CURVAS Y BUCLES

MR TANIA NOEMI ANGULO FLORES

La mayora de los ventiladores de ltima generacin tienen la posibilidad de brindarnos diferentes tipos de curvas que permiten la optimizacin de la ventilacin, las cuales dependen de la presin, el volumen y el flujo (eje Y) con relacin al tiempo (eje X) generadas por el respirador o por el paciente.

Monitoreo Grfico
PIP

Presin
0

+ _

PEEP

Insp.

Flujo

Exp.

Volumen

Insp.

Exp.

Tiempo

OBJETIVOS DEL MGV

Optimizar los diferentes parmetros del ventilador, asegurando una adecuada oxigenacin. Evitar la injuria inadecuada producida por el ventilador

Monitoreo Grfico Ventilatorio

Constantes bsicas de la mecnica ventilatoria: 3 ondas PRESIN VOLUMEN FLUJO

Formas de Ondas o curvas tpicas: Presin-Tiempo Flujo-Tiempo Volumen Tiempo

Asas:

Presin-Volumen Flujo-Volumen

CURVAS DE PRESIN - TIEMPO

CURVAS PRESIN - TIEMPO

Representa los cambios que se producen en la presin de la va area (medida en el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. Es significativamente distinta en modalidades cicladas por volumen y por presin.

Utilidad prctica de la curva Presin - Tiempo Distinguir rpidamente la modalidad ventilatoria o tipo de respiracin. El patrn caracterstico de la curva de presin-tiempo en modalidades de volumen o de presin permite identificar inmediatamente en qu modalidad est programado el respirador. Sospechar, en las modalidades de volumen, la existencia de una resistencia aumentada en la va area.

Curvas de Presin - Tiempo

Fase inspiratoria Ppico: mayor presin detectada durante la I Pplat: Presin al final de la pausa I Fase Espiratoria PEEP

CURVAS DE PRESIN - TIEMPO

CURVAS DE PRESIN - TIEMPO

Diagrama de Presin - Tiempo (volmen controlado, flujo constante)

P en Punto inflexin B = R.*V

C = Vt/ Pplat - PEEP

P = R.*Vesp

Diagrama de Presin Tiempo ( PCV)

Diagrama de Presin Tiempo (controlado por presin: PCV, BIPAP)

P insp es constante, durante el T insp.

Curva de presintiempo en modalidad ciclada por presin (presin control, volumen control regulado por presin, SIMV por presin o presin de soporte).

Curva presintiempo en modalidad SIMV por volumen (SIMV volumen). Obsrvese el descenso de la presin pico hasta una presin meseta estable al efectuar una pausa inspiratoria prolongada.

CURVAS DE PRESIN - TIEMPO

LAS EVIDENCIAS CIENTFICAS NOS DICE QUE UNA MANERA DE EVITAR LA SOBREDISTENCIN ES MANTENER LA PRESIN PLATEAU POR DEBAJO DE LOS 30 CM DE H2O E IDEALMENTE NO SOBREPASAR LOS 25 CM DE H2O

CURVAS DE PRESIN - TIEMPO

Resistencia de la va area: debido fundamentalmente a un incremento de la presin pico, mantenindose la presin meseta constante.

Aumento de la Resistencia

Resistencia aumentada en Presin Tiempo

Curva presin-tiempo en modalidad ciclada por volumen. Obsrvese cmo un acodamiento del TET produce un incremento de la presin pico (1) sin aumento de la presin meseta (2), aumentando: la presin de resistencia (distancia de 1 a 2).

Utilidad prctica de la curva Presin - Tiempo

Sospechar la presencia de fugas. La imposibilidad de alcanzar una presin pico mantenida (en modalidades de presin) o una meseta estable durante una pausa inspiratoria prolongada o bien la imposibilidad de mantener la PEEP durante una pausa espiratoria prolongada, delatan la presencia de una fuga en el sistema. Sospechar la presencia de auto-PEEP.

No se consigue una presin meseta estable (trazado del punto A al punto B) durante una pausa inspiratoria prolongada, debido a la existencia de fugas en el circuito.

