SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

Curso: Ginecologa Docente: Dr. Ivan Pinto Tipismana Alumna: Zea Huancas Paola Alejandra

Es un desorden caracterizado por anovulacin e hiperandrogenismo, que afecta entre el 6-10% de las mujeres en edad reproductiva, y debe considerarse la causa mas frecuente de anovulacin e hirsutismo , afectando al 20% de la poblacin infrtil . Siendo la causa mas comn de infertilidad endocrinolgica, por lo que se considera el trastorno endocrino ms frecuente de la mujer en edad reproductiva. Adems, el SOP se encuentra en el 70-80% de las mujeres con hiperandrogenismo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE POLIQUISTOSIS OVARICA Consenso Rotterdam 2003. 2 Criterios de 3 1. Oligo o anovulacion

2.Signos clinicos y/o bioquimicos de hiperandrogenismo 3.Ovarios poliqusticos Exclusin de otras patologas :Hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretores de andrgenos y sndrome de Cushing, la deficiencia no clsica (tarda) de 21-hidroxilasa, la presencia de tumores productores de andrgenos, la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo, y el sndrome compuesto por hiperandrogenismo-resistencia a la insulina

CLINICA
ALTERACIONES MENSTRUALES
- Oligomenorrea : 30% - Amenorrea : 60% - Anovulacin crnica - Metrorragias disfuncionales

HIPERANDROGENISMO

-Hipertricosis (crecimiento excesivo de pelo terminal en reas de presentacin normal en la mujer) -Hirsutismo (crecimiento excesivo de pelo terminal en zonas andrgeno dependientes no normales en la mujer) 60% -Acne,( 15%) Seborrea , Alopecia fronto-parietal(5%) Obesidad de tipo androide , Acantosis nigricans.

HIPERANDROGENEMIA . Aumento de uno o varios andrgenos circulantes, como testosterona(T) total o libre, androstendiona (A), dehidroepiandrosterona (DHEA) o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).

DIAGNOSTICO
A. Historia Clnica B. Examen Fsico: - Relacin cintura-cadera (VN <0,8) (>0,8 marcador de obesidad androide) - Acantosis nigricans (pigmentacin de la piel con hiperqueratosis en la zona de la nuca y de los pliegues axilares, frecuentemente asociada a insulinoresistencia y diabetes) - Evaluacin del hirsutismo

C. Laboratorio: - Perfil lipdico: Colesterol total,HDL, LDL, TG - Glucemia basal y post prandial - CTOG - Insulinemia - Perfil hormonal: (en fase folicular temprana) LH, FSH , E2,Testosterona libre,SDHEA, Prolactina, TSH,17 OH progesterona, SHBG

Muchas de las pacientes con SOP muestran en forma precoz el sndrome metablico, se debe solicitar adems del perfil hormonal un perfil lipdico . Los niveles absolutos de LH y su relacin con la FSH estn aumentados en las pacientes con SOP comparado con los controles ( LH/FSH > 2). Esto es debido a un aumento en la amplitud y la frecuencia de los pulsos de LH. Se considera que la medicin de la testosterona libre es el ndice ms sensible para determinar la hiperandrogenemia .

Se debe solicitar siempre el dosaje de 17 OH progesterona , cuando los valores, son mayores a 1-1,5 se debe descartar la presencia de una HSC por lo que estara indicado la realizacin de una prueba de estimulacin con ACTH. Los dosajes de Prolactina (elevada en forma leve en el 30% de los casos) y de TSH se solicitan para el diagnostico diferencial de otras patologas endocrinolgicas . La determinacin de SHBG tiende a estar disminuida en la mayora de los casos.

D.

DIAGNOSTICO POR IMGENES. ECOGRAFA GINECOLGICA (CONSENSO DE ROTTERDAM 2003)

Se recomienda la realizacin de una ecografa transvaginal particularmente en mujeres obesas y la realizacin de la ecografa en fase folicular temprana (da 3-5 del ciclo). Presencia de 12 o mas folculos en cada ovario que midan 2-9 mm de dimetro y/o aumento del volumen ovrico mayor de 10 ml. No debe tomarse en cuenta la distribucin folicular ni el aumento en la ecogenicidad del estroma..

