M Lled Trrega Porcar Tutor: Manuel Batalla Sales Centro de Salud Rafalafena

La artrosis es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por un deterioro progresivo del cartlago hialino acompaado de alteraciones sinoviales y del hueso subcondral.

Probablemente se trate de un grupo heterogneo de patologas con distinta etiologa y pronstico, pero con manifestaciones clnicas, anatomopatolgicas y radiolgicas comunes. Puede afectar a todas las articulaciones, incluyendo las vertebrales. Tambin se denomina osteoartrosis y osteoartritis (OA).

Existe constancia de cambios artrsicos en huesos fsiles desde reptiles del Cretceo hasta los hombres del Paleoltico.
Patologa articular ms prevalente.

La prevalencia aumenta claramente con la edad, (rara en su forma primaria antes de los 40 aos). Ms frecuente y severa en mujeres en rodilla y manos y ms frecuente y severa en hombres la artrosis vertebral. Prevalencia radiolgica del 80% en columna cervical en sujetos mayores de 75 aos (con frecuencia sin manifestaciones clnicas). Presenta discordancia clnico-radiolgica (estudio EPISER). En Espaa en mayores de 20 aos, prevalencia de 10,2% de artrosis de rodilla y 6,2% de artrosis de manos, con un pico en la dcada de los 70-79 aos, con prevalencia del 33,7% para rodilla y 23,9% para las manos.

FACTORES NO MODIFICABLES
Genticos (50% de los casos)
Sexo (predominio en mujeres)

FACTORES MODIFICABLES
Obesidad (OA rodilla) Traumatismos previos Alteracin alineacin articular Actividad laboral (agricultor, martillo mecnico)
Deportes de competicin

Raza (+ OA rodillas en afroamericanas) Edad (a partir de los 45 aos)

Fuerza debilitada del cudriceps Densidad Mineral sea (DMO) elevada Menopausia (aumenta el riesgo) Tabaquismo (disminuye el riesgo) Dieta (escasa en vit. C y/o D triplica el riesgo)

Es desconocida en un 70-85% de los casos (primaria). Diversas enfermedades (metablicas o endocrinas) se asocian con mayor frecuencia de artrosis (secundaria).

Fisiopatogenia: incluye factores genticos, metablicos y locales, que interactan entre s, deteriorando el cartlago, con reaccin proliferativa del hueso subcondral e inflamacin de la membrana sinovial. Estudios genticos: hasta 37 mutaciones en el gen COL2A1 (codificador del colgeno tipo II), predisposicin a artrosis prematura.

Artrosis primaria (idioptica):

- Generalizada - Localizada

Artrosis secundaria:
- Enfermedades metablicas: Hemocromatosis, Enf. Wilson. - Enfermedades endocrinas: Acromegalia, Hiperparatiroidismo, Hipotiroidismo, deprivacin estrognica, Diabetes Mellitus. - Artropatas microcristalinas: Enf. depsito pirofosfato clcico (condrocalcinosis), Enf. depsito hidroxiapatita, Gota.
- Enfermedades articulares inflamatorias (secuelas): Artritis Reumatoide, Espondiloartropatas, Artritis infecciosa.

- Ne uroartropata - Hiperostosis Anquilosante Vertebral difusa - Hiperlaxitud articular primaria y e nfermedad de Ehlers-Danlos - Enfermedades seas: Paget seo, Osteonecrosis, Displasias seas (cadera, epifisarias). - Traumatismo articular (con fractura osteocondral).
- Disfuncin articular interna: meniscopata, Osteocondritis, Condromatosis sinovial cuerpos libres intraarticulares-.

Manifestaciones clnicas cardinales:

dolor articular limitacin funcional crepitaciones tumefaccin o derrame sinovial

Articulaciones ms afectadas: rodillas, manos (IF proximales y distales, trapeciometacarpiana), caderas, articulaciones del raquis y 1 metatarsofalngica del pie. Expresin clnica muy variable dependiendo de la artilacn afecta y momento evolutivo.
Curso lento y progresivo con exacerbaciones dolorosas.

Sntoma fundamental: dolor crnico de caractersticas mecnicas (empeora con la actividad y mejora con el reposo), rigidez articular y limitacin funcional. Dolor diurno que aparece al inicio de los movimientos y despus mejora. En fases tardas el dolor se hace de reposo y nocturno (tto qx).

Engrosamiento difuso de articulaciones perifricas.

Disminucin del rango o amplitud articular.

