Nancy Ortiz Montes de Oca.

Principalmente para la ciruga del pie y tobillo. Preferible un bloque de tobillo para los procedimientos quirrgicos que requieren el uso de un torniquete pantorrilla. Los componentes del nervio citico pueden ser bloqueados a nivel de la fosa popltea a travs de enfoques posteriores o laterales . Se requiere bloque de consulta del nervio safeno para los procedimientos quirrgicos sobre el aspecto medial de la pierna o cuando se utiliza un torniquete pantorrilla o venda de Esmarch .

ABORDAJE POSTERIOR
Tcnica

clsica de Singelyn

Los bordes de la fosa popltea se identifican por la flexin de la articulacin de la rodilla . Un tringulo se construye , con la base que consiste en el pliegue de la piel detrs de la rodilla y las dos partes compuesto por el semimembranoso ( medial ) y los bceps ( lateral ) . Se coloca un rollo por debajo de la pierna a la altura de los malolos que levante el pie para poder apreciar mejor los movimientos provocados. Para resaltar los reparos anatmicos, se solicita al paciente que flexione la rodilla con oposicin del operador al movimiento.

ABORDAJE POSTERIOR
Tcnica

clsica de Singelyn

Se identifican y dibujan las lneas del tringulo del hueco poplteo: la lnea del pliegue de la rodilla que formar su base. Luego a lo largo del borde interno de los msculos semimembranoso y semitendinoso como lmite medial, y otra linea a lo largo del borde interno del msculo bceps femoral, que delimitar la cara lateral. Del punto medio de la lnea del pliegue se traza una lnea bisectriz.

ABORDAJE POSTERIOR
Tcnica

clsica de Singelyn

Se inserta una aguja de 5 cm en un sitio de 5 a 10 cm por encima del pliegue de la piel y de 0,5 a 1 cm lateral a la lnea bisectriz La aguja se hace avanzar a un 45 grados de ngulo . Se introduce una aguja teflonada de 50 mm de longitud, conectada a un neurolocalizador. Se comienza la neurolocalizacin con un estmulo de 1,5 mA, una duracin de pulso de 0,1 mseg y una frecuencia de estimulacin de 2 Hz. Se avanza lentamente hasta obtener una respuesta motora normalmente entre 2,5 a 3,5 cm de profundidad, disminuyendo el estmulo gradualmente e inyectando la solucin anestsica frente a una respuesta motora Grado II entre 0,3 - 0,5 mA.

ABORDAJE POSTERIOR
Tcnica

clsica de Singelyn

Si bien la vaina epineural asegura la dispersin de la solucin anestsica, la proximidad al nervio citico an no dividido asegura un porcentaje mayor de xitos anestsicos. Esto implica que si se inserta la aguja ms all de los 5-7 cm indicados sin contactar con el msculo semimembranoso o el semitendinoso existen mayores posibilidades de asegurarse el contacto con el nervio citico an indiviso. Cualquier respuesta motora de los msculos de la pierna (flexin plantar, dorsiflexin, eversin o inversin del pie) vlida para la inyeccin de la solucin anestsica como producto de la dispersin de la misma dentro de la vaina epineural a lo largo del nervio. Si bien se ha publicado el uso de mltiples anestsicos locales a diferentes volmenes y concentraciones, se considera el uso de 30 a 40 ml de lidocana al 1,5% para anestesia o bupivacana 0,25% sin epinefrina o ropivacana 0,5 % para analgesia postoperatoria con una duracin de ms de 18 h de efecto analgsico.

ABORDAJE POSTERIOR
Tcnica

intertendinosa de Hadzic y Vlocka

Se coloca el paciente en decbito ventral, se posiciona el pie sobresaliendo de la mesa o sobre una almohada pequea con el objeto de valorar las respuestas motoras apenas aparcen. Se marca la linea del pliegue de flexin de la rodilla. Palpando el tendn del bceps y se marca el borde lateral del mismo. Se palpa el tendn del msculo semimembranoso y se marca su borde medial que son tomados como referencias.

ABORDAJE POSTERIOR
Tcnica

intertendinosa de Hadzic y Vlocka

Se miden 7 cm a ceflico partiendo del pliegue popliteo, sobre las marcas realizadas previamente sobre el tendn del bceps y 7 cm sobre el tendn del semimembranoso. Finalmente se traza una linea transversal que une los extremos ceflicos de las lineas trazadas con anterioridad. La puncin se realiza en el punto medio de esta ltima con una aguja de 50 mm Se introduce la aguja de neurolocalizacin perpendicular a la piel. La profundidad promedio en la que se encuentra el nervio es habitualmente de 3 a 5 cm.