 La presencia de un solo ovario con estas caractersticas es suficiente para el diagnostico Estos criterios no pueden aplicarse en mujeres que toman ACO Un 67-86% de las pacientes con SOP presentan ovarios poliqusticos. Un 26% de la poblacin femenina normal presenta ovarios poliqusticos .

RIESGOS Y ENFERMEDADES A LARGO PLAZO

Trastornos metablicos Es necesario tener en cuenta que el sndrome de ovarios poliqusticos se asocia muy frecuentemente a obesidad, diabetes, hipertension arterial, dislipemia, por lo que estas pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo. Oncolgicos Las mujeres con SOP tienen mayor riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio, por la anovulacion crnica con la consecuente estimulacion estrogenica del endometrio sin oposicin con progesterona. .

INSULINORESISTENCIA: DIAGNOSTICO

Determinacin basal de insulina (insulinemia) Se correlaciona inversamente con la sensibilidad a la insulina, por lo que niveles elevados de insulina reflejaran insulinoresistencia . La extraccin de sangre debe realizarse con 8 hs. de ayuno. Es sumamente importante la determinacin de glucemia, que se recomienda solicitar junto con la insulina en el pedido mdico. Segn la OMS , las valores superiores a 20 U/ml son indicativos de insulinoresistencia, pero para otros autores valores mayores de 10 U/ml son sugestivos de insulinoresistencia por lo que sugieren la realizacin de una PTOG.

TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA TTOG

Se debe realizar la prueba en ayunas por la maana. Se pueden realizar extracciones de sangre en el basal y a los 30, 60, 90, 120 y hasta 180 post ingesta de 75 g de glucosa diluida en 250 cc de lquido a temperatura ambiente a tomar en 10 a 15, sin dieta previa. Se realizan dosajes glucemia en insulina en todos los tiempos. Los valores de referencia segn la OMS son : Glucemia: < 140 mg/dl a los 120 minutos Insulina: < 100 U/ml a los 120 minutos

Se diagnostica insulinoresistencia si el valor de insulina supera los 100 U/ml en cualquier punto de la curva. Para otros autores es relevante, si la insulina es > 70 U/ml a los 30 minutos post. TTOG. Si la glucemia a los 120 minutos es entre 140199,9 mg/dl: tolerancia alterada a la glucosa Si la glucemia a los 120 minutos es > 200 mg/dl: diabetes mellitus (resultado a confirmar mediante una segunda PTOG)

La resistencia a la insulina se ha encontrado en 50-75% de las mujeres con SOP. La resistencia a la insulina se presenta en mujeres con SOP tanto con peso adecuado, como con sobrepeso u obesidad, pero es de mayor magnitud cuando hay obesidad.

HOMA EL NDICE HOMA (HOMEOSTASIS MODEL ASSESMENT OF INSULIN RESISTANCE) ES UN CLCULO MATEMTICO QUE RELACIONA LA GLUCEMIA Y LA INSULINEMIA EN AYUNAS, MEDIANTE LA SIGUIENTE FORMULA:

Glucosa /18x Insulina .. 22.5 Mayor de 2-2.5 Insulino resistencia

INDICE GLUCOSA/INSULINA

El ndice glucosa/insulina en ayunas (ndice de legro) es una herramienta de screening para la insulinoresistencia en mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos (SOP). El valor de corte es de < 4.5, con una sensibilidad del 95% y especificidad del 84%, con un valor predictivo positivo del 87% y negativo del 94% como test de screening para predecir insulinoresistencia en pacientes con SOP, aunque en pacientes no obesas su valor es limitado .

G/I

Glucemia en ayunas (mg/dl) . Insulina en ayunas (UI/ml)

Menor de 4.5 Resistencia insulnica

PATOGENIA

DISFUNCIN GONADOTRPICA

La alteracin hipotalmica parece consistir en un incremento en la frecuencia de los pulsos de secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), lo cual genera una mayor liberacin de LH pero no de FSH, dando por resultado una disociacin en la relacin de LH/FSH, en una proporcin mayor a dos . La LH estimula en las clulas de la teca del ovario de las pacientes con SOP una produccin mayor de A y T, se encuentra una disminucin en la sntesis de globulina transportadora de esteroides sexuales, y consecuentemente un aumento en los andrgenos libres.

