TRAUMA TORACICO

Los traumatismos del trax se clasifican en:

1.- Trauma penetrante 2.- Trauma cerrado

Trauma penetrante
Se denomina Trauma penetrante del trax cuando la lesin provoca comunicacin intratoracica con el exterior, y estas pueden ser producida por: a) Por arma blanca. b) Por arma de fuego

Trauma cerrado
No supone comunicacin del exterior con el interior de la cavidad torcica y se produce por: Impacto frontal del vehculo torcica anterior Impacto lateral Atropello Cadas desde grandes alturas Explosiones

Lesiones torcicas letales

Neumotrax a tensin Neumotrax Abierto. Hemotrax Masivo.

 Trax Inestable. Taponamiento Cardiaco Contusin Pulmonar

NEUMOTORAX A TENSION
Escape de aire a la cavidad pleural que al no tener va de escape produce el colapso del pulmn afectado, desplazando el mediastino disminuyendo la actividad cardiaca y comprometiendo el pulmn opuesto.

NEUMOTORAX A TENSION
El neumotrax a tensin se caracteriza por :

Dolor torcico Falta de aire Dificultad respiratoria Taquicardia, hipotensin

 Desviacin de la trquea Ausencia unilateral de murmullo respiratorio Distensin de las venas del cuello Cianosis ( forma tarda ).

 El diagnostico del neumotrax a tensin es sobretodo clnico, confirmndose con el examen radiolgico observndose una imagen de hiperclaridad.

 El tratamiento inicial requiere : DESCOMPRESION INMEDIATA por medio de una TORACOCENTESIS en la lnea media clavicular segundo espacio intercostal

El tratamiento definitivo consiste en :

La insercin de un tubo torcico en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezn), entre la lnea anterior y la lnea axilar media

Neumotrax abierto (Lesin aspirante de trax")

Se produce como consecuencia de un traumatismo torcico en el que existe una herida que comunica directamente el espacio pleural con el exterior, lo que permite la salida de aire con la inspiracin y la entrada con la espiracin, lo que provoca colapso pulmonar, desviacin mediastnica y compresin del pulmn contralateral

 El equilibrio entre la presin intratorcica y la atmosfrica es inmediato y si la apertura en la pared torcica es de aproximadamente dos tercios del dimetro de la trquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferencialmente a travs del defecto del trax

 La clnica y la exploracin son similares al del neumotrax a tensin.

 El tratamiento inicial se realiza de forma rpida ocluyendo el defecto con una venda estril asegurando tres bordes de esta, dejando uno libre. La venda funciona como vlvula adhirindose en la inspiracin.

El tratamiento definitivo consiste en

La insercin de un tubo torcico en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezn), entre la lnea anterior y la lnea axilar media.

Hemotrax masivo
El hemotrax masivo resulta de una acumulacin rpida de ms de 1,500 ml de sangre en la cavidad torcica La causa ms comn : . Por heridas penetrantes que lesionan los vasos sistmicos o hiliares . O por un trauma cerrado

En el diagnstico de un hemotrax masivo

Un estado de shock hipovolemico La ausencia de murmullo respiratorio en un hemitorax. Una percusin mate en uno de los lados del trax

El tratamiento inicial consiste:

La restitucin del volumen sanguneo y simultneamente La descompresin de la cavidad torcica

La restitucin del volumen sanguneo :

Se hace a travs de lneas venosas de grueso calibre se inicia la infusin rpida de cristaloides y en cuanto sea posible sangre de tipo especfico

La descompresin de la cavidad torcica :

Se efecta colocando un tubo torcico (#38 French) a nivel del pezn, entre la lnea axilar media o anterior y se contina una rpida restitucin del volumen en tanto la descompresin de la cavidad torcica es llevada a cabo.

Es indicacin de toracotoma en el hemotorax masivo

Cuando 1,500 ml son evacuados en forma inmediata. Si el volumen inicial drenado puede ser menor a los 1,500 ml pero el sangrado contina, ( prdida continua de sangre 200 ml/hora por 2 a 4 horas).