ABORDAJE POSTERIOR
Tcnica

de Vloka en Decbito Dorsal

Esta tcnica es ideal para pacientes en los cuales se hace difcil la movilizacin (quemados, embarazadas, obesos mrbidos, politraumatizados, postquirrgicos). Con el paciente en decbito dorsal y asistido por un ayudante, se flexiona la cadera y la rodilla en un ngulo de 90 acentuando de esta manera los reparos anatmicos. (en este caso se situa asi solo para visualizar el triangulo usado como referencia). La insercin de la aguja se realiza en un punto entre 7 y 9 cm superior al pliegue, teniendo en cuenta que a nivel de los 9 cm no se requiere la angulacin de la aguja en direccin ceflica.

Puntos de referencia anatmicos para el abordaje posterior del nervio citico en la fosa popltea:
MUSCULO SEMITENDINOSO BLOQUEO ARTERIA POPLTEA MUSCULO BICEPS FEMORAL MUSCULO SEMIMEMBRANOSO NERVIO COMUN PERONEAL

VENA POPLTEA

NERVIO TIBIAL

NERVIO CUTNEO MEDIAL SURAL NERVIO CUTNEO LATERAL SURAL

MUSCULO GASTROCNEMIO

MUSCULO GASTROCNEMIO

ABORDAJES LATERALES EN DECBITO DORSAL

Tcnica

de Hadzic Vlocka en decbito dorsal por via lateral

Con el paciente en posicin supina y la pierna extendida, se posiciona el eje mayor del pie a 90 con respecto al plano de la cama del paciente facilitando as la exposicin lateral del miembro inferior. Se localiza el surco determinado entre el vasto superior por arriba y el bceps femoris por debajo.

ABORDAJES LATERALES EN DECBITO DORSAL

Tcnica

de Hadzic Vlocka en decbito dorsal por via lateral

Previa asepsia de la piel se comienza la neurolocalizacin con una aguja teflonada de 100 mm con un voltaje entre 1,5 y 2 mA en el plano horizontal a 7 cm hacia ceflico del punto ms prominente del epicndilo femoral lateral, en el surco determinado por el msculo bceps femoral y vasto lateral hasta contactar intencionalmente con el fmur.

ABORDAJES LATERALES EN DECBITO DORSAL

Tcnica

de Hadzic Vlocka en decbito dorsal por via lateral

El nervio se encuentra entre 1 y 2 cm por detrs de la distancia piel-fmur. A continuacin se redirecciona la aguja hacia posterior en un ngulo de 30 con respecto al plano horizontal disminuyendo la amplitud una vez obtenida una respuesta motora similar a las descriptas en el abordaje posterior. Si el fmur no se contacta a los 50 mm de profundidad se debe insertar nuevamente la aguja 5 o 10 mm anterior al primer sitio de insercin. Si el fmur no se contacta a los 50 mm de profundidad se debe insertar nuevamente la aguja 5 10 mm anterior al primer sitio de insercin.

ABORDAJES LATERALES EN DECBITO DORSAL

Tcnica

de Hadzic Vlocka en decbito dorsal por via lateral

Por ser esta tcnica anestsica de acceso lateral, la estimulacin del nervio citico poplteo externo se obtiene con predominancia en la mayora de los casos, ya que este nervio se encuentra ms superficial y lateral que el citico poplteo interno.

Si luego de esto, continuamos sin obtener respuesta, debemos redireccionar la aguja muy suavemente en sentido posterior (5 a 10 grados de mayor angulacin posterior). La solucin anestsica se deposita con una respuesta motora Grado II entre 0,30,5 mA. Con respecto a la profundidad promedio de insercin de la aguja se deben considerar entre 5 a 7 cm. A este nivel, y luego de una aspiracin negativa de sangre, se debe inyectar la solucin anestsica en forma lenta y pausada, aspirando a intervalos y manteniendo la aguja tan inmvil como sea posible.

ABORDAJES LATERALES EN DECBITO DORSAL

Tcnica

de Hadzic Vlocka en decbito dorsal por via lateral

Debemos asegurarnos de un correcto posicionamiento de la pierna y que la misma no debe estar rotada externamente a nivel de la cadera. El pie debe encontrarse en un ngulo de 90 grados con respecto al plano de la mesa quirrgica. Si la aguja no es introducida exactamente en el surco intermuscular, la estimulacin directa del msculo bceps femoral o del vasto lateral producir contracciones de uno u otro msculo, lo que nos obligar a reposicionar la aguja. Debe tenerse en cuenta que estas respuestas musculares no son las esperadas y que la estimulacin citica a este nivel solo debe producir movimientos del pie o de los dedos del pie. Si la aguja es introducida muy profundamente y en sentido anterior, se puede punzar alguno de los vasos poplteos. La aspiracin de sangre indicar puncin accidental de la arteria o vena popltea que se ubican en profundidad y discurren a lo largo del eje medio de la pierna. En este caso se deber redireccionar la aguja en sentido lateral y no tan profunda.

