Divertculo:

Protrusin de la mucosa a travs de la pared muscular del colon. Ocurre en las reas dbiles de la pared intestinal, donde penetran

los vasos sanguneos

Contienen slo mucosa y submucosa cubiertas de serosa. (Pseudodiverticulos)

Enfermedad diverticular

Divertculos dentro del colon

Inflamacin

Sangrado Diverticular

Tipos de Enfermedad diverticular

75%
No tienen complicaciones

25%
Presentan abscesos, fstulas, obstruccin, peritonitis, sepsis

Distribucin segn localizacin La mayora son del colon sigmoide, pudindose encontrar adems, compromiso agregado en el resto del colon:

En general los divertculos del lado izquierdo se complican con diverticulitis y los del lado derecho se complican con hemorragias.

Incidencia y Prevalencia La mayora de los pacientes son asintomticos: 70%

Evolucionan a diverticulitis : 15-25% Evolucionan a sangrado: 5-15%

Factores de Riesgo
Genticos y Ambientales Baja ingesta de fibra Alta ingesta de carnes rojas y grasas Se desconoce el efecto del alcohol y tabaco.

Espectro de deformidad global

Elastosis

Miocosis

De sus depsitos, racimos de musculo circular

Engrosamiento o estrechamiento luminal

Erosin de pared intraluminal, necrosis focal, micro o macro perforacin

Oclusin del cuello

Prolapso de puntos dbiles Perdida de continuidad

Presin de la luz

Minnesota (Clnica)
0 = No Complicada I = Inflamacin crnica II = Inflamacin aguda con microabscesos III= Absceso pericoltico o mesentrico IV=Absceso plvico V = Peritonitis fecal o purulenta

-Antecedentes Personales: Hbitos dietticos: (ingesta de fibra, carnes rojas, grasas, etc) Estilo de vida: ( Actividad fsica y sedentarismo) Hbitos de deposicin - Padecimiento actual (Semiologa): 1.- Tiempo de evolucin 2.- Caractersticas y localizacin del dolor 3.- Factores que alivian o exacerban el dolor 4.- Alteracin del habito intestinal (Estreimiento-Diarrea)

Sntomas (Diverticulosis sintomtica) Dolor abdominal inespecfico en FII clico continuo y se alivia con defecacin o expulsin gases, >tras ingesta, distensin abdominal, fiebre, nuseas, vmitos y estreimiento y/o diarrea.

Dolor a la palpacin en FII. Masa de forma alargada, delimitada y de consistencia firme.

Placa simple de abdomen. Muy til en suboclusiones y oclusiones para ver distribucin del gas en intestino. Excluir otras causas de dolor

Tcnica barata, accesible y sin efectos secundarios. El diagnostico se establece mediante observacin de alguno de los siguientes signos:
Engrosamiento de la pared Los contras: Es un estudio operadordependiente Requiere tiempo prolongado de observacin para hallazgos de importancia Dificultad en pacientes obesos Los procesos inflamatorios y gas intestinal dificultan la valoracin. El dolor dificulta el estudio. Rigidez de la pared del colon Absceso

Alta sensibilidad para mostrar la localizacin y distribucin exacta de divertculos en todo marco clico.

Descarta presencia concomitante de lesiones neoformativas o poliploides. Se debe evitar cuando haya sospecha de peritonitis local.

TAC con contraste Sensibilidad del 97% y especificidad del 98% Inflamacin, grasa periclica-engrosamiento pared colon (> 4 mm) Estenosis/abscesos Aire libre Peritonitis difusa

Hinchey (1978) utiliza TAC:

Clasificacin preoperatoria extrapolada a hallazgos radiolgicos y usada tambin en peritonitis.

Estadio I = Diverticulitis con absceso peri-clico Estadio II = Diverticulitis con absceso distante Estadio III = Diverticulitis a peritonitis purulenta Estadio IV = Diverticulitis con peritonitis fecal

Contraindicada en fase aguda. Se indica si existe alta sospecha de: Enfermedad inflamatoria Colitis isqumica Mala respuesta a tratamiento medico Carcinoma

En estos casos se puede realizar SIGMOIDOSCOPIA con insuflacin a baja presin para el Dx. Diferencial.

TRATAMIENTO MDICO. Dieta lquida 48-72 h normalizacin progresiva en 7-10 das (fibra hasta 32 g/da) Analgsicos (paracetamol, metamizol, evitar AINES) Antibioticos durante 7-10 das Ciprofloxacina + metronidazol Amoxicilina-clavulnico Trimetroprn-sulfametoxazol + metronidazol Drenaje percutneo absceso guiado Eco TAC

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MANEJO QUIRRGICO CIRUGA DE URGENCIA: Perforacin libre con peritonitis generalizada Obstruccin Absceso no pasible de drenaje percutneo Fstulas Deterioro clnico o ausencia de mejora ante el manejo conservador CIRUGA DE ELECCIN: 2 ms episodios de diverticulitis/ provoque hospitalizacin. Todo episodio asociado a sntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cncer. Mas factores segn ASCRS

MANEJO QUIRRGICO
Las opciones quirrgicas:

Por un lado la necesidad de reseccin primaria en la operacin inicial.

Realizacin de procedimiento tiempos

un en

Procedimiento de un tiempo La reseccin primaria con anastomosis sin un estoma protector. Procedimiento de eleccin en pacientes sin inmunocompromiso.

Pacientes con diverticulitis no complicada o con Hinchey I o II.

Actualmente la norma mas aceptada ha demostrado: 1. Estada hospitalaria ms breve. 2. Menor morbilidad que con colostoma sola y drenaje 3. Una ventaja en la sobrevida

Procedimiento de Hartmann (1923)

Inicialmente dirigido al tratamiento del cncer de recto. Procedimiento en tiempos.
Se moviliza y reseca el colon sigmoide. Se cierra el recto y se realiza una colostoma. Cierre de colostomia (a menudo a unos 3 meses de la operacin) Restauracin de la continuidad del intestino

1
2

Este procedimiento en tiempos planteaba problemas como una segunda operacin, cicatrizacin rectal y dificultad para completar la anastomosis.

Colostoma Transversa con drenaje

Constituye otro procedimiento en tiempos (sin reseccin primaria) Inicialmente se hace la colostoma, seguida de reseccin del segmento patolgico Cierre de la colostoma.

Este procedimiento se acompaa de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 529%

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Perforacin, con peritonitis purulenta -lavado peritoneal -reseccin + colostoma. Obstruccin -Tratamiento mdico + intervencin programada -Reseccin colon comprometido y reparacin en un tiempo Hemorragia -Conservador: Restablecer hemodinmica + SNG, Rectosigmoidoscopia fuente sangrado (80-90%) -Ciruga urgente, recurrentes y si no ceden tratamiento conservador (10%)

BIBLIOGRAFIA
Principios de gastroenterologa. Jos de Jess Villalobos Prez. Ed. 3. ISBN 9786077659143. 1048 pp. Ciruga AEC/ AEC Surgery. Pascual Parrilla, Eduardo Jaurrieta, J. Garca Landa, Ed. Medica Panamericana. 2010. ISBN 9788498352825. 1227 pp. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular. Dr. T. Murphy MD. Prof. RH Hunt MD. Prof. M Fried MD. Drs. J.H. Krabshuis