 Las lesiones penetrantes de la pared anterior del trax mediales a la lnea del pezn y las de la pared posterior mediales al omoplato por la posibilidad de dao a los grandes vasos, a las estructuras hiliares y al corazn

Taponamiento cardaco
Consiste en la presencia de sangre en el espacio pericrdico. El saco pericrdico es una estructura que con una pequea cantidad de sangre en su interior restringe la actividad cardaca e interferir con el llenado cardaco. El evacuar pequeas cantidades de sangre a veces tan escasas como 15 a 20ml, puede resultar en una mejora inmediata

El diagnstico clsico se realiza mediante el hallazgo de la trada de Beck, que consiste : . En una elevacin de la presin venosa . Disminucin de la presin arterial. . Ruidos cardacos apagados

Otros signos observados son: . Las venas del cuello distendidas pueden estar ausentes debido a la hipotensin . El pulso paradjico ( Disminuye la presin sistlica mas de 10 mgHg en la inspiracin) . La presencia de actividad elctrica sin pulso

El tratamiento consiste en:

La pericardiocentesis por va subxifoidea. El monitoreo electrocardiogrfico identifica una corriente de lesin (elevacin de la onda T cuando la aguja de la pericardiocentesis toca el epicardio), pudiendo producirse arritmias inducidas por la aguja.

Contusin Pulmonar
Es la lesin torcica potencialmente letal ms frecuente presenta insuficiencia respiratoria e hipoxia

Pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo, Pao2 <65 mmHg o 8.6 kPa respirando aire ambiente, Sao2<90Vo) deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora despus de la lesin

Trax lnestable
El trax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica. Esta lesin generalmente se asocia con fracturas costales mltiples (mas de 4 costillas adyacentes fragmentadas en dos o mas segmentos)

 La presencia de inestabilidad sea en un segmento de la pared torcica da por resultado alteraciones severas en el movimiento normal de ella.

 Si la lesin sufrida por el parnquima pulmonar subyacente es importante, se puede sufrir de hipoxia severa. La gravedad de la lesin en el trax inestable est directamente relacionada con la severidad de la lesin parenquimatosa pulmonar (contusin pulmonar)

 Aunque la inestabilidad de la pared torcica puede llevar al desarrollo de un movimiento paradjico del trax a la inspiracin y la expiracin, este defecto por s solo no causa hipoxia. El dolor asociado al movimiento limitado de la pared torcica y a la lesin pulmonar subyacente contribuyen a la hipoxia del paciente

 La palpacin de los movimientos respiratorios anormales y la crepitacin proveniente de las fracturas de las costillas o cartlagos ayudan en el diagnstico.

 Una radiografa torcica satisfactoria puede sugerir mltiples fracturas costales, pero no mostrar la separacin condrocostal. Los gases arteriales, que sugieren falla respiratoria con hipoxia, tambin pueden contribuir al diagnstico.

El tratamiento inicial
Una ventilacin adecuada, administracin de oxigeno hmedo y la resucitacin con lquidos endovenosos.

El tratamiento definitivo
Consiste en re expandir el pulmn, asegurar la oxigenacin lo mejor posible, la administracin cuidosa de lquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilacin La prevencin de la hipoxia, un corto periodo de intubacin y ventilacin puede ser necesario hasta que se haya logrado el diagnstico completo y definitivo.

 La acumulacin de sangre, lquido en el hemitrax puede comprometer en forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresin del pulmn y impedir una ventilacin adecuada

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORCICAS

A. Enfisema Subcutneo B. Lesiones por Aplastamiento del Trax (Pltora y petequias) C. Fracturas Costales, del Esternn y la Escpula . Las costillas superiores (1 a 3) sugieren una lesin de la cabeza, el cuello, la mdula espinal, los pulmones y a los grandes vasos

Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado Pueden producir lesiones intratorcicas como el neumotrax Las costillas bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de lesiones hepatoesplnicas.

PELIGROS LATENTES
Un neumotrax simple puede progresar haca un neumotrax a tensin. La evacuacin incompleta de un hemotrax puede desarrollar un empiema