ABORDAJE MEDIAL

Ideal para la ciruga de tobillo y pie que cursa habitualmente con un postoperatorio doloroso, como parte de un formato multimodal de analgesia internada o ambulatoria. Las tcnicas en decbito ventral y en posicin de litotoma son igualmente exitosas en los resultados, pero tienen la desventaja del posicionamiento del paciente y de tener que contar con un asistente para sostener el miembro. un abordaje medial en decbito dorsal tomando como referencia una depresin de la piel, llamada fosa de Jobert, a una distancia media de 61.8 mm proximal al cndilo interno del fmur, en la regin interna del tercio distal del muslo.

ABORDAJE MEDIAL

Paciente en decbito lateral, con el miembro a operar en posicin declive y con flexin de la articulacin de la rodilla de 120. Se deben realizar las marcas en la piel, el punto ms posterior y proximal del cndilo interno del fmur, marcar el sitio de puncin a 85 mm proximal al mismo, entre los msculos vasto interno como lmite anterior, y sartorio y recto interno como lmite posterior. Antisepsia de la piel en el sitio de puncin y colocacin de campos estriles. Jabn en la piel y tejido celular subcutneo con 5 ml de lidocana 1%. Tcnica de estimulacin nerviosa perifrica (ENP), aguja aislada calibre 22G, de 100 mm de longitud. La direccin de la aguja debe ser: estrictamente perpendicular a la piel, 90 grados respecto de la horizontal, reorientando la misma unos 20 a 30 grados hacia posterior, en los casos en los que no se obtenga una respuesta motora adecuada. Profundidad piel nervio 66 mm 5 mm. Se inyectan 30 ml de bupivacana 0.375% como dosis nica.

La tasa de xito es tpicamente 90 % a 95 % Al igual que con otros bloqueos nerviosos perifricos , neuropata es la complicacin ms comn. Inyeccin intravascular puede ocurrir como resultado de la presencia de estructuras vasculares dentro de la fosa popltea . El rendimiento de un bloque hueco poplteo en los pacientes con antecedentes de artroplastia total de rodilla o de derivacin vascular ( femoral - popltea ) debe hacerse con cuidado. Sin embargo , no se han registrado casos de interrupcin del injerto o infeccin en las articulaciones relacionado con la colocacin de la aguja en estos pacientes.

Nancy Ortiz Montes de Oca.

SAFENO INTERNO

MUSCULO CUTNEO O PERONEO SUPERFICIAL

SAFENO INTERNO

Cuatro de los cinco nervios SURAL O individuales que se pueden SAFENO bloquear en el tobillo para EXTERNO proporcionar anestesia del pie son ramas terminales del nervio citico : el tibial posterior , sural , peroneo superficial y ramas peroneos profundos . El nervio citico se divide en o sobre el pice de la fosa popltea para formar los nervios peroneo y tibial comunes . TIBIAL El nervio peroneo comn ANTERIOR desciende lateralmente alrededor O PERONEO de la cabeza del peron , donde PROFUNDO se divide en los nervios peroneo superficial y profundo . El nervio tibial se divide en los SURAL O nervios tibial y sural posteriores SAFENO en la parte inferior de la pierna . EXTERNO El nervio tibial posterior se hace superficial en el borde medial del tendn de Aquiles , cerca de la arteria del mismo nombre , y el TIBIAL POSTERIOR nervio sural lateral emerge en el tendn de Aquiles.

BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO O TIBIAL ANTERIOR

Para los abordajes perimaleolares se le solicita al paciente que extienda su dedo gordo y que flexione el pie sobre la pierna. Se identifican as, los tendones del musculo tibial anterior y del extensor del dedo gordo, y mediante la palpacin se identifica el latido de la arteria tibial anterior.

BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO O TIBIAL ANTERIOR

Se realiza un pequeo habn en un punto situado inmediatamente por dentro del tendn del extensor del dedo gordo. Si la arteria se puede palpar, el punto de inyeccin es inmediatamente interno del latido de la arteria. Si el latido de la arteria no se puede localizar, el punto de entrada de la aguja para la infiltracin es inmediatamente lateral interno al tendn del extensor del dedo gordo a la altura de los maleolos. Se dirige la aguja a traves del habn en forma perpendicular a la piel, avanzando hasta hacer contacto con el hueso de la tibia u obtener parestesias, se retira unos milimetros la punta de la misma y previa aspiracin para descartar su ingreso a un vaso sanguineo se inyectan 4 ml de anestsico local. Luego se redirige la aguja hacia la piel y a ese nivel se redirecciona 30 lateral y se avanza nuevamente hasta contactar el hueso donde se retira 1 o 2 mm inyectando 2 ml de solucin anestsica. Un procedimiento similar se realiza hacia medial.

BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO O TIBIAL ANTERIOR

POR ENCIMA DE LA LINEA INTERMALEOLAR ENTRE EL TIBIAL ANTERIOR Y EL EXTENSOR DEL HALLUX

EN LA LINEA INTERMALEOLAR O POR DEBAJO DE ELLA ENTRE EL EXTENSOR DEL HALLUX Y EL EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS

BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO O TIBIAL ANTERIOR

Para el abordaje inframaleolar o mediotarsal, se reconoce el tendn del extensor del hallux, como mencionamos anteriormente, pero ms distal, e identificando el pulso de la arteria pedia dorsal en la parte ms alta del pie. Se inserta una aguja lateral al tendn y medial a la arteria y luego de una aspiracin negativa se inyecta 5 mL del anestsico local.

LOS NERVIOS PERONEO PROFUNDO, PERONEO SUPERFICIAL Y SAFENA

NERVIO PERONEO PROFUNDO

NERVIO SAFENA

NERVIO SUPERFICIAL PERONEAL

El peroneo profundo, peroneo superficial, y los nervios safena se pueden bloquear a travs de un sitio de entrada de una sola aguja. Se traza una lnea a travs del dorso del pie que conecta el malolo. El extensor largo del dedo gordo del tendn se identifica por tener el paciente flexin dorsal del dedo gordo. La arteria tibial anterior se encuentra entre esta estructura y el tendn del msculo extensor largo de los dedos y es palpable en este nivel. Una roncha piel se eleva justo lateral a la pulsacin entre los dos tendones en la lnea intermaleolar. Una aguja de calibre 25, de 3 cm se avanza perpendicular al punto de entrada la piel, y de 3 a 5 ml de anestsico local se inyecta profundamente en el retinculo extensor para bloquear el nervio peroneo profundo. Esta tcnica de anestesia la piel entre los primero y segundo dedos de los pies y los extensores de los dedos de los pies cortos. La aguja se dirige lateralmente a travs de la misma roncha piel, mientras que la inyeccin de 3 a 5 ml de solucin por va subcutnea , que bloquea el nervio peroneo superficial y los resultados en la anestesia del dorso del pie , excluyendo la primera hendidura interdigital . La misma maniobra se puede realizar en la direccin medial para anestesiar el nervio safeno , una rama terminal del nervio femoral que suministra una tira a lo largo de la cara medial del pie .

NERVIO SAFENO EXTERNO O SURAL

Es un ramo puramente sensitivo. Su localizacin es subcutnea entre el tendn de Aquiles y el maleolo externo. Da inervacin al borde externo del pie hasta el 5to dedo. A la altura del maleolo externo y por detrs del mismo, se inyectan 3 ml del anestsico local, en forma de abanico subcutaneo y redirigiendo la aguja desde el tendn de Aquiles hacia el maleolo externo.

NERVIO SURAL

Las mltiples inyecciones requieren para algunos tcnicas de resultado en incomodidad para el paciente . Pueden aparecer parestesias La persistencia , pero son autolimitados . La presencia de edema o induracin en la zona del bloque de tobillo puede hacer difcil la palpacin de los puntos de referencia . Inyeccin intravascular es posible, pero poco probable si la aspiracin de sangre es negativa. El volumen de anestsico local que se utiliza es pequea , disminuyendo de ese modo el riesgo de toxicidad del anestsico local .

BIBLIOGRAFIA: Sharrock NE, Waller JF, Fierro LE. Midtarsal block for surgery of the forefoot. Br J Anaesth 1986; 58: 37 - 40. Delgado-Martinez AD, Marchal-Escalona JM. Supramalleolar ankle block anesthesia and ankle tourniquet for foot surgery. Foot Ankle Int 2001; 22: 836 - 838. Vloka JD; Hadzic A; Kitain E; et al. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral approach. Reg. Anesth.1996,21,4:414-418. Katz J, Atlas de Anestesia regional, Salvat Editores S. A. Madrid (1987), p.154-157. Pricipios de anestesia de Ronald Miller.