SINDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB)

Dr: Manuel Melndez Caldern

Sndrome de obstruccin bronquial

Es un conjunto de manifestaciones clnicas que se caracterizan por sibilancias, espiracin prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se presenta en forma comn a distintas etiologas en el lactante.
Consenso peruano, a los menores de 2 aos

SOB

Obstruccin bronquial: Es la disminucin del calibre de los bronquios, por causas extrnsecas o intrnsicas, que dificultan el flujo de aire.
Por qu se produce obstruccin bronquial? Inflamacin de la va area del tejido peribronquial. Contraccin del msculo liso bronquial. Obstruccin intraluminal por secreciones o cuerpo extrao. Anomalas estructurales o compresin extrnseca, que a su vez pueden deberse a distintas causas.

Sndrome de obstruccin bronquial

Qu predispone a los nios al SOB?

La va area superior del lactante es ms corta y estrecha. Menor dimetro relativo del rbol bronquial Tiene mayor cantidad de glndulas y clulas caliciformes por centmetro cuadrado. Ausencia de ventilacin colateral. Tendencia al colapso en la espiracin El diafragma corto y con insercin horizontal es menos eficaz en su mecnica respiratoria Estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los aos

Diagnstico diferencial de SOB

I. SOB Primario: La infeccin viral como desencadenante de las sibilancias II. SOB Secundario: 5 al 10% de los casos

SOB secundario

A) Obstruccin de las vas areas grandes Cuerpo extrao Crup viral Malformaciones congnitas: - Anillo vascular - Laringotraqueomalacia - Compresin extrnsica de las vas areas - Membranas larngeas - Estenosis traqueal o larngea - Disquinesia ciliar

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B) Obstruccin de las vas grandes y/o peque Asma Aspiracin recurrente: RGE, FTE Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar ICC-Edema pulmonar Sndrome de cilios inmviles Malformaciones pulmonares

Bronquiolitis aguda

Asma bronquial

Displasia broncopulmonar

Membrana larngea

Crup larngeo

Estenosis traqueal

Estenosis traqueal congnita

Fibrosis Quistica

Quiste broncognico

Compresin traqueal

Anillo vascular congnito

Diagnstico de SOB

Anamnesis:
SP: tos persistente, sibilancias, dificultad respiratoria. Patrn de presentacin: nico o recurrente Factores precipitantes: Infecciones virales, alergenos, irritantes ambientales. Emociones (ej. Llanto, risa). Antecedentes: historia de atopa, corta duracin de la lactancia materna, tabaquismo prenatal, prematuridad ( oxigenoterapia. Ventilacin mecnica al nacer). Ambiente del hogar: polvo, humedad, mascotas, humo. Crecimiento y desarrollo. Historia familiar: atopa, rinitis alrgica, asma.

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Diagnstico de SOB

Examen fsico:
Cianosis, palidez, aumento del dimetro antero-posterior del trax, aleteo nasal. Tirajes. Percusin: sonoridad aumentada. Auscultacin: pasaje del murmullo vesicular, sibilancias, espiracin prolongada.

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Diagnstico de SOB

Considerar:
Inicio precoz de sibilancias: displasia broncopulmonar Historia de vmitos y/o regurgitacin: aspiracin recurrente Diarrea crnica: fibrosis qustica Alteracin del crecimiento y desarrollo: fibrosis qustica Asimetra de signologa respiratoria: cuerpo extrao Estridor: crup Soplos cardiacos con signos de IC Respuesta inadecuada a una terapia broncodilatadora y antiinflamatoria ptima Alteraciones radiolgicas persistentes: TBC

Diagnstico diferencial en SOB

ETIOLOGA CARACTERSTICAS LABORATORIO Displasia Broncopulmonar Prematurez, SDRI del R.N. Rx. de Trax Vent. mecnica perodo R.N. Oximetra de pulso. Dependencia de O2 > 28 das.

Aspiracin cuerpo extrao

Reflujo gastroesofgico Fibrosis Qustica

Episodio asfstico brusco Signos pulmonares asimtricos.

