MALA ABSORCIN DIGESTIN Y ABSORCIN DE CARBOHIDRATOS

El 60 % de la dieta glucdica la compone el almidn. El mecanismo por el cual los carbohidratos de la dieta son asimilados en intestino comprende las siguientes etapas: I) Hidrlisis intraluminal del almidn y del glucgeno: se obtiene oligosacridos de 2 10 unidades de glucosa.

Amilopectina
Enlace 1-6 Enlace 1-4

Hidrlisis del almidn y del glucgeno

-Amilasa

Alfa-Dextrina lmite

Maltotriosa

Maltosa

II) Hidrlisis de los oligosacridos y disacridos: ocurre en la superficie de la membrana del intestino. Los productos lmites del almidn se hidrolizan a Glu. por las -glucosidasas del borde de cepillo del intestino delgado.

Glucosidasas: a) b) c) d) Complejo Glucoamilasa (-glucosidasas): Comprende Maltasa-1 y Maltasa-2 encargadas de hidrolizar los enlaces Glu 1-4. Complejo Sacarasa/Isomaltasa: Sacarasa que rompe enlaces Glu-Fru del azcar comn de mesa e Isomaltasa que hidroliza los enlaces 1-6. Complejo -Glicosidasa: comprende la Lactasa que hidroliza los enlaces Glu-Gal del azcar de la leche (lactosa) y la Glucosilceramidasa. Trehalasa: rompe los enlaces - Glu, azcar presente en hongos e insectos.

III) Transporte de los monosacridos al interior celular INTRALUMINAL INTESTINAL Borde de cepillo Maltosa Almidn (60%) Maltotriosa Alfa-Dextrina
Dextrinasa Maltasa Maltasa T. Activo

Transporte celular

Glucosa

Lactosa (10%)

Lactasa

Galactosa Glucosa

T. Activo
T. Activo T. Activo Difusin Facilitada

Sacarosa (30%)

Sacarasa

Glucosa Fructosa

TIPOS DE INTOLERANCIA DE CARBOHIDRATOS

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

I)

Deficiencia de lactasa: puede ser de 2 tipos: a) Deficiencia de lactasa tardia (Hipolactasia de adulto): AR. Deficiencia que vara segn la poblacin: Blancos: 5 20 % Negros: 50 70 % Indios: 60 100 % Orientales: 90 100 % b) Deficiencia de lactasa congnita: Permeabilidad anormal de la mucosa intestinal (40 casos en el mundo reportados)

II) Intolerancia congnita a la lactosa sin deficiencia de lactasa: Aparece principalmente en nios. El azcar ejerce un efecto txico directo en el intestino. Presencia de lactosuria y aminoaciduria.

III) Deficiencia secundaria de lactasa: aparece como efecto secundario de enfermedades como gastroenteritis, sprue celaco, sprue tropical, diarreas infecciosas, pelagra, colon irritable, etc.

PATOGENESIS DE LA MALABSORCIN DE CARBOHIDRATOS

LUMEN INTESTINAL
LACTOSA (50 gr= 1 L leche)

INTESTINO DELGADO
Falta de lactasa

Accin bacterial

EFECTO OSMTICO (500 ml de H2O)

ACIDO LCTICO Efecto Osmtico AUMENTO DE FLUIDOS Disminucin del pH Ac. Frmico Ac. Actico (E.coli) CO2 + H2 (Flatulencia Borborigmo) Aumento Peristalsis

Distencin Paredes

DIARREA ACUOSA

MALABSORCIN (grasas, proteinas)

DIAGNSTICO 1) Ensayo de biopsia intestinal: Estudio enzimtico e histolgico de lactasa. 2)Test de tolerancia oral a la lactosa: Se realiza dando a ingerir 1 2 gr/Kg de peso corporal (Mximo 50 gr)de lactosa por via oral. Se colectan muestras de sangre a los 0, 15, 30, 60, 90 y 120 min. Y se analiza el aumento de glucosa plasmtica. En individuos sanos el aumento de Glu en sangre es de 20 25 mg/dl sobre los valores normales en los prineros 90 min. 3)Test de Hidrgeno en el aliento: En pacientes con deficiencia de lactasa, el depsito de carbohidratos en el intestino aumenta grandemente la produccin de H2 por las bacterias intestinales.

