Retinopata de la Prematuridad.

Antonio Cuarro Alonso. 27 de Enero de 2004.

Retinopata de la Prematuridad.
Antecedentes:
La ROP es un serio desorden vasoproliferativo que afecta preferentemente a los nios ms prematuros. El resultado es una detencin de la maduracin normal de los vasos retinianos. La vasoconstriccin y obliteracin de stos se sucede de una neovascularizacin hacia el vtreo, de edema y hemorragias retinianas, de fibrosis retiniana con retraccin (fibroplasia retrolental) y finalmente de desprendimiento de retina. A menudo cura o regresa por si sola, pero puede conducir a importantes dficits visuales o ceguera. Contina siendo un problema serio a pesar de los avances en Neonatologa.
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Incidencia:
La incidencia vara con el peso al nacimiento, apareciendo en aproximadamente el 50-70% de los <1250 gramos. Hussain et al: 21,3% de ROP (cualquier estadio) para los nacidos entre las 22-36 semanas de gestacin. 4,6% ROP III peor. No ROP en >32 semanas. No tratamiento quirrgico para los >28 semanas. Menor tendencia de progresin a threshold en la raza negra. Afroamericanos protegidos frente a ROP severa. Estudio Cryo-ROP: no diferencias

Raza:

Sexo:

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Fisiopatologa:
La vascularizacin de la retina comienza desarrollarse en torno a la semana 16. Crece circunferencialmente y madura con la gestacin a trmino (lado nasal 36 sem. y el temporal a las 40 sem.). Un parto prematuro origina un cese en dicha maduracin, vasoconstriccin/obliteracin de los vasos y un fracaso en el desarrollo de la normal vascularizacin de la retina. En una etapa precoz el O2 y los nutrientes pueden obtenerse por difusin desde la coroides subyacente, pero al continuar el crecimiento en espesor de la retina se originan fenmenos de isquemia e hipoxia. Lo anterior resulta en una proliferacin vascular anquica, mediado por el factor de crecimiento de las clulas endoteliales vasculares (VEGF).
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Factores de Riesgo:
Actualmente se cree que la ROP es causada por la combinacin de factores intratero y otros que suceden tras el nacimiento. El riesgo de ROP es inversamente proporcional a la edad y al peso al nacimiento. La exposicin prolongada al oxigeno suplementario, y el nmero de das de ventilacin mecnica son vitales. En los ms pequeos el aire ambiente puede llegar a ser txico. La gravedad de la patologa asociada es un factor de riesgo importantsimo, y predictor de ROP severa. Otros factores: la hiper-hipocapnia, anemia, sepsis, las transfusiones sanguneas*, las hemorragias intraventriculares, el sndrome de distress respiratorio, la hipoxia crnica, la apnea y/o bradicardia, el DAP, exanguinotransfusin y las convulsiones. Hay autores que defienden que la luz fluorescente de los hospitales contribuye al desarrollo del ROP.
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Diagnstico:
Screening:
Un oftalmlogo experto ser el encargado screening y el diagnstico de la ROP. del

AAP y AAO: a todos los <28 semanas y/o <1500 gramos. Tambin a los <1800 gramos o <34 semanas si oxigenoterapia >72 horas, IVH, defectos de la lnea media, anemia, hipoglucemia, sepsis, anoxia, etc El primer examen entre la 4-6 semana de vida (3133 semanas de EGC). Revisiones segn hallazgos (1-2 semanas) y hasta la madurez retiniana.
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Clasificacin:
International Classification of ROP 1984 (ICROP), actualizada en 1987: Parmetros: estadio, zona, extensin y existencia de fenmeno plus. Estadios (Vaughan et al, 1995): Nivel 1: Lnea de demarcacin (lnea en donde los vasos normales y anormales se encuentran) Nivel 2: Pliegue o cresta retiniana (elevacin sobre la retina resultado del crecimiento anormal de los vasos) Nivel 3: Pliegue con proliferacin fibrovascular extrarretiniana (la elevacin crece y se extiende hacia el vtreo). Nivel 4: Desprendimiento parcial de retina 4A: Mcula intacta. 4B: Mcula desprendida. Nivel 5: Desprendimiento total de la retina. Plus: si existe dilatacin y tortuosidad de los vasos. Un plus rpidamente progresivo en la zona 1 es conocido como enfermedad de Rush.
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Diagrama ICROP 1997:
Zona I - El rea centrada en el disco ptico y que se extiende desde el disco, hacia el doble de la distancia entre el disco y la mcula. Zona II - El anillo, concntrico a la Zona I, que se extiende hacia los bordes de la retina nasal. Zona III - El resto de la retina.