Vmitos recurrentes Desnutricin, tos crnica Sndrome de malabsorcin Neumonas a repeticin.

Radiologa Broncoscopa
Radiologa, pH metra Electrolitos en sudor, Rx de trax.

Diagnstico diferencial en SOB

ETIOLOGA Malformacin vascular CARACTERSTICAS Estridor Hallazgo radiolgico LABORATORIO Estudio imagenolgico (radiologa, esofagograma, eco doppler , TAC con contraste, angiografa, RNM). Endoscopa

Malformaciones pulmonares

Neumopata recurrente o Ecografa prenatal prolongada. Rx. de trax, TAC de trax, Hallazgo radiolgico angiografa

Disquinesia ciliar

Patologa sinusal y tica Situs inverso, Bronquiectasias

Rx. Trax Rx. senos paranasales Biopsia epitelio respiratorio.

Diagnstico diferencial en SOB

ETIOLOGA CARACTERSTICAS LABORATORIO Bronquiolitis obliterante Antecedentes de infeccin viral grave, adenovirus (+) Rx de trax, TAC de trax Cintigrafa pulmonar V/Q

Traqueobroncomalacia Estridor Mala respuesta al broncodilador

Rx de trax Fibrobroncoscopa

Compresiones extrnsecas

Atelectasia Rx de trax Neumona recurrente TAC de trax Fibrobroncoscopa

Prof.Dr.FERNANDO MARTINEZ Universidad de Tucson,AZ, USA

1995

Estudio Tucson publicado en 1995

Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8
Seguimiento cohorte de 1.246 RN ( IgE, pruebas de funcin pulmonar y registro de sibilancias) Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51% Grupo II: Sibilantes precoces transitorios, sibilan antes de los 3 aos, sin sibilancias a los 6 aos (SPT) 20% Grupo III: Sibilantes tardos, sibilancias despus de los3 aos, sibilando a los 6 aos (ST) 15% Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes, inician sibilancias antes de los 3 aos y persisten hasta los 6 aos (SPP) 14%

Estudio Tucson Factores de riesgo

Sibilantes Sibilantes precoces tardios (ST) transitorios(SPT) Funcin pulmonar Disminuda Normal Sibilantes precoces persistentes(SPP) Alterac. progres. severa

IgE Srica

RN normal RN normal RN normal 9 meses normal 9 meses elevada 9 meses elevada 6 aos normal 6 aos elevada 6 aos > que ST

Tabaquismo materno

Muy relacionado Poco relacionado Relacionado

Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8

Conclusiones finales

Las sibilancias en los primeros 3 aos de vida son generalmente de pronstico benigno No obstante que 1/3 de los nios presentaron IRA baja con sibilancias antes de los 3 aos, un 60% de ellos dej de sibilar a los 6 aos Los sibilantes transitorios presentaron niveles de funcin pulmonar mas bajos medidos despus de nacer y antes de cualquier IRA; por lo que probablemente nacen con va area congnitamente ms estrecha

Conclusiones finales

Tabaquismo materno durante el embarazo fue el nico factor de riesgo asociado a sibilancias transitorias (control pre natal) Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye un factor de riesgo de sibilancias persistentes a los 6 aos, pero no se encontr relacin con IgE en cordn umbilical; luego debe existir un proceso de sensibilizacin mediado por IgE en el primer aos de vida( a aereoalernos)

Fenotipos de sibilancias en el nio Sibilancias transitorias

Prevalencia de sibilancias

Sibilancias Persistentes: Asma No Atpica

Sibilancias Persistentes: Asma Atpica

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Edad:aos

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BRONQUIOLITIS AGUDA

BRONQUIOLITIS: DEFINICIN

La bronquiolitis aguda se define como el primer episodio de infeccin viral que afecta el tracto respiratorio bajo en los lactantes menores de un ao y que compromete principalmente los bronquiolos o vas areas terminales.

BRONQUIOLITIS: ETIOLOGA

Virus Sincytial Respiratorio (VSR), subtipo A y B. 50-90% de los casos. Parainfluenza 1 y 3 Adenovirus Rinovirus Influenza A Enterovirus Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis

BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGA

Aparece en epidemias anuales durante las estaciones ms fras. Afecta a todos los grupos etarios pero los menores de 2 aos son ms susceptibles.

