Hospital Regional de Ayacucho

Traumatismos Vertebro-medulares
Dr. Fredy Guillermo Gutirrez Muoz Especialista en Neurociruga

Introduccin
De todos los pacientes que sufren un TRM grave, 20% presenta un segundo impacto en otro nivel vertebral. 20% de los que sufren un TCE presentan un TRM asociado. Es frecuente que estos pacientes presenten lesiones asociadas en otros sitios (p. ej., traumatismo de trax), por lo cual es necesario realizar su tratamiento simultneamente al del TRM.

Se debe presumir que hay TRM hasta que se demuestre lo contrario en los siguientes casos: Todas las vctimas de traumatismos de cinemtica importante. Todas las vctimas de traumatismos que hayan sufrido prdida del conocimiento Las vctimas de traumatismos menores que refieran sntomas vertebrales (dolor o sensibilidad en el cuello o la columna) o medulares (adormecimiento o parestesias en una extremidad, debilidad) Signos asociados a lesin medular: respiracin abdominal, priapismo (disfuncin neurovegetativa). Las lesiones medulares se pueden clasificar en completas e incompletas (sindromes cordonal anterior, posterior, BrownSequard o centromedular). Recordar el concepto de estabilidad espinal.

Regiones: C. cervical, dorsal y lumbar Estructuras seas (vrtebras) Discos intervertebrales Ligamentos:

Anatoma espinal

LLA LLP L. Amarillo Ligamentos capsulares Ligamentos intertransversos Ligamentos inter y supraespinosos

Estabilidad espinal

Teora de las dos columnas Teora de las tres columnas Microtraumas

Criterios de White-Panjabi
Desplazamiento de elementos anteriores o funcin inadecuada. Desplazamiento de elementos posteriores o funcin inadecuada. Desplazamiento horizontal de ms de 3,5 mrn. Ms de 11 grados de angulacin. 2 2 2 2

Dao cordonal.
Pruebas de estiramiento positivas. Dao radicular. Interespacio discal anormal. Sobrecarga peligrosa anticipada. Estenosis congnita del canal medular.

2
2 1 1 1 1

Manejo del TVM en el lugar del accidente

Inmovilizar al herido antes de extraerlo del lugar del accidente o transportarlo a fin de evitarle movimientos pasivos o activos a la columna. Colocarlo sobre una tabla en decbito dorsal Ubicar 2 bolsas de arena a los lados de la cabeza sujetas con cinta adhesiva desde un lado de la tabla hasta el otro pasando sobre la frente. Esta medida otorga inmovilizacin similar a la que brinda una ortosis rgida", pero permite al paciente mover la mandbula, por lo cual es posible acceder a las vas respiratorias Es posible utilizar un collar cervical rgido (p. ej., collar de Filadelfia) como complemento Si es necesario practicar RCP, esa accin es prioritaria y establecer una va area permeable (nasotraqueal u orotraqueal). Es fundamental tener precaucin al intubar.

Mantener la TA (prevencin de la hipotensin y bradicardia por shock neurognico):

Vasopresores: tratan el problema subyacente (en esencia, una simpatectoma traumtica). El frmaco de eleccin es la dopamina o dobutamina, y es preferible a los lquidos, salvo que sea necesario restituir lquido perdido durante una hemorragia. No utilizar epinefrina. Administrar lquidos segn necesidad para restituir las prdidas Pantalones militares antishock: inmovilizan la columna lumbar y compensan la hipotona muscular provocada por las lesiones medulares (evita la acumulacin de sangre venosa por inmovilidad muscular)

Mantener la oxigenacin (FIO2 y respiracin artificial adecuadas) Si no hay indicacin de intubar: utilizar cteter nasal o mscara Intubacin si compromiso de vas respiratorias o hipopnea (por parlisis de los msculos intercostales, diafragma (nervio frnico = C3,C4 y C5) o por depresin del nivel de conciencia) Es preciso tener precaucin al intubar si an no se han realizado estudios radiolgicos de la columna cervical Elevar el mentn con el pulgar (sin hacer demasiada traccin de la mandbula a fin de no provocar extensin cervical) Se puede utilizar intubacin nasotraqueal, que no permite que se mueva la columna cervical, pero el paciente debe tener respiracin espontnea No es recomendable realizar una traqueostoma ni una cricotiroidotoma (porque pueden comprometer el acceso quirrgico por va anterior a la columna cervical) Realizar una breve exploracin motora para identificar posibles dficits (y poder determinar deterioros tardos); pedirle al paciente que: mueva los brazos, las manos, las piernas y los dedos de los pies.

Manejo del TVM en el Hospital

1. 2.

Inmovilizacin: mantener al paciente sobre la tabla rgida. Hipotensin (shock neurognico): mantener la TA sistlica 90 mm Hg.

Vasopresores: el frmaco de eleccin es la dopamina Hidratar con precaucin

3. 4.

Atropina contra la bradicardia asociada a la hipotensin.

Oxigenacin (idem). Sonda NG: evita los vmitos y la aspiracin, a la vez que descomprime el abdomen, que puede interferir en la respiracin si est muy distendido (es frecuente que se presente un leo paraltico, que suele durar varios das) Sonda vesical (Foley): para evitar la distensin por retencin urinaria y facilitar el control del balance hdrico.