A nivel hipotalmico, el aumento de estrgenos aumenta la frecuencia y la amplitud de los pulsos de GnRH y, adems, a nivel hipofisario, sensibiliza las clulas gonadotropas a la accin de esta neurohormona. Como consecuencia de ello no slo se produce ms LH de lo normal en la hipfisis sino que, adems, la aparicin de receptores a LH en los folculos antrales es precoz y se produce una androgenizacin de los mismos que conduce a la anovulacin crnica. Las mujeres con ovario poliqustico reclutan ms folculos que las mujeres normales pero son incapaces de madurarlos correctamente.

La insulina estimula en forma sinrgica con la LH la produccin de andrgenos por las clulas ovricas y la hiperinsulinemia condiciona mayor produccin de andrgenos en mujeres con hiperandrogenismo. Los dos principales componentes fisiopatolgicos del SOP, el exceso de LH producto de la disfuncin gonadotrpica y la hiperinsulinemia resultante de la resistencia a la insulina, interaccionan en su funcionamiento y ambos procesos generan hiperandrogenemia.

El incremento en las cifras de la LH puede producir hiperplasia del estroma ovarico y de las celulas de la teca, as como aumento en la produccion ovarica de androgenos que, a su vez, aporta mas sustrato para la aromatizacion periferica y perpetua la anovulacion cronica. La desregulacion de los sistemas locales reguladores del folculo por los androgenos y otros factores impide el crecimiento folicular normal, lo que determina un cese del folculo en un estadio con un diametro de 4 a 8mm.No se desarrolla el folculo dominante (es decir, con un diametro de 1825mm) y, en consecuencia, no ocurre la ovulacion.

TRATAMIENTO

ABORDAJE DEL TRASTORNO MENSTRUAL

Se puede indicar una mezcla de estrgeno y progestgeno con escasa accin andrognica (como la medroxiprogesterona), o de estrgeno y antiandrgeno. Estas combinaciones hormonales se administran en forma cclica durante 21 das por siete de descanso, y la mayor parte de ellas tienen efecto anticonceptivo.

ACO
.Primera lnea para el hirsutismo leve y moderado Disminuyen la produccin ovrica de andrgenos Estimulan la produccin heptica de SHBG Elegir un gestageno con poca actividad androgenica (desogestrel, gestodeno, drospirenona) Los anticonceptivos con progestgenos que tienen actividad androgenica como el levonorgestrel estn contraindicados.

En caso de trastornos dermatolgicos moderados , ciclos irregulares o necesidad de anticoncepcin utilizar anticonceptivos orales, preferentemente con acetato de ciproterona (antiandrgeno perifrico) . Anlogos de GnRH En casos muy severos se puede suprimir la LH con anlogos de GnRh que causan un estado de hipoestrogenemia reversible, su uso esta muy limitado por su alto costo y por sus efectos colaterales por lo que solo se justifica su utilizacin en casos muy severos o cuando no hay respuesta a otras teraputicas.

MANEJO DEL HIPERANDROGENISMO

Si la paciente con SOP consulta por hirsutismo o acn, se pueden utilizar antiandrgenos, o mezclas de antiandrgeno y estrgeno . Los antiandrgenos ms utilizados son la ciproterona, la drospirenona y la espironolactona. Los antiandrgenos se deben administrar alrededor de nueve meses para lograr disminuir significativamente el hirsutismo y acn, pero los sntomas tienden a reaparecer al suspender el tratamiento.

-El hirsutismo se debe a la produccin aumentada de andrgenos que conduce a niveles circulantes aumentados, a la disminucin de los niveles circulantes de SHBG, que condiciona un nivel aumentado de andrgenos libres y a la actividad de la 5 a reductasa presente en las clulas del folculo piloso.

ANTIANDRGENOS
Acetato de ciproterona - El acetato de ciproterona es un derivado de la 17hidroxiprogesterona cuyo mecanismo de accin es complejo: compite con testosterona y dehidrotestosterona a nivel del receptor, disminuye los niveles circulantes de LH, aumenta la eliminacin de andrgenos y disminuye la actividad de la 5 a reductasa.