Alteraciones en la alineacin articular.

Crepitaciones (audibles o palpables): signo indicativo y diferencial de artrosis. Distinguirlas de los chasquidos articulares.

Dependen de la localizacin, se localizan sobretodo en:

Rodilla:

- cuerpos libres intraarticulares - meniscopata degenerativa (bloqueos y crisis dolorosas agudas) - quiste poplteo de Baker

Columna cervical y lumbar:

- artrosis unciforme: compresin radicular - artrosis interapofisaria: estenosis del canal raqudeo

La anamnesis, la exploracin fsica y la radiologa son habitualmente suficientes para el diagnstico, estadiaje y pronstico de los pacientes con artrosis (SER). En el caso de sospecha de artrosis secundaria, pueden ser tiles los estudios de laboratorio.

Anamnesis: Dolor de caractersticas mecnicas que aumenta con la sobrecarga articular y el inicio de la deambulacin. Rigidez articular (< 30 min) y tras un periodo de inactividad. Ritmo artrsico.

Exploracin fsica: Valorar la presencia de crepitacin, bloqueos, limitacin del rango de movimientos activos y pasivos, deformidades y estabilidad articular. Derrame y aumento de calor local.

Artrosis primaria:
No existen pruebas de laboratorio especficas. VSG, PCR, FR, ANA son normales.

No existen marcadores bioqumicos tiles para valorar la progresin de la enfermedad ni con valor pronstico.

Artrosis secundaria:
Ante la sospecha de artrosis secundaria, se deben pedir pruebas de laboratorio dirigidas a buscar la patologa subyacente sospechada (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, DM, AR, Paget seo, etc).

Radiologa simple:
Tcnica de imagen de primera eleccin. Ttrada caracterstica:

Otras pruebas de imagen:

- Ecografa (complicaciones) - Tac y RNM (estudio de osteonecrosis y/o lesiones seas asociada, planificacin prequirrgica.

- pinzamiento del espacio articular - osteofitos marginales - esclerosis del hueso subcondral - geodas subcondrales Fases avanzadas:

- desalineamiento de los ejes articulares (luxacin articular) - deformidad articular Manos: Rx PA o palma-placa. Rodillas: Rx en carga bipodal AP y lateral. Rx axial de rtulas a 30. Caderas: Rx AP de caderas en rotacin interna. Rx axial de caderas.

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificacin de la artrosis de manos:

Dolor en la mano y rigidez durante la mayor parte de los das del mes previo. Engrosamiento de estructuras seas de ms de 2 de las articulaciones seleccionadas (2 y 3 IFPs, 2 y 3 IFDs, trapeciometacarpianas).

1) 2)

3) 4)
5)

Tumefaccin en <2 MCFs. Engrosamiento de estructuras seas >2 IFDs.

Deformidad sea en 2 o ms de las articulaciones seleccionadas (2 y 3 IFPs, 2 y 3 IFDs, trapeciometacarpianas de ambas manos).

Debe cumplir 1, 2, 3 y uno de los 2 ltimos (4, 5). Sensibilidad del 92%, Especificidad del 98%.

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificacin de la artrosis de rodilla: CRITERIOS CLNICOS:

1)

Dolor en la rodilla la mayor parte de los das del mes previo. Crepitacin en la movilizacin activa de la articulacin. Rigidez matutina de <30 minutos. Edad >38 aos. Engrosamiento de estructuras seas en la exploracin. Debe cumplir el criterio 1 junto con una de las siguientes combinaciones: (2, 3, 4) (2, 5) o (4, 5). Sensibilidad del 89%, Especificidad del 88%.

2) 3) 4) 5)

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificacin de la artrosis de rodilla: CRITERIOS CLNICOS Y RADIOLGICOS:

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Dolor en la rodilla la mayor parte de los das del mes previo. Osteofitos en los mrgenes articulares en la radiografa. Lquido sinovial caracterstico de la artrosis (no inflamatorio). Edad >40 aos. Rigidez matutina <30 minutos. Crepitacin en la movilizacin activa de la articulacin. Debe cumplir los criterios 1 y 2; o bien el 1 con alguna de estas combinaciones: (3, 5, 6) o (4, 5, 6). Sensibilidad del 94%, Especificidad del 88%.

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificacin de la artrosis de cadera:

Dolor en la cadera durante la mayor parte de los das del mes previo. VSG <20 mm/h. Radiografa con osteofitos. Radiografa con estrechamiento del espacio articular.