La incidencia es mayor en el sexo masculino, en especial entre los 2 y los 5 meses de edad.
La infeccin se contagia a partir de un adulto con manifestaciones mnimas, a travs de contacto directo. La infeccin primaria por VSR produce una inmunidad parcial. La reinfeccin origina una mejor respuesta y ms duradera.

BRONQUIOLITIS: Factores de riesgo

Bajo peso al nacer Asistencia a guarderas Hacinamiento

Ausencia de lactancia materna

Presencia de hermanos mayores que comparten habitacin

Hbito de fumar de los padres

BRONQUIOLITIS: Factores de gravedad

Prematuridad Cardiopatas congnitas Enfermedad pulmonar crnica (fibrosis qustica, displasia broncopulmonar) Enfermedades neurolgicas y metablicas Inmunodeficiencias

FISIOPATOLOGA
Edema de la mucosa Tapones (moco,fibrina,detritus..) Broncoespasmo
OBSTRUCIN Parcial Total Atelectasias TRASTORNO V/Q

Atrapamiento areo
VR y CRF Resistencias Flujos espiratorios Compliance

Hipoxemia

Trabajo respiratorio
Agotamiento

FALLO RESPIRATORIO

Consumo O2 Produccin CO2 Hipoventilacin Acidosis respiratoria

ANATOMA PATOLOGICA: Tpica clula gigante como

expresin del efecto citoptico del virus, con una inclusin redondeada rosa intracitoplasmtica

BRONQUIOLITIS: Cuadro clnico

El diagnstico es por lo general clnico. Los elementos claves para el Dx: Lactante con sntomas de infeccin respiratoria aguda: rinorrea, fiebre, tos leve, rechazo al alimento. Contacto con nio mayor o adulto resfriado Brote epidmico de infeccin por VSR. S y signos de SOB: tos, polipnea, tirajes, retracciones, hipersonoridad, sibilantes, espiracin prolongada, subcrepitantes, crepitantes.
No se debe pedir rutinariamente exmenes de laboratorio ni estudios radiolgicos para el Dx. Determinar la severidad de la enfermedad en base a la historia clnica y el examen fsico.

Evaluacin de la gravedad clnica: Puntaje de Bierman y Pierson, modificado por Tal

Puntaje

FR < 6 meses

FR > 6 meses

Sibilancias

Retracciones

Cianosis

0 1 2

< 40

< 30

No
espiratoria con estetoscopio espiratoria e inspiratoria con estetoscopio Esp e insp sin estetoscopio o trax silente

No
LEVE un paquete muscular Moderada 2 paquetes musculares Severa mas de 2 paquetes musculares

No
perioral al llanto perioral en reposo

41 - 55 31 - 45 56 -70 46 -60

> de 70 > de 60

Generalizada en reposo

Puntaje de Bierman y Pierson

1. Leve: 0-4 puntos (saturacin de oxgeno >95%) 2. Moderada: 5-8 puntos (saturacin de oxgeno: 90-95%) 3. Severa: 9-12 puntos (saturacin de oxgeno <90%)

BRONQUIOLITIS: Criterios de hospitalizacin

Paciente con taquipnea (> de 50 resp/min en menor de 1 ao y > de 40 en mayor de 1 aos). Puntaje de Tal: 5 o ms. Menor de 6 meses con rechazo a la va oral. Saturacin de oxgeno menor de 95%. Historia de apnea o cianosis. Nio con algn grado de deshidratacin. Nio menor de 2 meses Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.

BRONQUIOLITIS: Exmenes auxiliares

Deteccin del VSR por inmunofuorescencia o por ELISA en secreciones respiratorias. Cultivos celulares es el patrn de oro. Oximetra y gases arteriales. Hemograma, VSG, PCR. Radiografa de trax: Aunque se solicita en forma rutinaria no existe clara evidencia de su utilidad en la mayora de pacientes. Puede ser normal o presencia de hiperinsuflacin, atelectasias y compromiso intersticial perihiliar bilateral. En 20% se reporta consolidacin sin significar sobreinfeccin.