-Existe un preparado, Diane que asocia 35 mg de etinilestradiol a 2 mg de acetato de ciproterona. La dosis es de 25-100 mg/da en los primeros 10 das del ciclo . -El preparado Yasmin est compuesto de 20 mg de etinil estradiol y 3 mg de drospirenona y ha sido utilizado con buenos resultados en cuanto a la mejora del hirsutismo y el acn

Espironolactona: Antagonista de la aldosterona que acta bloqueando la ligadura de T y DHT al receptor androgenico. Se utiliza en dosis de 25100 mg/da. Los efectos colaterales incluyen: nauseas, poliuria, polidipsia, irregulares menstruales (50% de los casos). Si ocurre un embarazo durante su uso y este corresponde a un feto masculino puede interferir con la masculinizacin de los genitales externos, por esta razn y para evitar las irregularidades menstruales se utiliza en general asociado a ACO.

Finasteride: Frmaco utilizado fundamentalmente en la hipertrofia prosttica. Presenta una fuerte actividad inhibitoria de la 5 reductasa perifrica. Puede ser utilizado en dosis de 1 a 2.5 mg/da con buenos resultados y pocos efectos colaterales. Tambin se usa generalmente asociado a ACO para lograr un sinergismo adecuado y para evitar el embarazo.

Flutamida: sustancia no esteroidea que se une con gran afinidad al receptor de andrgenos actuando por competencia del mismo. Si bien es muy efectiva como antiandrgeno es una droga hepatotoxica por lo que no deben usarse dosis mayores a 250 mg/da controlando siempre la funcin heptica. Queda reservada para los casos severos .

INSULINORESISTENCIA
Cambios en el estilo de vida: Se ha demostrado que la reduccin del peso corporal en obesos con insulinoresistencia y tolerancia alterada a la glucosa retarda la evolucin a diabetes mellitus tipo 2, aumenta la sensibilidad a la insulina, recuperacin del nivel de lpidos y descenso de la presin arterial. Tratamiento del sobrepeso En dependencia del IMC la dieta puede oscilar entre 1.200 y 1.800 Kcal.

TRATAMIENTO METABLICO

El cual incluye cambios en el estilo de vida relacionados con la nutricin y la actividad fsica. Se ha observado que algunas pacientes con SOP pueden presentar ciclos menstruales y ovulacin al reducir ms del 5% de su peso corporal. Se recomienda el uso temporal de los sensibilizantes a la insulina como la metformina (1000-1500 mg por da), como coadyuvantes de la dieta y el ejercicio para controlar los aspectos metablicos del SOP, principalmente la resistencia a la insulina.

INDUCCION DE LA OVULACION

CITRATO DE CLOMIFENO Es la droga de eleccin como inductor de la ovulacin en las pacientes con SOP. El objetivo de la induccin de la ovulacin es el desarrollo monofolicular. La dosis es de 50-200 miligramos (mg) diarios por 5 das para el tratamiento de la esterilidad por anovulacin y oligo-ovulacin Est disponible en comprimidos de 50 mg y se suele indicar a partir del tercero, cuarto o quinto da del ciclo menstrual por cinco das. Si este esquema induce la ovulacin, existe consenso de repetirlo hasta lograr embarazo durante seis ciclos.

Es una sustancia no esteroidea que modula Selectivamente los receptores estrogenicos y libera la inhibicion que ejercen los estrogenos sobre la produccion hipofisaria de FSH. Al incrementar favorece las cifras de la FSH, el reclutamiento folicular, la induccion de los receptores de la FSH en la superficie de las celulas de la granulosa y la seleccin final de uno o mas foliculos dominantes.

La tasa de ovulacin con el uso del CC es del 50 al 80%. An as, la tasa de embarazo vara del 40 al 50%. Dado que el 50% al 60% de las mujeres con alteraciones en la ovulacin tratadas con clomifeno como nica droga, no se embarazan, se debe evaluar la posibilidad de combinar este frmaco con otros medicamentos o realizar la induccion de la ovulacion con gonadotrofinas . En el caso de una insulinorresistencia, como vimos anteriormente estara indicado el tratamiento suplementario con metformina.