Determinacin de H2

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Normal

1 g/kg
2 g/kg

30 min.

60 min.

90 min.

120 min.

180 min.

4) Test del aliento con C14-Lactosa: Se mide radioactividad de C14 en el aliento despus de la ingestin de C14-lactosa. Individuos normales: el 23 % de C14 es excretado en el aliento por mol de CO2 expirado en 4 hs. Individuos intolerantes: solamente elimina el 1% de C14 por mol de CO2 expirado en 4 hs. 5) Aparicin de sustancias reductoras en materia fecal: los azcares, cido lctico o cidos grasos voltiles que aparecen en materia fecal se los puede medir usando tabletas de Sulfato de Cu o por cromatografa gaseosa.

DEFICIENCIA DE SACARASA Y -DEXTRINASAS (ISOMALTASA) Actividad disminuida de sacarasa e isomaltasa. Hay intolerancia a la azcar de mesa. Los sntomas se manifiestan a los 6 meses de vida cuando se empieza a comer frutas y alimentos que contengan azcar.

PATOGENESIS DE LA MALABSORCIN DE MONOSACARIDOS (Glucosa y Galactosa)

Se origina por defecto especfico en el transporte intestinal de estos carbohidratos. Se debe eliminar los azcares de la dieta y reemplazarlos por fructosa. El defecto es AR y reside a nivel del transporte celular o sea de proteinas transportadoras.

Transporte de Glu Gal al interior celular

MALABSORCIN DE LIPIDOS
Los lpidos de la dieta son hidrolizados primeramente por la lipasa pancretica. Sus componentes se movilizan en forma de micelas por sales biliares. Los cidos grasos resultantes se absorben en intestino. Posteriormente se reesterifican a triglicridos para ser movilizados en sangre.

Hidrlisis de lpidos en el lumen intestinal

Absorcin de lpidos en la membrana intestinal

LUMEN
ACIDOS GRASOS (Cadena corta)

MUCOSA INTESTINAL
ACIDOS GRASOS

SUERO
+ ALBMINA

ACIDOS GRASOS (Cadena larga)

Ac. Graso + CoA + ATP

Ac. Grasos-CoA

L-Alfa-Glicrido-P Lipasa Monoglicrido-P MONOGLIGRIDO Diglicrido-P

Diglicrido

Triglicrido

QUILOMICRN (Lipoproteina + TG, Col, FL

ALTERACIONES EN LA ABSORCIN DE LPIDOS

I)

DEFECTO EN LA LIPLISIS INTRALUMINAL I)Deficiencia de sales biliares: A)Falla en la produccin heptica. B)Falla en la liberacin en intestino por obstruccin del conducto biliar. C)Reduccin de la cantidad total por interferencia en la circulacin enteroheptica, falla en la reabsorcin en leum y prdida en las heces. D)Modificacin qumica anormal de las sales biliares. II)Insuficiencia de enzima pancretica: A)Falla pancretica: Inflamacin o tumor. B)Desorden gentico: Fibrosis qustica.

II) DEFECTOS EN EL METABOLISMO INTRAMUCOSAL I)Falla en la reesterificacin de los cidos grasos. II)Defecto en el transporte por sangre: Lipoproteinemias.

 FIBROSIS QUSTICA Se produce por alteracin en la secrecin y absorcin de iones Cl , en la membrana plasmtica apical de clulas epiteliales excrinas. Manifestacin clnica: produccin de moco espeso y viscoso que obstruye los conductos del rgano afectado. Insuficiencia de la funcin excrina del pncreas, obstruccin del intestino, cirrosis biliar, infertilidad principalmente en hombres y complicaciones a nivel pulmonar. Alteracin gentica: gen ubicado en brazo largo del Cr 7 que codifica para Proteina Reguladora de la Conductancia Transmembrana (CFTR) Se han descripto ms de 360 mutaciones en el gen de FQ. Localizacin cromosmica del gen CFTR

Estructura de la proteina CFTR y conformacin espacial en la membrana celular

DIAGNSTICO 1) Tpicas manifestaciones pulmonares: Obstruccin pulmonar, infecciones recurrentes principalmente por Pseudomonas. 2) Problemas gastrointestinales: mala absorcin generalizada, insuficiencia pancretica. 3) Casos de FQ en la familia inmediata. 4) Determinacin de Cl en sudor: Valores mayores de 60 meq/l indicara FQ. 5) Estudios genticos.