Determinacin de la auto-PEEP: aumento de presin espiratoria hasta 11,4 cmH2O al realizar una pausa espirat prolongada en un paciente afectado de bronquiolitis obliterante grave.

Curvas Presin-Tiempo en CMV y PCV

CURVAS FLUJO - TIEMPO

CURVAS FLUJO - TIEMPO

La grfica de flujo-tiempo representa los cambios que se producen en el flujo de la va area durante el ciclo respiratorio. El flujo de gas se conduce por los gradientes de presin entre el pulmn (alveolo) y el sistema respiratorio que son mantenidos constantes por el ventilador.

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

Forma de Onda de FLUJO

Son similares en la ventilacion mecnica y espontnea Inspiracin esta por encima de la linea de base, espiracin esta por debajo Las flechas presenta los puntos usados para clculos de parametros
Fin Inspiracion Inicio Espiracion

Fin Espiracion

Inicio Inspiracion

CURVAS FLUJO TIEMPO

La grfica de flujo-tiempo es distinta en las modalidades cicladas por volumen (con flujo inspiratorio constante) de las modalidades cicladas por presin (con flujo inspiratorio decreciente). La diferencia se limita a la parte inspiratoria de la curva, ya que la espiracin es un fenmeno pasivo y depende de las caractersticas del paciente y no de la modalidad programada en el respirador.

Curva Flujo Tiempo

Fin de la Inspiracin Cierre de la vlvula inspiratoria

Inspiracin Flujo (L/min)

Tiempo exhalatorio TE

Tiempo (seg)
Duracin del flujo exhalatorio

Espiracin
Flujo exhalatorio pico PEFR

CURVAS FLUJO TIEMPO

distinta en las modalidades cicladas por volumen (con flujo inspiratorio constante) de las modalidades cicladas por presin (con flujo inspiratorio decreciente).

Flujo desacelerante

CURVAS FLUJO TIEMPO

TIPOS DE FLUJOS

Onda de Flujo Constante

Partes Importantes Fase Inspiratoria

1.- INICIO 2.-Fl Pico 3.- FINAL INSPIRACION Ti : Tiempo Inspiratorio Ttotal : Tiempo Total

APLICACIONES DE LAS CURVAS FLUJO TIEMPO

TIPO DE VENTILACION ADECUADO TIEMPO INSPIRATORIO PRESENCIA DE AUTOPEEP FORMA DE LA ONDA LA RESPUESTA DEL PACIENTE A BRONCODILATADOR LA PRESENCIA Y % DE CONTINUAS FUGAS

Curvas de Flujo segn Modo Ventilatorio

1) FASE INSPIRATORIA . 2) TI FIJO 3) FASE ESPIRATORIA

1) FI : EL PACIENTE DISPARA 2) ONDA DESCENDENTE. LO DIFERENCIA EL ESFUERZO INSPIRATORIO DEL PACIENTE

1) INSPIRACION ES A DEMANDA. 2) ESPIRACION ES PASIVA.

Tiempo Inspiratorio Excesivo

La presencia de la meseta inspiratoria creada cuando el tiempo inspiratorio excede las constantes del tiempo del pulmn o cuando ocurre la exhalacin activa puede aumentar WOB y "la lucha" contra el ventilador. Puede aumentar la Presin intratorcica que compromete el estado cardiovascular Puede resultar en Tiempo Expiratorios insuficientes y atrapamiento del gas

Tiempo Inspiratorio Excesivo

Si no vara la FR puede ocasionar cambios en la R I:E. Aumentando la Inspiracion y disminuyendo la espiracion 1:2
1:1 2:1, que:

Ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansin dinmica y el desarrollo del PEEP intrnseco
Cambio Tiempo Inspiratorio

Flujo

Tiempo

Resistencia Expiratoria Creciente

El flujo expiratorio prolongado indica una obstruccin a la exhalacin y se puede causar por la obstruccin de una va area grande, de un broncoespasmo, o de un fallo espiratorio de la vlvula del ventilador

