La

hemorragia obstetrica es la causa mas importante de mortalidad materna en todo el mundo, segn la OMS 25% es debida a hemorragias.
anteparto 2 a 5%

Hemorragia

Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal haemorrhage. Br J Anaesth. 2009 Dec;103 Suppl 1:i47-i56.

Guevara E. Hemorragias de la primera mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1): 1-17.

Perez C. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22

Implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el crvix o cerca de l, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentacin fetal.

Normalmente la placenta se inserta en el cuerpo: fondo, cara anterior, cara posterior

Oyelese Y, Smulian J. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.

nivel mundial: Placenta previa complica aproximadamente al 0,3 0,5% de los embarazos

Tasa de mortalidad materna relacionada de 0,3% de los casos. En el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) Incidencia: 2 005 0,63% 2 008 1,02%
Perez C. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22

La

etiologa de la placenta previa es DESCONOCIDA pero hay varios factores asociados a su aparicin.
Existe una hiptesis que incluye 2 grandes grupos de causas responsables de una insercin placentaria anormal: las causas endometriales y las trofoblsticas.
Gmez I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90.

TRASTORNOS LOCALES DEL ENDOMETRIO

Incisiones uterinas previas poslegrado o posciruga: Un parto por cesrea incrementara el riesgo de aparicin hasta el 0,65%, dos hasta 1,5%, tres el 2,3% y tras cuatro cesreas el riesgo ascendera al 10%. Las endometritis focales y los miomas uterinos. Multiparidad ( 3partos)

ALTERACIONES PROPIAS DEL TROFOBLASTO

Feto de sexo masculino
Tabaquismo: Hipoxemia por monxido de carbono causa hipertrofia placentaria compensadora (vascularizacin decidual defectuosa).

Isla A, Cruz J, Velasco A, Hernndez P, Fajardo R, Daz A. Comportamiento de la placenta previa en el Hospital Ginecoobsttrico "Amrica Arias", perodo 2003-2005. Rev Cubana Med Gen Integr 2008; 24(3).

Otros factores tambin asociados a Placenta Previa son:

Un rea de superficie placental grande, como en la gestacin mltiple. La reduccin de la perfusin tero-placentaria, tambin aumenta la probabilidad de que la placenta cubra el orificio cervical interno. Edad materna (>35aos)

Raza negra y asitica

Antecedente de placenta previa en gestaciones anteriores

Factores de Riesgo PP

Fuerza de asociacin +++ +++ + + +

Direccionalidad

Riesgo atribuible a la poblacin 25,7 6,7 10,2

Edad materna ( 35 aos) Multiparidad (paridad 3) Tabaquismo durante el embarazo Uso de drogas durante el embarazo Historia anterior de Parto por cesrea Historia anterior de Aborto

++

16,0

Embarazo mltiple
Historia anterior de placenta previa Anemia materna Diabetes materna Hidramnios Desprendimiento prematuro de placenta Preeclampsia/Hipertension inducida por el embarazo (PIH)

+
+ + ++ + ++

2,7 0,3 1,4

Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Mar;13(3):175-90

 MECANISMO

DE LA HEMORRAGIA:
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA

A.-Durante el embarazo:

Mecanismo de Jacquemier:

Mecanismo de Bartholomew:

 MECANISMO
BAJA O MARGINAL

DE LA HEMORRAGIA: B.-Durante el trabajo de parto.- PLACENTA PREVIA

Mecanismo de Schroeder:

DE ISERCION

Mecanismo de Pinard:

 Origen

de la hemorragia:

-Senos maternos
-Hemorragia de origen fetal

Durante el parto, las modificaciones cervicales pueden desgarrar tambin a las vellosidades coriales y vasos fetales que transcurren en ellas, por lo que a la sangre se agrega la prdida sangunea fetal.

Tipo I: Placenta de implantacin baja. Se implanta en el segmento uterino inferior sin al margen del orificio cervical interno (OCI).

15,3%

Gmez I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90.

Tipo II: placenta marginal. La placenta llega la margen del orificio cervical interno, pero sin cubrir el OCI.

33,9%

Gmez I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90.

Tipo III: placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno est cubierto de manera parcial por la placenta.

6,8%

Gmez I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90.

Tipo IV: placenta oclusiva total. El orificio cervical interno est cubierto totalmente por la placenta.

44%

Gmez I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90.

Establece subtipos bien definidos y con valor pronstico, para ser aplicada en el segundo y tercer trimestre, basada en la distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario (DOP), medido en milmetros, por va TV.1

Gonzales R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

Gonzales R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

Si se encuentra PP sobrepuesta (OL) en este perodo, 2/3 requerirn cesrea por PP al trmino. Si OL > 25 mm, todas terminan en cesrea. Esto entrega otro argumento a favor de la realizacin de ULS rutinaria en el perodo 22 a 26 semanas. Si la paciente es asintomtica, se reevala a las 34 a 35 semanas para definir conducta dado que el desarrollo continuo y progresivo del segmento inferior del tero se hace ms evidente desde las 30 semanas y puede hacer migrar la localizacin placentaria.
Gonzales R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

Si la cua es delgada ( 10 mm. y/o ngulo < 45) se asocia a parto vaginal. Si la cua es gruesa (> 10mm o ngulo 45) tiene mayor frecuencia de hemorragia e intervencin.

CUA DELGADA

CUA GRUESA

Gonzales R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

Gonzales R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

GINECORRAGIA Que no se asocia a dolor.