Bronquiolitis: Estudio radiolgico

BRONQUIOLITIS: Tratamiento
1) Medidas generales: Aporte apropiado de lquidos y soporte nutricional. 2) Oxigenoterapia: La hipoxemia presente en la mayora de lactantes es causada por alteracin V/Q y es corregida con O2; obtener SaO2 cercana al 95%. 3) Corticoides: An cuando la inflamacin juega un papel importante en la patognesis; los resultados son contradictorios. AAP (1970): No hay bases cientficas para su administracin rutinaria.

Woensel y cols: Efectos benficos de la prednisona oral en lactantes con bronquiolitis por VSR. Meta-anlisis (2001): Efecto favorable pero moderado sobre la duracin de la hospitalizacin y los sntomas. Shub y cols: Reportan efecto benfico con dexametasona VO ( 1m/kg/d) en bronquiolitis moderada a severa.

Conclusin: Se necesitan ms estudios. Actualmente, se debe considerar su uso en nios hospitalizados.

4) Broncodilatadores: Su uso es controvertido, sin embargo se administran comnmente. Canada: 78% de pacientes hospitalizados reciben B2.

EEUU: Encuesta entre alerglogos y neumlogos pediatras, el 86% recomiendan una prueba con B2.
Europa: La gran mayora de infectlogos pedatras lo recomiendan. Reino Unido: No se usan en el manejo de bronquiolitis.

Kellner (2001. meta-anlisis. Cochrane): Concluyen que los B2 agonistas producen mejora moderada a corto plazo en el puntaje clnico, pero no mejora significativa en otros parmetros importantes.

Mod y cols: Estudio con pruebas funcionales para evaluar la respuesta del B2; sugiere que debe ser usado en forma individualizada.

Conclusin: Administrarlos por un perodo de 60 minutos y continuar segn la respuesta clnica en forma individual.

5) Adrenalina: Su uso se fundamenta por la posibilidad de accin sobre el edema de la submucosa por medio de vasoconstriccin. El uso de epinefrina en pacientes hospitalizados est en investigacin. No se recomienda su uso indiscriminado. 6) Anticolinrgicos: El uso del bromuro de ipratropio slo o combinado con B2 agonistas no es recomendado. 7) Antibiticos: Hasta el 65% de los nios hospitalizados infectados por VSR presentan fiebre, pero la infeccin bacteriana concomitante es infrecuente. La tasa de infeccin bacteriana en nios infectados por VSR est alrededor del 1.5%.

Purcell y col, en 2,396 nios hospitalizados por infeccin del tracto respiratorio inferior por VSR demostr que las infecciones bacterianas concurrentes son raras.

Conclusin: No uso rutinario de ATB en nios con bronquiolitis, excepto cuando se evidencie infeccin bacteriana por criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio.

8) Ribavirina: Randolph (Cochrane 2001): Modesta mejora en los parmetros clnicos y oxigenacin; reduce tiempo de la ventilacin mecnica. No es recomendada para el manejo rutinario de Bronquiolitis severa.

AAP: Lactantes con cardiopatas complejas, displasia broncopulmonar, FQ, inmunodeficiencias, enfermedades neurolgica o metablicas en menores de 6 semanas.

9) Apoyo con ventilacin mecnica. 10) No esta recomendada la fisioterapia del trax ( drenaje postural, percusin del trax, estimulacin de la tos y succin de secreciones) en la fase aguda, empeoran la oxigenacin y funcin pulmonar.

Complicaciones:
Apnea: 20 % en lactantes menores hospitalizados. Sobreinfeccin bacteriana. Atelectasias. Neumotrax.

BRONQUIOLITIS: Evolucin y pronostico

La gran mayora evolucin satisfactoria, con 4 das promedio de hospitalizacin La mortalidad ocurre en menos del 1%. Cuando hay patologa de base, tienen riesgo de SOB recurrente. No existe evidencias que sugieren asma en el futuro.