Seguimiento del paciente con insuficiencia cardaca

Qu objetivos? En qu entorno asistencial? Cuntas visitas?Con qu frecuencia? Qu parmetros hay que controlar? Quin hace el seguimiento? Qu pruebas hay que repetir?

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardaca: qu dicen las guas? Guas de la AHA/ACC (2 pginas de 83)
Evaluacin de la capacidad funcional (NYHA , Tests de esfuerzos) Exploracin fsica (congestin) Analitica: Iones (K), funcin renal, Hb, BNP (?) Rx trax, ECG, FE de rutina: no indicados Eco: slo cuando hay cambios clnicos Evaluacin hemodinmica: no indicada de rutina (slo en ICC refractaria)

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardaca: dianas

Estabilidad clnica y clase funcional Tratamiento farmacolgico ptimo Niveles de marcadores bioqumicos (BNP) Estado de la funcin ventricular izquierda (ecocardiograma doppler)

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardaca: objetivos Mejorar el pronstico:

Disminuir la mortalidad Reducir las descompensaciones e ingresos

Mejorar la capacidad funcional (sntomas) Mejorar la calidad de vida (sntomas, reingresos) Garantizar la equidad de la asistencia

Prevalencia de ICC en Espaa

% IC 95% IC 95%

Hombres
Mujeres 45-54 aos 55-64 aos 65-74 aos 74 aos

7,8
6,4 1,7 4,1 6,1 18,7

5,5
4,7 0,1 2,1 3,9 13,9

10.0
8,0 3,3 6,1 8,4 23,4

Total

7,0

5,6

8,3

HISTORIA NATURAL DE LA ICC: MORTALIDAD ANUAL EN ENSAYOS CLINICOS

20 15 % 10 5 0 Cibis

II-III

IV
12

II-III

I-II

II-III III-IV III-IV

8
5 6

9
7 6

Cope

Comet

Eph

Charm

Defin

Compa

Historia natural de la ICC: mortalidad en registros poblacionales

Mortalidad por ao de diagnstico
1986 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 1 mes 1 ao 5 aos 1989 1991 1993 1995

N= 66.457

McIntyre et al, Circulation 2000

Historia natural de la ICC: pronstico en registros poblacionales

Tasas de eventos al ao del ingreso
Muerte 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Cardilogos Internistas Generalistas Otros Muerte/ingreso

N= 38.702

P<0,001

Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191

ICC: formas de organizacin de la asistencia

Asistencia habitual (usual care)

Unidad de ICC Programas de ICC

Caractersticas generales de los tipos de asistencia

Asistencia habitual
Control por mdico y cardilogo habituales Sistema de citas e interconsultas Ingresos: control e informacin standard Masificacin, tiempo No seguimiento de protocolos Descoordinacin

Unidad de ICC
Control por especialistas especializados Coordinacin con AP Protocolos y vas de derivacin e interconsultas personalizadas Ingresos: informacin detallada (frmacos, sntomas de alerta, etc) Libre acceso a consulta (pacientes, mdicos AP)

Caractersticas y resultados de los programas de intervencin en ICC

Caractersticas variables:
Con papel fundamental de AP Control telefnico prefijado Visitas a domicilio (Enfermera) Programas multidisciplinarios A demanda de los pacientes Telemonitorizacin

Resultados:
Disminucin de reingresos Reduccin de mortalidad (algunos) Reduccin de costes

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones cortas

Servicios de Medicina Interna y Cardiologa de un hospital de 400 camas Caractersticas de los pacientes:

Ingreso por ICC y FE < 45%

Se excluyeron el 80% de los pacientes ingresados en MI y el 60% de los ingresados en Cardiologa (FE > 45%)
70 pacientes incluidos (edad media 76-79 aos)

Caracteristicas de la intervencin:

Programa educativo en domicilio a la semana del alta Visita por enfermera (2 horas, educacin, hbitos, autocontrol, prevencin) No se cambia el tto

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones cortas

Resultados a 6 meses:

Nmero de ingresos: 3 frente a 33 (p<0,001)

Consultas a urgencias: 7 frente a 47 (p<0,001)

Muertes: 2 frente a 11 (p<0,01)

Costes: 314 euros/p (intervencin) vs 1505 (control) (p<0,001) Limitaciones de este estudio:

Muestra muy pequea Corto seguimiento Slo casos con FE deprimida Slo el 47% de los pacientes seguan el tto en su domicilio

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones prolongadas

N = 338

GRUPO CONTROL
Informacin habitual Informe de alta Recomendaciones generales Control por mdico y cardilogo habituales Revisiones en nuestra consulta cada 6 meses

INTERVENCION
Informacin detallada (frmacos, sntomas de alerta, etc) Peso, diuresis, TA, Fc Libre acceso a consulta telefnica o personal Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses

Caractersticas de los pacientes

Nmero de pacientes: Grupo control: Grupo intervencin. Edad (aos): Sexo (varones/mujeres): Fraccin de eyeccin (%): Comorbilidad:
Diabetes: Hipertensin: Cardiopata isqumica:

338 174 164 6810 (31-89) 61% / 39% 3814 (15-70)

37% 54% 32%

Duracin de la intervencin: 18 meses

Resultados del programa

Supervivencia
Habitual Consulta ICC

100
90

88% - 21% (p<0.05) 69%

80 70 60 50 0 6 12 18 24

meses
Atienza F, Anguita M, Martnez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004

Resultados del programa

Reduccin del riesgo absoluto
60 40 % 20 0 -20 -40 Muertes Habitual Consulta ICC Ingresos ICC RRA

P<0.01
27
13 -14

51

P<0.001

17

-34

Atienza F, Anguita M, Martnez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004

Resultados del programa

Predictores de mortalidad global (odds ratio; IC 95%)
Unidad IC
Espironolactona Hiponatremia HTA
!