1)

2)

3)

4)

Debe cumplir el 1 junto con almenos 2 de los criterios 2, 3, 4.

Artrosis de manos
Afectacin de IFP, IFD y trapecio-MTC Reactantes de fase aguda normales

Artritis reumatoide
Afectacin de IFP, MCF y huesos del carpo Reactantes de fase aguda elevados

Artritis psorisica
Predominio de IFD Reactantes de fase aguda elevados

Gota
Afectacin de IFD en forma de tofos

Osteofitos/ Geodas en Rx

Erosiones seas en Rx

Erosiones seas en Rx

Artrosis de rodilla
Dolor mecnico que aumenta al inicio de la deambulacin y crepitacin asociada.

Condrocalcinosis
Dolor inflamatorio en forma de crisis, bilateral de rodillas y otras localizaciones menos tpicas de artrosis (codos, muecas, hombros). Calcificaciones rx asociadas.

Roturas meniscales
Dolor mecnico que se agudiza al subir y bajar escaleras con sensacin de bloqueo articular asociado.

Necrosis avascular
Dolor en reposo y de predominio nocturno con rigidez asociada.

Artrosis de cadera
Dolor mecnico localizado en regin inguinal con irradiacin a regin anterior del muslo y rodilla ipsilateral y limitacin funcional asociada.

Bursitis pertrocantrea
Dolor selectivo a la palpacin en regin trocantrea del fmur y que aumenta con el decbito lateral por compresin de la bursa.

Necrosis avascular
Dolor que aumenta con la sobrecarga y no desaparece con el reposo nocturno.

Sacroiletis
Dolor a nivel de regin sacroilaca de predominio nocturno y matutino y que no se relaciona con el ejercicio.

El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado, adaptado a cada localizacin y se debe instaurar lo ms precozmente posible (SER). El tratamiento comprende medidas no farmacolgicas y farmacolgicas, entre las cuales se encuentran:

Tratamiento no farmacolgico:
Educacin del paciente
Cursos de autoayuda Prdida de peso

Tratamiento Tpico: Sistmico:

farmacolgico:
Capsaicina/AINES Paracetamol AINES/COX-2
Tramadol

Modalidades trmicas Ejercicio Ortesis Cambios en las AVD Estimulacin nerviosa (TENS) Magnetoterapia

Analgsicos narcticos

Intraarticular: Corticoides
Derivados . hialurnico

LA EULAR (European League Against Rheumatism) propone el siguiente esquema teraputico:

Educacin sanitaria del paciente. Evitar microtraumatismos de las manos. Sencillos ejercicios para fortalecer la musculatura. Tratamiento del dolor: Capsaicina tpica Paracetamol 1g AINES (orales/tpicos). Inmovilizacin con frula de la artrosis trapecio-metacarpiana (infiltracin de corticoides/fijacin quirrgica).
Terapia ocupacional con acondicionamientos e instrumentos adaptados.

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OBJETIVO: preservar la funcin, eliminar el dolor y frenar la progresin de la enfermedad a largo plazo, en la medida de lo posible.

LA EULAR (European League Against Rheumatism) propone el siguiente esquema teraputico:

El manejo ptimo de la artrosis requiere una combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. El tratamiento debe ser adaptado de acuerdo a los siguientes factores: factores de riesgo, intensidad del dolor, localizacin y deseos/espectativas del paciente. El tratamiento no farmacolgico debe incluir educacin sanitaria, ejercicio, ayudas de descarga (bastones, plantillas) y reduccin del peso si IMC >27. Paracetamol hasta 4g al da es el analgsico de primera eleccin. Las aplicaciones tpicas (AINES/Capsaicina) tienen eficacia clnica y son seguras. Los AINES a la dosis ms baja efectiva deben aadirse o sustituir al paracetamol si el dolor no se controla. Analgsicos opioides son alternativas si los AINES estn contraindicados o son ineficaces. Los SYSADOA tienen un efecto sintomtico pequeo. No estn bien establecidas las indicaciones. La inyeccin intraarticular de corticoides es til en los brotes. Las prtesis deben ser consideradas en pacientes con dolor y discapacidad grave refractarios.

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Recientemente se ha publicado en AMF una revisin sobre los Condroprotectores (SYSADOA Slow Acting Drug for Osteoarthritis-) realizada por mdicos del CS de Algemess y Almussafes.