Flujo Tiempo Resistencia Normal

Resistencia Creciente

FORMAS DE ONDA : FLUJO

OBSTRUCTIVO NORMAL

ESPIRACION PASIVA ESPIRACION ACTIVA

Tiempo Expiratorio Insuficiente

El flujo expiratorio no puede volver a la lnea de base antes del lanzamiento de la respiracin mecnica siguiente La exhalacin incompleta causa atrapamiento del gas, la hiper-expansin dinmica y el desarrollo del PEEP intrnseco
Cambio Tiempo Espiratorio

Flujo

Tiempo

Flujo Fin-Expiratorio

Entonces Detecta Auto P.E.E.P.

El flujo espiratorio no alcanza la linea de base antes de la siguiente respiracin, ocurre atrapamiento de aire : Auto-PEEP . El flujo espiratorio alcanza la linea de base antes de la siguiente respiracin , no hay volumen tidal atrapado
Auto PEEP

Curva Flujo Tiempo: AUTOPEEP

Normal Atrap.
Flujo (L/min)
Tiempo (sec)

}
Atrapamiento Areo Auto-PEEP

CURVAS DE PRESIN
FIG 5-8

CURVAS VOLUMEN - TIEMPO

CURVAS DE VOLUMEN - TIEMPO

Representa los cambios que se producen en el VC durante cada ciclo.

Curvas de volumen-tiempo
Correlacin con las distintas fases del ciclo respiratorio: la rama ascendente y horizontal de la curva comprenden la inspiracin (tiempo inspiratorio y tiempo de pausa inspiratoria); la rama descendente y el tramo horizontal hasta el inicio de la siguiente respiracin comprenden el perodo espiratorio .

Utilidad prctica de la curva volumentiempo

1. Evidenciar la presencia de FUGAS areas.
La existencia de una fuga de aire hace que el volumen espiratorio detectado por el respirador sea inferior al volumen inspiratorio. En la curva de volumen-tiempo se observa que la rama descendente no llega al valor cero, sino que se hace horizontal y es bruscamente interrumpida al inicio de la siguiente inspiracin. La altura a la cual la curva se vuelve horizontal depende del grado de fuga.

Presencia de FUGAS areas en V-T

Curva V-T en modalidad CMV en un paciente que presenta fugas del 17 % del volumen inspiratorio. Curva V-T en modalidad de volumen control en un paciente que presenta fugas del 88 % del volumen insp.

2. Sugerir la posibilidad de ATRAPAMIENTO de aire.

En caso de que la espiracin sea demasiado corta y no permita la salida completa del aire, en la curva de V-T rama desc no llega a valor cero, pero en este caso no se produce una horizontalizacin de la curva previo al inicio de la siguiente inspiracin.

Inicia la inspiracin antes de que haya salido todo el volumen espiratorio, generndose as atrapamiento de aire

3. Detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos.

Si Vesp > V insp: se apreciar que la rama descendente de la curva se hace negativa . Fundamentalmente en dos situaciones: espiracin forzada por parte del paciente o bien en caso de adiccin al circuito respiratorio de un flujo de gas no administrado por el respirador (p. ej., la administracin de xido ntrico o de medicacin nebulizada). Obsrvese la inflexin negativa, por debajo del eje de abscisas, debida a un esfuerzo espiratorio forzado del paciente.

LAZOS, BUCLES O LOOPS

FLUJO

AREA INSPIRATORIA
FLUJO

EQUIVALE AL TRABAJO REALIZADO

TRABAJO QUE REALIZA EL VENTILADOR

PRESION CMV
EL TRABAJO QUE TIENE QUE VENCER EL PACIENTE PARA INICIAR LAVENTILACION

APLICACION
CALCULO DEL AREA INSPIRATORIO TRABAJO PARA VENCER EL TRIGGER CAMBIOS EN LA COMPLEANCE Y RESISTENCIA SOBREDISTENCION PULMONAR AJUSTES EN LA PRESION DE SOPORTE EFECTOS DEL FLUJO

ESPONTANEA se oponen : 2) FUERZAS NO ELASTICAS.