! ! !

Edad>65 aos
Actividad previa

0.1

Menor riesgo

Mayor riesgo

10

Resultados del programa

Predictores de reingresos (OR, IC 95%)

Calidad vida

Unidad IC
Espironolactona Hiponatremia Ingresos previos Actividad previa
! ! ! !

0.1

Menor riesgo

Mayor riesgo

10

Efectos del programa de intervencin a largo plazo

153 pacientes del Hospital Reina Sofa de Crdoba Suspensin de la intervencin tras 18 meses de programa. Remisin al sistema de cuidado habitual Nueva revisin tras 1 ao de interrupcin del seguimiento en la Unidad de ICC Evaluacin de los resultados (mortalidad, reingresos, efectos sobre el tratamiento):
Global (incluyendo ambos periodos, de intervencin y de suspensin del programa) Slo del ao tras la interrupcin del programa (cuidado habitual)

Efecto del programa a largo plazo

Aplicacin del protocolo + suspensin: Reingresos IC
100
p=0.001

p=0.007 56%
%

80 62% 60 40 41% Intervencin Control 0 6 12 18 Meses 24 30 36

34%
20 0

Intervencion

Control

Suspensin de la intervencin: Reingresos IC

100

p=ns 25%

80 p=0.7 60

74% 71%

%
40

29%

20 Intervencin 0 Control 9 12

Intervencin

Control

6 Meses

Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efecto del programa a largo plazo

Mortalidad
100 80
p=0.04

66%

Ambos periodos de estudio

56%

60
%

40 20 Intervencin 0 0 12 Meses
%

100
Control
86%

80
24 36
p=0.63

83%

60 40 20

Suspensin Intervencin

Intervencin 0 0 3 6 Meses

Control 9 12

Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Tratamiento al final del programa de intervencin

Habitual IECA: % Dosis media ARA II: % Dosis media Espironolactona: % Dosis media Betabloqueantes: % Dosis media
69% 168 25% 3515 65% 3921 39% 127

Unidad IC
67% 218 26% 3717 80% 3420 67% 169

p
ns 0.01 ns ns 0.03 0.1 0.03 0.08

Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efecto de la suspensin del programa sobre el tratamiento

Antiagreg Antag Ca Nitratos Digital ARA II Bbloq IECA Espiron Diurticos
36 30 41 47 64 66 62 66 100 100 13 11 28 24 52 44 60 65

Control Intervencin

p=ns

Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efectividad del programa de intervencin en ICC

Nmero de pacientes a tratar (recproco de la reduccin del riesgo absoluto, 1/RRA)

NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por ao) NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por ao)
Anguita M, Ojeda S, Atienza F et al. Rev Esp Cardiol 2005

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC

Preferible, programas de intervencin estructurados, ms o menos intensivos segn la severidad de la ICC y las caractersticas de los pacientes
Unidades muy especializadas, visitas frecuentes, monitorizacin estrecha:
Pacientes candidatos a trasplante ICC refractaria, ICC severa Disfuncin sistlica severa Pacientes con dispositivos (DAI, TR)

Unidades generales (coordinacin estrecha con AP): resto de los pacientes (FE conservada, etc)

Concepto de Unidad de Insuficiencia Cardaca

La Unidad de ICC es la encargada de sistematizar el diagnstico, tratamiento y seguimiento clnico de los pacientes con ICC, proporcionando una estructura que coordine las actuaciones de distintas entidades y personas implicadas en el cuidado de los pacientes, con el fin ltimo de mejorar su pronstico y la calidad de vida.
Atienza F. Insuficiencia cardaca: datos para el debate. De Teresa E, Anguita M (Eds), 2002

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC

Papel esencial de Atencin Primaria:
Protocolos, vas de derivacin, interconsultas rapidas

Papel importante de enfermera especializada:

Educacin, control telefnico, consultas a demanda de los pacientes, labor de filtro

Objetivos del seguimiento:

Estabilizacin clnica Optimizacin del tratamiento farmacolgico (encasos de disfuncin sistlica) Papel del BNP?

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC

Revisiones:
Frecuencia individualizada Control clnico (TA, Fc, congestin) y adecuacin del tratamiento Control de iones y funcin renal ECG y Rx torax no de rutina

Ecocardiograma:
Siempre en la primera evaluacin En revisiones: no de rutina
A los 3-6 meses tras la instauracin del tto (BB) Hallazgos o cambios clnicos que hagan pensar en un cambio de la funcin ventricular o valvular

Comorbilidad, pronstico e intensidad del tratamiento

Mortalidad al ao del ingreso

N.S.
80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Cardilogos

Bajo riesgo

Alto riesgo

P<0,001

N= 38.702

Internistas

Generalistas

Otros

Bajo riesgo: Edad<75 y Charlson <2 Alto riesgo: Edad>75 y Charlson > 2
Jong P. et al, Circulation 2003:108:184-191