Para ello se seleccionaron 7 revisiones sistemticas, 4 metanlisis, 4 ensayos clnicos aleatorizados y 6 guas de prctica clnica, utilizando como bases de datos: Pubmed, Cochrane, Update 19.1 y Dynamed.

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Conclusiones:
. hialurnico: eficacia comparable con esteroides intraarticulares. Beneficio limitado con escasa relevancia clnica y EA graves. Sulfato de glucosamina y condroitn sulfato: no indicados en ninguna fase evolutiva, sin evidencia como modificadores de la enfermedad. Poca o ninguna evidencia de beneficio clnico. Diacerena: ausencia de efectos sintomticos y estructurales tras 1 ao de tratamiento. No mencionada en guas de prctica clnica. EA gastrointestinales graves (diarrea 42%). Eficacia similar a las medidas funcionales, se desconoce su eficacia a largo plazo.

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OBJETIVO: evitar factores de riesgo modificables (obesidad, estrs repetitivo sobre una misma articulacin, traumatismos severos articulares, etc).
Estudio Framingham: el exceso de peso en el adulto joven predijo de forma evidente la aparicin de artrosis de rodilla en aos posteriores. En relacin a esto, se debera instaurar dieta en todos los pacientes de cualquier edad con sobrepeso/obesidad.

Medidas preventivas en actividad laboral: ms riesgo de artrosis en trabajadores con actividad que implica movimientos repetitivos y constantes sobre una misma articulacin (elementos de proteccin, plantillas, descansos, etc). Ms riesgo de artrosis de manos en trabajos manuales. Actividades deportivas de lite (atletas, futbolistas) implican ms artrosis de rodillas o tobillos. Utilizar calzado adecuado, entrenamiento correcto, estiramientos, control peridico, etc.

La artrosis no es una enfermedad exclusiva de la gente mayor, debemos pensar en ella para prevenirla desde edades tempranas.

Se debe realizar un tratamiento individualizado a cada paciente combinando medidas farmacolgicas y no farmacolgicas, teniendo en cuenta que ningn tratamiento modifica la estructura ni detiene la progresin de la enfermedad. Dado que no se ha demostrado que los SYSADOA sean eficaces en el tratamiento de la artrosis, es importante insistir en aquello que suponga una verdadera condroproteccin: normalizar el peso, realizar ejercicios aerbicos, no sobrecargar las articulaciones, utilizar plantillas, masajes con hielo y llevar el bastn en la mano opuesta a la rodilla o cadera afectada. La gua NICE no recomienda el condroitn sulfato ni el sulfato de glucosamina como tratamientos para la artrosis, dado que no hay suficientes evidencias que respalden el uso de estos medicamentos, debera plantearse la desfinanciacin pblica de estos frmacos e informar a los profesionales y pacientes de su ineficacia.

Deberan plantearse ensayos clnicos que evalen con mayor detalle las intervenciones no farmacolgicas.

Debera determinarse la pauta de ejercicios ptima. Investigacin sobre marcadores biolgicos para la posible evaluacin sobre la progresin de la artrosis. Estudios prospectivos de poblacin que mejoren nuestros conocimientos sobre los factores de riesgo. Estudios en cadera sobre tratamiento con infiltracin con corticoides. Realizar estudios ms amplios y con mayor rigor metodolgico para evaluar la verdadera accin de los SYSADOA.

Gracias!

Beltrn Fabregat J., Belmonte Serrano M.A., Lerma Garrido J., Enfermedades reumticas, Sociedad Valenciana de Reumatologa, 2008,Captulo 21, pginas 369-385 Harris Edward JR., Budd Ralph C., Firestein Gary S., Genovese Mark C., Sergent John S., Clement Sledge B., Tratado de Reumatologa KELLEY, Volumen II, Sptima edicin ao 2005, pginas 1508-1552 Sempere Manuel M., Roth Damas P., Gonzlvez Perales JL., Condroprotectores en la artrosis, Revista AMF, 2013
Sociedad Espaola de Reumatologa. Informe de prevalencia de enfermedades reumticas. Puede consultarse en: http://www.ser.es/actualidad/informes_Estadisticos.php?lugar=&enfermedad=2&buscar Pea Arrebola A., Papel del ejercicio fsico en el paciente con artrosis, revisin. Hospital Ramn y Cajal Madrid, 2003. Puede consultarse en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/120/120v37n06a13055107pdf001.pdf

Qu es la artrosis?, Sociedad Espaola de Reumatologa. Puede consultarse en: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/13.pdf