Caractersticas

Color rojo rutilante (70 a 80% de los casos). Al inicio: Rara vez es profusa (como para resultar letal). Episdica: Se repiten en intervalos cada vez mas cortos. Cantidad: creciente; menstruacin

Anamnesis: caractersticas de la hemorragia, antecedente de episodios similares.

Gmez I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90.

GINECORRAGIA:

Aparicin: Por lo general al final del 2do trimestre o posterior a este.

Un 10% casos de PP culminan el embarazo sin presentarlo.

De los casos asociados a ginecorragia: Embarazos PP 1/3 Ginecorragia Sangrado inicial 30 semanas de gestacin - Riesgo Parto prematuro y mortalidad perinatal

1/3
1/3 (90%)

Entre 30 y 36 semanas de gestacin

36 semanas de gestacin

Gmez I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90. Up To Date [Internet]. Lockwood Ch, Russo-Stieglitz K. Clinical features, diagnosis, and course of placenta previa. [Consultado 2013 marzo 16]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-course-of-placenta-previa

soplo placentario en hipogastrio Auscultacin del corazn fetal. Intensidad y ritmo normales. Tacto vaginal. NO REALIZAR TACTO VAGINAL hasta descartar el diagnstico de placenta previa mediante ecografa. Exploracin con espculo. Permite constatar la procedencia de la metrorragia y descartar lesiones cervicales y vaginales. Situaciones y presentaciones anmalas (transversas, oblicuas, de nalgas) en el 15 30% de los casos.
Gmez I, Larraaga C. Hemorragia en la gestacin. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 81-90.

 SIGNOS

DE HIPOVOLEMIA:
Palidez
Taquicardia

Hipotensin

Estado de conciencia:

Taquipnea

Diuresis

alerta, confusa, somnolienta, letrgica, embotada.

 El

mtodo diagnstico de eleccin: ecografa por su inocuidad y seguridad. Sensibilidad: 87,5% Especificidad de: 98,8%, Valor predictivo positivo: 93,3%, Valor predictivo negativo de 97,6%

La resonancia magntica podra emplearse en casos de ecografa no concluyente

Gonzlez R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91

Placenta

Migracin de la placenta:

Cuando la placenta se implanta en las porciones bajas del cuerpo uterino se considera como una insercin baja placentaria; para el diagnstico de una placenta previa se establece la localizacin placentaria en relacin con el cuello uterino, especficamente, con el orificio cervical interno. Con el avance del embarazo esta relacin puede modificarse debido a la formacin del segmento inferior.

Gonzlez R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91

PLACENTA PREVIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Desprendimiento de placenta (DPNNI)

Vasa previa
Rotura uterina

Amenaza de Parto Pretrmino

Lesiones del canal genital
Lawrence Oppenheimer. Diagnosis and Management of Placenta Previa. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3):261266

PLACENTA PREVIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Vasa previa

Medidas Generales:

Reposo en DLI y/o absoluto en caso de GRADO III-IV. NPO Va area permeable, intubacin y VM en caso de shock. Control de la FV permanentemente o a intervalos. Evaluacin del estado mental. Mantener la T corporal: ropa seca, frazadas y/o lmpara de luz. Cuantificacin de perdida sanguneas

Monitoreo de la diuresis: sonda Foley permanente en caso de shock. Monitoreo de la dinmica uterina. Monitoreo de la FCF (cuando hay trabajo de parto). Monitoreo transcutneo de la SatO2: Oximetra de pulso. Monitoreo de la PVC Colocar 2 vas perifricas, catter 16-18 Solicitar exmenes complementarios Solicitar reserva de 2-4 unidades de sangre.

Medidas Coadyuvantes:

Medidas Coadyuvantes:

Oxigenoterapia: mascara al 100% 6-8 lt/min (GRADO III-IV). Reposicin volumtrica:

Cristaloides: 3 ml de cristaloide por c/ 1 ml de sangre perdida estimada. Coloides

Glbulos rojos: si Hto < 30%

Transfusin de 1 unidad de plasma freso por c/4 unid de GR.

Corregir hipofibrinogenemia (<100 mg/dl): plasma fresco congelado o crioprecipitado. Analgesia Gammaglobulinas Tocolticos, si embarazo < 34 sem y con Trabajo de Parto. Maduracin fetal (24-34 sem) Transfusin sangunea.

 OBJETIVOS

TERAPUTICOS:

PAS 90 mmHg PVC: 8-12 cmH2O Diuresis > 30 ml/h Adecuada perfusin tisular.

 Hemorragias

Grado III-IV:

Trmino del embarazo por cesrea independientemente de la edad gestacional.

Hemorragia Grado I-II o Sin Sangrado:

PP 37 sem:

Parto: Cesrea. Vaginal: PP de implantacin baja. Contemporizar (Manejo Conservador): Hospitalizacin. Reposo Tocolotcos Corticoterapia Evitar el estreimiento (dieta y/o laxantes). Monitoreo fetal. Ecografa semanal.

PP 24-34 sem:

Diagnstico durante 1 o 2 trimestre, debe confirmarse durante el3 trimestre(30-32 sem) La PP asintomtica confirmada ms all de las 35 sem debe ser tratada como sintomtica con actitud conservadora expectante. No realizar exploraciones y exmenes vaginales Indicar traslado inmediato ante ginecorragia. (NE II, GR C) Monitoreo de dinmica uterina, Hb hto despues de cada evento de sangrado. Monitoreo de localizacin de placenta cada 3 semanas Perfil biofisico fetal despus de cada evento de sangrado sino decide terminar la gestacin

Hb hto despus de cada evento de sangrado. Monitoreo de localizacin de placenta cada 3 semanas Perfil biofsico fetal despus de cada evento de sangrado sino decide terminar la gestacin