5.

Regulacin de la temperatura. Electrlitos: la hipovolemia y la hipotensin provocan aumento de la aldosterona plasmtica, que puede causar hipopotasemia. Anamnesis detallada: las preguntas deben tener como objetivo determinar: Historia de salud individual y factores premorbidos. Causas del traumatismo: accidentes automovilisticos, caidas, agresiones, arma blanca, armas de fuego, etc El mecanismo de la lesin (hiperflexin, hiperextensin, lateralizacin, compresin, rotacin o combinados). Si hubo prdida del conocimiento. Si despus del traumatismo sinti prdida de fuerza en brazos o piernas. Si sinti adormecimiento u hormigueo en algn momento despus del traumatismo.

Exploracin neurolgica minuciosa. Palpacin de la columna para determinar si hay hiperestesia localizada o un aumento de la distancia entre apfisis espinosas. Exploracin de la funcin motora Examen de la musculatura esqueltica (puede ayudar a localizar los dermatomas afectados) Examen rectal para comprobar la contraccin voluntaria del esfnter anal. Exploracin de la funcin sensitiva Sensibilidad dolorosa. Tacto protoptico o sensibilidad superficial(cordon anterior) Propiocepcin y sensibilidad profunda (cordones posteriores)

Exploracin de los reflejos Reflejos miotticos: generalmente estn ausentes al inicio del cuadro de las lesiones medulares Reflejos cutneo-abdominales Reflejo cremastrico. Reflejos sacros (bulbocavernoso y anal). Exploracin de la funcin neurovegetativa Trastornos de la transpiracin Incontinencia fecal o urinaria Priapismo Se puede utilizar el sistema de gradacin motora de la ASIA y FRANKEL

Clasificar a los pacientes empleando la clasificacin del Funcionamiento Neurolgico de Frankel

Grado Ao1 Bo2

Descripcin parlisis completa motora y sensitiva por debajo de la lesin parlisis motora completa con algo de percepcin sensitiva residual por debajo de la lesin funcin motora remanente no til por debajo de la lesin funcin motora til pero subnormal por debajo de la lesin normal

Co3 Do4 Eo5

Exploracin radiolgica: Columna cervical: desde unin craneocervical hasta C7-D1(1. lateral (traccin brazos o pos. nadador), AP y transoral / 2. oblicua, flexo-extensin, TAC, RMN). Columna dorsal y lumbosacra: AP y lateral. Mielografa TAC de la zona de la lesin sea o del nivel que corresponde al dficit neurolgico.

Clasificacin anatmica del TVM

1. Lesiones intrnsecas o intradurales:
- Hematoma subdural. - Hemorragia subaracnoidea. - Contusin medular. - Edema medular. - Seccin medular. - Hematomielia (hematoma intraparenquimatoso). - Desgarro dural. - Avulsin radicular.

2 . Lesiones extrnsecas o extradurales:

- Hematoma epidural. - Fragmentos seos desplazados dentro del canal raqudeo por fracturas vertebrales. - Luxaciones articulares o luxofracturas. - Hernias discales.

Clasificacin en TVM dorsales y lumbares

Compresin

Clasificacin

Estallamiento vertebral

Clasificacin

Fracturas de cinturn de seguridad (Chance: tipo A)

Clasificacin

Luxofracturas

Clasificacin

Luxofracturas

Tratamiento farmacolgico especfico de la lesin medular: Metilprednisolona (en bolo.iv. inicialmente a 30 mg/kg en 15 min, luego la dosis de mantenimiento: 5,4 mg/kg/h) En su ausencia otros esteroides: dexametasona.

Tratamiento especfico de cada modalidad de TVM acorde a criterios de estabilidad.

Principios del tratamiento quirrgico

Reduccin. Descompresin. Estabilizacin.

Descompresin posterolateral

Barras distractoras de Harrington

Fijacin de Luque con alambrado sublaminar

Sistema de Cotrel-Dubousset

Sistema espinal de Isola con ganchos

Principales complicaciones del TVM

Neurolgico. Ventilatorio. Hemodinmica. Circulatorio Digestivo. Genitourinario. Piel. Osteomioarticular

Algunas conclusiones de las Guidelines para el TRM

La combinacin de un collar cervical rgido y bloques de soporte sobre una tabla sujetas con correas o cintas es efectiva para limitar los movimientos cervicales. La clasificacin neurolgica y funcional de ASIA y de FRANKEL, son las recomendadas para el examen neurolgico de todo paciente con un TRM Las radiografas no se recomiendan en pacientes politraumatizados que estn despiertos, alertas y sin intoxicacin, y que no presenten sintomatologa caracteristica como dolor cervical o contractura paravertebral, y en quienes no presenten lesiones asociadas significativas.

La hipotensin (TAS<90mmHg) debe evitarse o corregirse lo mas pronto posible y el mantenimiento de la TAM en 85-90 mmHg dentro de los 1ros 7 dias del TRM cervical mejora la perfusin a la medula espinal.

Es importante la prevencin del la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo.

La inmovilizacin del segmento afectado debe mantenerse hasta que se confirme que exista estabilidad espinal, hasta 12 semanas despus del trauma y debe suspender actividades de alto riesgo al menos por 6 meses.

Muchas Gracias