-El riesgo mas importante de la administracion de CC son los embarazos multiples,que se dan hasta en el 6% de las gestaciones. -El letrozol, inhibidor de la aromatasa, es otro inductor de la ovulacion que esta cobrando popularidad porque sus efectos secundarios parecen menos graves que los del CC. As, con el letrozol, las pacientes experimentan un descenso menor del moco cervical, un adelgazamiento menos intenso de la tunica endometrial y menos irritabilidad emocional

METFORMINA

La metformina es una biguanida,cuyo mecanismo principal de accion consiste en reducir la gluconeogenesis hepatica,que aumenta de forma patologica en los estados de insulinorresistencia y que, por tanto, produce una hiperinsulinemia del ayuno. El efecto favorable de la metformina sobre la hiperandrogenemia y la ovulacion del SPQO podra derivar del descenso en los valores de insulina inducidos por la metformina, que reduce las secreciones ovarica y suprarrenal de androgenos y la secrecion hipofisaria de LH y aumenta los valores de la SHBG.

La metformina tiene un efecto antihiperglucemiante con mnimo riesgo de hipoglucemia sin que se eleve o hasta disminuya la insulinemia porque mejora la sensibilidad a la insulina. Otros efectos beneficiosos adems de su propiedad antihiperglucemiante son los mejorar los niveles de lpidos sricos (ascenso de C-HDL, Descenso de CLDL y triglicridos). El principal y ms frecuente efecto adverso es la intolerancia digestiva (sabor metlico, nauseas, vmitos, distensin y diarrea) .

La dosis sugerida en el SOP es de 500 mg/dia la primera semana, luego se incrementa a 500 mg dos veces al dia por al menos una semana para luego pasar a la dosis completa. Una vez que la paciente se acostumbro a la dosis completa de 500 mg tres veces al dia, se puede pasar a una dosis de 850 mg dos veces al dia.

TIAZOLIDINDIONAS (TZD)

Las TZD restituyen la insulinosensibilidad perifrica con lo que mejoran la captacin y utilizacin de la glucosa a nivel muscular y adipocitario, tambin reducen la produccin heptica de glucosa (descenso de la neoglucogenesis).

GONADOTROFINAS

Las mujeres con PCO que no logran el embarazo con clomifeno pueden recibir inyecciones de gonadotrofinas. Es importante recordar que estas mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar una hiperestimulacin ovrica por lo que es conveniente utilizar protocolos de step up (se comienza con una dosis baja y se va aumentando de acuerdo a la respuesta a la estimulacin).

TRATAMIENTO QUIRRGICO

En pacientes resistentes al clomifeno, falla de HCG realizar reseccion en cua, Electrodiatermocoagulacion puntiforme (Drilling) Vaporizacion con lser

CRITERIOS DE REFERENCIA
Primer a tercer nivel

Pacientes con sospecha clinica de SOP sin rspta a tto. Datos de virilismo. Niveles sericos elevados de testosterona o dehidrohepiandrosterona(DHEAS) Signos y sintomas de enfermedad de cushing Pacientes con diagnostico de SOP y deseo de embarazo que seran sometidas a estudio de fertilidad y tto con clomifeno y gonadotrofinas.

Segundo a Tercer Nivel

Pacientes con SOP que lograron embarazo por la comorbilidad obstetrica asociada. Pacientes con deseo de embarazo y falta de rspta al clomifeno o gonadotrofinas.

COMPLICACIONES

El riesgo global de diabetes mellitus de tipo 2 (DT2) aumenta en el SPQO, sobre todo entre las mujeres con un pariente en primer grado afectado de DT2. Se comparo el riesgo de embarazo y de complicaciones neonatales de las mujeres con SPQO frente al de testigos y se observo que las primeras corran un riesgo significativamente mayor de presentar diabetes gestacional, hipertension inducida por el embarazo, preeclampsia y parto pretermino.

MARCADORES INFLAMATORIOS CIRCULANTES EN EL SOP

Hector F. Escobar, Manuel Luque Ramirez y Frank Gonzales. Departamento de Endocrinologia Hosital Universitario Ramon y Cajal y Universidad Alcala , Madrid. Enero 2010.

Resultados : El metaanalisis de 31 articulos demostro que la PCR circulante

fue 96% mayor en mujeres con SOP en comparacion con controles. El metaanalisis que comprende 10 estudios de IL 6 y 9 estudios de FNT-alfa no revelo diferencias estadisticamente significativas entre SOP y controles.

Conclusiones: Las mujeres con SOP exhiben un incremento de la PCR que

es independiente de la obesidad. Este hallazgo confirma la evidencia molecular de que existe una inflamacion cronica de bajo grado que puede apuntalr la patogenesis de este desorden.