TRATAMIENTO
1) Controlar las infecciones pulmonares 2) Promover limpieza de las mucosidades obstructivas 3) Mejorar nutricin: Suplementos de enzimas pancreticas con suplementos vitamnicos (A, D, E) y minerales. Mucha sal durante las estaciones calientes.

 ALTERACIONES DEL TRANSPORTE DE LPIDOS Transporte de lpidos: Se transportan por plasma asociados con proteinas plasmticas especficas. Clases de lipoprotenas: Pueden separarse por tamao (filtracin en geles), Densidad (ultracentrifugacin), Carga (Electroforesis). Con estos mtodos se clasifican en 5 categoras: - Quilomicrones - VLDL: Lipoprotenas de muy baja densidad (very low density lipoprotein). - IDL: Lipoprotenas de densidad intermedia (Intermediate density lipoprotein) - LDL: Lipoprotenas de baja densidad (Low density lipoprotein) - HDL: Lipoprotenas de alta densidad (High density lipoprotein)

APOPROTEINAS Las lipoprotenas contienen un componente proteico (apoproteina). AI, AII, B, CI, CII, CIII, D, E: se sintetizan en hgado y algo en intestino.

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS Quilomicrones: Se forman solo en clulas mucosales de intestino. Llevan principalmente TG y algo de colesterol, fosfolpidos y proteinas, todos de origen exgeno. Degradados por lipoprotein lipasa (LPL), originan ac grasos y glicerol los cuales van a tejido adiposo o msculo esqueltico. VLDL: Se sintetizan en hgado y transportan TG endgeno. Se degradan por LPL para dar IDL. Reciben ster de colesterol de las HDL a quienes ceden Apo C y E. IDL: Son intermediarios de degradacin de VLDL a LDL. LDL: Se originan principalmente por catabolismo de las VLDL. Se dirigen a clulas perifricas. HDL: Se producen en hgado. Forman complejos con LCAT (lecitina-colesterol acil transferasa). Transportan colesterol de clulas perifricas a hgado.

Transporte de grasa de procedencia exgena y endgena

DESRDENES DE LAS LIPOPROTEINAS PLASMTICAS

HIPOLIPOPROTEINEMIAS

Lpidos Enfermedad Herencia Causa Desorden Suero Clnica

TG

Col.

Abetalipoproteinemia

AR

Ausencia Apo B AI y AII

Ausencia de Quilomicrone s VLDL y LDL

50%

Claro Lpidos

Mala absorcin grasas y vitaminas liposolubles Anemia con acantocitosis. Sntomas neuromusculares

Hipobetalipoproteine mia

AD

Reduccin de Apo B

Disminucin de VLDL y LDL

Claro

Similares, pero ms suaves

Enf. de Tangier

AR

Ausencia de Apo A

Defic. de HDL

EC

Amgdalas anaranjadas y olorosas. Linfoadenopatas. Hepatoesplenomegalia.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Lpidos Enfermedad TIPO I Hiperquilomi cronemia familiar TIPO II Hipercolester olemia familiar TIPO III Disbetalipopr oteinemia TIPO IV Hipertrigliceri demia endgena TIPO V Hiperlipidemi a combinada Herencia Causa Desorden TG AR Deficiencia de LPL Quilomicrones Col. Claro, capa cremosa Lmpido
Falla renal, anemia normoctica. Opacidad crnea. Xantomas.

Suero

Clnica

N,+/-

AD

Deficiencia Receptor de LDL Incremento Apo E

LDL

Xantomas en tendones. Insuficiencia coronaria

Posibl. AD

IDL ( ancha)

+/-

Moderad. turbio

Xantomas palmares. Enf. Cardiovasculares.

AD

Sntesis de TG

VLDL

N,+/-

Turbio u opaco

Diabetes leve. Obesidad. Hiperinsulinemia. Crnea opaca Enf. Cardiovasculares prematuras. Diabetes. Hiperuricemia. Obesidad.