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Tratamiento:
Mdico:
Ninguno disponible. Screening. Mantenimiento de niveles normales en suero de vitamina E en pacientes pre-threshold. Los estadios 1 y 2 slo seguimiento peridico.

Quirrgico:

Ciruga ablativa (crioterapia o laserterapia) cuando se presente fenmeno threshold (riesgo de ceguera del 50%): 5 horas de reloj contigas de estadio III plus u 8 no contigas de estadio III plus, en la zona 1 2. En las primeras 72 horas tras el diagnstico, tras 4-6 horas de ayuno y portando va perifrica con fluidoterapia. Hidrato de cloral para la sedacin. Tras ciruga: 1 semana de tratamiento con ciclopljico y tobramicina-dexametasona en colirio.
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Fotocoagulacin con lser:
Bajo anestesia general y con el fin de destruir los vasos anormales. De eleccin por ser menos molesto y ocasionar menos inflamacin, aportando mejores resultados en el tratamiento de la zona 1. Adems presenta ventajas sobre la crioterapia en la agudeza visual y la patologa refractiva.
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Crioterapia:
Reduce el riesgo de desprendimiento de retina del 43 al 21%. Destruye el tejido anormal por congelacin desde la esclera hasta la retina. Desventajas de la criopexia: Riesgo de hemorragia vtrea. Dolor uso de opiceos. Edema ocular y palpebral.
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Anillo escleral:
Cuando la ciruga ablativa fracasa en la progresin del cuadro, para prevenir y/o tratar el desprendimiento de retina en los estadios IV y V. Colocacin de una banda de silicona u otro material flexible en torno al globo ocular para encinturar la esclera. Esto aproxima la retina a la coroides y disminuye la traccin que se pudiera estar ejerciendo. Retirada meses o aos despus para permitir el normal crecimiento del ojo.
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Vitrectoma:
Para el tratamiento del estadio V. Eliminacin del vtreo y retirada de las cicatrices retinianas permitiendo la relajacin de sta. Generalmente la vitrectoma suele llevarse las lentes intraoculares. Cada vez ms frecuente la vitrectoma sin retirada de lentes. Relleno de la cmara vtrea con solucin salina.
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Seguimiento:
Tras la intervencin es preciso un examen detenido para descartar la necesidad de ciruga adicional. Seguimiento segn Oftalmologa:
Seguimientos anuales si ROP en regresin completa. Seguimientos semestrales si ROP cicatricial.

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Prevencin:
Evitar la prematuridad y los factores de riesgo mencionados ms arriba. Monitorizacin de las necesidades de O2. Screening de la ROP. Parece ser que los corticoides prenatales tienen un efecto protector sobre la ROP severa.

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Pronstico:
El 90% de los estadios I y II experimentan regresin espontnea, as como el 50% de los estadios III plus. El pronstico del estadio IV depende de la afectacin o no de la mcula. Riesgo aumentado de miopa, estrabismo, ambliopa, glaucoma y desprendimiento tardo de retina. Aproximadamente 500 casos anuales en USA de ceguera relacionada con la ROP. Los nios con ROP leve tienen igual riesgo de miopa que los nios sin ROP.
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Preparacin para el cribaje:
Interconsulta al servicio de Oftalmologa. Ayunas 60 minutos antes de la instilacin y 3-4 horas tras el inicio de la primera gota. Midriticos 30-60 minutos antes del examen (mx. 3 dosis separadas 15 minutos): Colirio de Fenilefrina 2,5% (1ml + 3 ml SSF).1 gota. Ciclopentolato 0,5% (1ml + 1ml SSF)..1 gota. Colirio anestsico 0,5% (Oftalmlogo)..1 gota. Luz tenue en la sala. Evitar que los colirios pasen al conducto lacrimal para evitar efectos secundarios: HTA, bradicardia, arritmias, disminucin de la motilidad gstrica con intolerancia
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Bibliografa:
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