1) FUERZAS ELASTICAS. 3) FUERZAS INERCIALES.

EN CONTROLADA EL TRABAJO LO HACE EL VENTILADOR

Bucle tpico (VCV)

Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Ppl

PIP

Presin

Bucle Presin Volumen (I)

Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Presin

Bucle Presin Volumen (II)

Cst
Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Presin

Bucle tpico (PCV)

Vt

Cdyn

Volumen

PEEP

Pinsp.

Presin

Bucle Presin Volumen (III)

Vt

Volumen

Vt

Cdyn

PEEP

Pinsp.

Presin

PEEP Optimo

CURVA FLUJO VOLUMEN

AYUDA PARA EVALUAR EL EFECTO DE LOS BRONCO DILATADORES. FUGA DE AIRE AUMENTO EN LA RESISTENCIA DEL TUBO AUMENTO EN LA RESISTENCIA EN LA VIA AEREA

BUCLES FLUJO - VOLUMEN

En estos bucles se diagnostican patrones de obstruccin al flujo, aprecindose como una gran muesca o depresin. Si lo vemos en la fase espiratoria, estamos en presencia de una obstruccin espiratoria; Si lo vemos en ambos tiempos la obstruccin es inspiratoria y espiratoria. Tambin la respuesta a los broncodilatadores se describe como atenuacin de la muesca o su borramiento. No obstante, si no aparecen estos cambios es preferible valorar la respuesta clnica.

Asa FLUJO - VOLUMEN

Ploteo flujo sobre volumen Es similar en Ventilacin mecanica y espontanea Mecnica Ventilatoria Inspiracion Hacia arriba y a la derecha, espiration hacia abajo & a la izquierda

Inspiration

Expiration

Bucle tpico (VCV)

Flujo Pico Espiratorio

Flujo

Volumen
Vt

FPi

Bucle Flujo Volumen (I)

Flujo Pico con broncodilatador Flujo Pico Obstruccin

Flujo

Volumen
Vt

FPi

Bucle Flujo Volumen (II)

Fuga Normal Volumen

Vt

Flujo
FPi Vti - Vte

Bucle tpico (PCV)

Flujo Pico Espiratorio

Flujo

Volumen
Vt

Flujo Pico Inspiratorio

Asas Flujo-Volumen Normales

Sobredistension pulmonar
Sobredistensin pulmonar al final de la inspiracin. Aparece como un pico de ave. Indica peligro de barotrauma o volutrauma. Accion: Disminuir el volumen tidal hasta el punto donde comienza la sobredistensin y valorar gasomtricamente al paciente

Escape
Se muestra una solucin de continuidad en el bucle, indicando escape. Se puede ver en la curva de volumen cuando la fase espiratoria no cae al nivel espiratorio final. Accion: Revision

Secreciones en vas areas.

La imagen en dientes de sierra indica la existencia de secreciones en el rbol bronquial, el tubo endotraqueal o las mangueras. Accion: revisar todo el sistema de mangueras y proceder a la aspiracin endotraqueal del paciente.

Optimizacion del PEEP

Se muestra inicialmente 5 cm de PEEP y un intervalo de reexpansin grande. Se optimiza la PEEP favoreciendo la ventilacin y se hace menor el intervalo.

Respuesta al broncodilatador
En celeste, el patrn obstructivo respiratorio con una muesca o bache. En color morado la respuesta lograda con mejora del patrn, con prdida de la muesca

Patrn obstructivo espiratorio

Se muestra el patrn obstructivo espiratorio y otro espiratorio e inspiratorio. En el primero la muesca En el segundo la muesca y la disminucin de la entrega de volumen en relacin al flujo obstructivo inspiratorio.

Sobredistensin resuelta con disminucin del VT

Una respuesta a la disminucin del volumen tidal en un bucle con sobredistensin

Diferencia entre ventilacin controlada y presin soporte

Compliance

El azul claro muestra un bucle Volumen-Presin con compliance disminuida y en azul oscuro con compliance aumentada.