AD

Desconocida

Similar II y IV

Turbio con capa cremosa

METABOLISMO DEL COLESTEROL

Alteraciones del metabolismo del colesterol Deficiencia de colesterol ester hidrolasa acida (CEHA)

La CEHA o lipasa cidahidroliza glicridos y ster de colesterol que provienen de colesterol esterificado en intestino o en plasma por LCAT y que son transportados por LDL a las clulas perifricas. La deficiencia de lipasa cida da lugar a enfermedades donde se acumula ster de colesterol y glicridos.

Existen dos formas de esta deficiencia: 1)Enfermedad de Wolman: (forma severa). AR. Sntomas gastrointestinales (vmito, distensin abdominal), esteatorrea, anemia, hepatoesplenomegalia. Calcificacin de glndula adrenal. Aumento de colesterol total por incremento de ester de colesterol en lisosomas. 2)Policoria colesterolmica: (menos severa). Depsito de ster de colesterol. Hepatoesplenomegalia. Hipercolesterolemia con arterioesclerosis prematura.. La calcificacin adrenal es rara.

 Deficiencia de Lecitina-Colesterol Acil Transferasa (LCAT)

Mutacin simple del Cr 16 que genera disminucin de la actividad enzimtica de LCAT

Ester de colesterol: Colesterol libre: Triglicridos: 1 20 % del normal 2 10 veces por encima del normal 2 10 veces por encima del normal

Reaccin de esterificacin del colesterol por la enzima LCAT

Sntomas clnicas: A) Opacidad de cornea, anemia (hemlisis moderada). B) Manifestaciones renales: proteinuria y depsito subendotelial de material lipdico en arterias y arteriolas renales. C) Arteriosclerosis: calcificacin de aorta y otras grandes arterias.

Tratamiento: Dieta con pocas grasas que diminuye la LDL en plasma y transplante renal.

Alteraciones del metabolismo de otros esteroles Xantomatosis Cerebrotendinosa (XCT) AR. causada por mutacin/es en el gen que codifica la enzima esterol 27hidroxilasa, localizado en el cromosoma 2 Manifestaciones clnicas: acmulo de colestanol que se deposita en diversos tejidos, entre ellos cristalino, tendones, bilis y sistema nervioso condicionando la aparicin de un cuadro clnico muy caracterstico. Diagnstico: Sntomas y medicin de colestanol en plasma. Tratamiento: Se administra cido quenodeoxiclico

Xantomatosis -Sitosterolmica AR. Acmulo de esteroles vegetales (-sistoterol) en sangre, por absorcin aumentada y excresin disminuidas de los esteroles vegetales provenientes de la dieta. Hay prdida de especificidad de estearasa que esterifica el colesterol. Manifestaciones clnicas: xantomas de colesterol y esteroles vegetales en tendones y tejidos subcutneos y arterioesclerosis prematura. Diagnstico: Sntomas y medicinde esteroles vegetales en plasma por CLG. Tratamiento: Dieta pobre de esteroles vegetales (aceites, margarinas, nueces, frutas, chocolate, semillas, etc)

Xantomas observados en pacientes con Xantomatosis -Sistoterolmica

 Enfermedad con depsito de Acido Fitnico o Sndrome de Refsum Metabolismo del Acido Fitnico

AR. Acmulo de Acido Fitnico por deficiencia de -hidroxilasa, enzima encargada de la etapa inicial de -oxidacin de ac. fitnico a ac. pristnico.

Oxidacin de cido fitnico en cultivo de fibroblasto: A)Normal: 100 % B)Heterocigoto: 46 59 % C)Homocigotos: 3 %

Manifestaciones clnicas: A)Retinitis pigmentosa B)Polineuropatas perifricas: Prdida sensitivas y motoras C)Ataxia cerebelar. D)Aumento de cido fitnico en Hgado y plasma.

Diagnstico: A)Determinacin de cido fitnico en plasma por CLG. B)Falla en la oxidacin de cido Fitnico en cultivos de fibroblasto de piel. C)Produccin de CO2 en vivo.

Tratamiento: evitar ingesta de hojas verdes.