas 25 % ulcerosos en algn momento de la evolucin Rotura yemas vasculares del tejido de granulacin Rotura de una vaso sanguneo Clnica Tratamiento
Hematemesis - melenas Mdico: mantenimiento situacin hemodinmica Endoscpico: tcnicas hemostticas Quirrgico: si fracaso medidas endoscpicas

Complicaciones
Penetracin
25 % duodenales y 15 % gstricas Clnica
Dolor irradiado a espalda Prdida del ritmo del dolor Disminucin alivio por ingesta / alcalinos

Diagnstico certeza: ciruga o necropsia Radiologa o endoscopia no permiten confirmarlo No cambios en el tratamiento mdico

Complicaciones
Perforacin
Penetra todas las capas y alcanza cavidad peritoneal 5 % de los ulcerosos 90 % cara anterior bulbar 30 % primera manifestacin de la enfermedad Clnica Radiologa: neumoperitoneo Tratamiento: quirrgico Mortalidad en relacin con tardanza tratamiento
Dolor epigstrico muy intenso, brusco Contractura abdominal

Complicaciones
Estenosis pilrica
Cicatrizacin y retraccin lcera pilrica o duodenal <5% Clnica: plenitud, nuseas, vmitos Tratamiento
Mdico: de la lcera Endoscpico: dilatacin Quirrgico: derivaciones