PUNCIN LUMBAR EN PEDIATRIA

MAYRA PAOLA ROJAS OR.

DEFINICIN

La puncin lumbar es una tcnica invasiva, no quirrgica; cuyo objetivo fundamental es la obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR), con fines diagnsticos.

INDICACIONES

Diagnstico de infecciones Sospecha de MB con base en datos clnicos segn edad. Neonatos con diagnstico de sepsis. Lactante < 3 meses con bacteremia, infeccin o sepsis. Lactante < 3 meses febril o con distermia, con o sin foco. Nio con bacteremia, si persiste la fiebre a pesar de TTO. Convulsin febril prolongada con o sin signos neurolgicos focales. Sfilis congnita. Enfermedades degenerativas. Sndrome de Guillan Barr. Sospecha de hemorragia subaracnoidea. Introduccin de medios de contraste. Anestesia raqudea. Aplicacin de medicamentos quimioterapia.

MATERIALES

Guantes estriles. Bata estril. Gorro y cubrebocas. Campos estriles. Gasas estriles. Alcohol yodo povidona Anestsicos locales: EMLA o cloruro de etilo o Lidocana al 1%. (10 mg/ml) Aguja de calibre 25 para anestesia local. Jeringas de 3 y 5 ml. Agujas espinales de calibre 20 a 22 y de 1 pulgadas para neonatos, lactantes y nios pequeos, y de 2 pulgadas para nios grandes y adolescentes. Vaso para antisptico. 3 a 4 tubos estriles. Manmetro con llave de 3 vas

TCNICA

1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA:
Realiza asepsia y antisepsia enrgica de la regin con una solucin de yodo povidona, inicia en el sitio de la puncin en forma circular hasta un rea de 10-15 cm., repite esto en tres ocasiones, y posteriormente coloca un campo estril.

2. POSICIN

Decbito lateral

Sedestacin

TCNICA

3. UBICACIN:
Se palpan las crestas iliacas superiores y se traza una lnea media imaginaria entre ellas. Esta lnea se intercepta por encima de la cuarta vrtebra lumbar en los espacios intervertebrales entre L3-L4 y L4-L5.

TCNICA
o Introducir la aguja con su fiador, con el bisel hacia un lado y avanzar lentamente en posicin perpendicular y con una mnima inclinacin hacia arriba. Se notar una ligera resistencia por los ligamentos espinosos que continuar hasta alcanzar la. dura. En el momento de atravesar esta membrana, se notar un tpico plop o que cede la resistencia, indicndonos que estamos en el espacio subaracnoideo. En neonatos y lactantes, puede no ser percibido por lo que el mandril debe retirarse a una distancia aproximada de 1-2 cm. para definir si ya hay LCR. La profundidad de la insercin de la aguja puede ser calculada usando la superficie de rea corporal (SAC): Profundidad = 0.77 + (2.56 x SAC), donde SAC se da en metros cuadrados

TCNICA
o Se retira el fiador o estilete y se comprueba que el lquido fluye a presin, o gota a gota. S el lquido no sale, se gira el trcar 90 y si seguimos sin obtener LCR, se vuelve a colocar el fiador y se avanza lentamente unos milmetros. Se vuelve a comprobar si sale LCR y si no es as o se nota resistencia al avanzar, se retira el trcar con el estilete dentro y se intenta de nuevo la puncin, unos pocos milmetros paramedial al lugar de la primera puncin. Si la puncin es traumtica, se pueden utilizar las primeras gotas para cultivos y dejar fluir un pequeo volumen de LCR, hasta que ste se aclare, para recoger la muestra para citoqumica. Si el LCR es muy hemorrgico y no se aclara hay que tener en cuenta la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea.

TCNICA

o La medicin de la presin de salida del LCR debe ser medida durante la PL. Cuando se obtiene un flujo libre de LCR, la presin del manmetro debe colocarse inmediatamente a la aguja. Esta medicin no debe retirarse hasta que halla una variacin respiratoria. La presin normal es 5-20 cm. de H20 en un paciente relajado con las extremidades y el cuello extendidos y de 10-28 cm. de H20 en un paciente relajado con el cuello y la extremidades flexionadas

TCNICA
Una vez obtenido el lquido, 2-3 cc en recin nacidos y lactantes pequeos y 5-6 cc en nios mayores, se retira la aguja con el estilete dentro, se coloca un apsito sobre el lugar de la puncin y se recomienda que el paciente, si es colaborador, permanezca en decbito prono 3-4 horas para prevenir la fuga de LCR. El LCR debe recogerse en tres de tubos estriles. El primer tubo debe ser para Gram. y cultivo, el segundo para glucorraquia y protenas, y el tercero para recuento celular. Tubos adicionales pueden utilizarse para cultivo de hongos, antgenos capsulares, virus, patologa celular. Despus de recoger las muestras, se remueve la aguja. Se limpia el sitio de puncin y se ocluye con gasa estril.

ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con signos y sntomas de hipertensin intracraneana severa, datos de focalizacin, o de deterioro rostro caudal o bien de una TAC de crneo con desviacin de la lnea media. Pacientes con coagulopata severa con evidencia de sangrado activo. Infecciones de los tejidos blandos sobre la regin donde se realizar la puncin lumbar.

RELATIVAS
Pacientes con inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria. En el momento que ests alteraciones se encuentren controladas, se podr realizar el procedimiento. Pacientes con alteraciones de la coagulacin que pueda responder al manejo con hemoderivados, posterior a lo cual se pueda realizar el procedimiento.

COMPLICACIONES

o El dolor en el sitio de la puncin es el efecto adverso ms comn en los pacientes que se realiza una puncin lumbar. o La cefalea posterior a la puncin ocurre ms comnmente en adultos u nios mayores de 10 aos. o Otras complicaciones incluyen vmito, parlisis temporal, tumores epidermoides, hematomas epidurales, subdurales o hemorragia subaracnoidea, adems de deterioro neurolgico y respiratorio agudo. o El riesgo de parlisis es extraordinariamente raro. o Para prevenir los tumores epidermoides, se deber realizar la puncin lumbar con un estilete colocado dentro de la aguja.

COMPLICACIONES

o La posicin y la manipulacin de los recin nacidos y lactantes menores durante la puncin lumbar puede resultar en apnea o hipoxemia y deterioro clnico, sin embargo estas complicaciones pueden disminuirse al evitar una excesiva flexin del cuello, administrando oxgeno al paciente durante el procedimiento y utilizando la posicin de sedestacin.
o La herniacin cerebral puede ocurrir si se realiza la puncin lumbar en paciente con datos de hipertensin intracraneana severa, lo cual es una contraindicacin, adems de que al realizarse la medicin de la presin durante el procedimiento, esta se encontrara elevada con lo cual se suspendera el procedimiento inmediatamente. o La incidencia de infecciones posterior al realizar una puncin lumbar es extraordinariamente baja.