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SISTMICA
ETIOLOGIA DESCONOCIDA
INFLAMATORIA
DEFORMIDADE S ARTICULARES
Evolucin variable.
Proceso oligoarticular breve Lesiones articulares mnimas Poliartritis progresiva Deformidades articulares.
4 y 5 dcada de la vida.
Mujeres 3:1
Afecta aproximadamente al 0.8% de todos los adultos del mundo Mas frecuente en mujeres 3:1, en quienes el inicio es mas temprano Pico inicio de la enfermedad es entre los 35 y 45 aos de edad
http://www.nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/mayo-junio2010/MI%203.11%20M
Prevalencia
Nivel Mundial oscila entre el 0,3% y 1,2%. Los estudios en Europa han proporcionado cifras intermedias. La prevalencia en Espaa se sita entre el 0,3% y 1,6% (Carmona L, 2002).
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/artritis-reumatoide/
Prevalencia
Su prevalencia varia en base a la regin estudiada y edad de inicio de la enfermedad: 0.5 y 1% en menores de 60 aos 2% mayores de 60 aos Mayor prevalencia en el genero masculino con un inicio mas temprano: relacin H: M
1:3 alrededor de la 5ta dcada de vida 1.2:2.2 despus 65 aos de edad
http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am111d.pdf
El factor ambiental mejor definido es el consumo de tabaco que disminuye la respuesta al tratamiento con metotrexato y anti-TNF
(Saevarsdottir S, 2011).
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/artritis-reumatoide/
La etiologa es desconocida pero se postula que la exposicin repetida a ciertos Agentes ambientales Predisposicin gentica Respuesta inmune es una explicacin razonable (Klareskog, 2006).
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/artritis-reumatoide/
FONDO GNICO
DESENCADENANTE
AR Bacterias Virus Tabaco Caf Otros
El antgeno desatara una respuesta inmunitaria en el husped, provocndose una reaccin inflamatoria Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial IF-y
TNF IL-1 Neovascularizacin Reclutamiento de clulas proinflamatorias Activacin de osteoclastos Produccin de proteasas
LT
DEFORMIDADES
DESTRUCCIN
Inflamacin perivascular por clulas mononucleares. Sinovial edematosa y sobresaliente con pannus Enzimas de degradacin. Predomina LT.
zona central necrtica, intermedia con macrfagos en empalizada que expresan antgenos DR y una zona externa con tejido de granulacin.
Manifestaciones clnicas
Poliartritis crnica
Fase prodrmica
50 a 70 % pacientes empieza de forma insidiosa Fatiga Debilidad generalizada Anorexia Sntomas musculoesquelticos vagos
Sntomas especficos
Sinovitis Aparicin gradual Afeccin poliarticular
(manos, muecas, rodillas y pies)
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
*AR Nunca produce dolor nivel lumbar o sacroilaco =pensar otra patologa
Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Clnica
Dolor articular que se agrava con el movimiento Aumento volumen articular (inflamacin) Rigidez matutina mas de 1 hora Deformidad articular
Edema
Inflamacin sinovial
Dolor
Limitacin movimientos
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
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Deformidades
Manos
Dedos fusiformes
Deformidades
Pies Hundimiento antepi
Ensanchamiento metatarso, hallux valgus, la subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en martillo con desviacin lateral .
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Manifestaciones extraarticualres
Constituyen signo principal de actividad de la enfermedad Pacientes con ttulo alto de factor reumatoide
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
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Ndulos reumatoides
20-30% pacientes AR Aparecen cualquier rgano Localizan zonas de presin
bolsa olecraniana, zona proximal del cbito, tendn de Aquiles y occipucio.
Consistencia firme, adheridos planos profundos, indoloros dolorosos solo cuando se infectan o traumatizan Metrotezate
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Vasculitis reumatoide
Afectar cualquier rgano AR grave y larga evolucin Lesiones digitales aisladas hasta lesiones necrotisantes
SNP: mononeuritis mltiple o polineuropatia Cutnea: lceras con necrosis drmica Visceral: pulmn, intestino, hgado, bazo, etc
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Vasculitis reumatoide
Gangrena digital e infarto visceral Vasculitis renal es rara Arteritis digital: infartos hemorrgicos en lecho ungeal y pulpejos dedos IAM
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Manifestaciones pleuropulmonares
Mas frecuente en varones Pleuritis (ms frecuente) : LS protenas (4g/dl), LDH y ADA con glucosa (30 mg/dl) y complemento). FR+. Se resuelven cuando mejora afectacin articular
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Neumonitis intersticial/fibrosis pulmonar : bases. AR grave. Disfuncin pulmonar en un inicio y posterior patrn panal caracterstico. Empeora pronostico enfermedad.
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Ndulos
nicos o mltiples, localizacin perifrica. Suelen ser asintomticos, cavitarse y sobreinfectarse = neumotrax o fistulas broncopleurales. Sx Caplan (aparece en pacientes con Neumoconiosis)
pulmonares:
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Hipertensin pulmonar : poco frecuente pero empeora el pronstico. Secundaria a la obliteracin circulacin
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Manifestaciones cardiacas
Pericarditis asintomtica (50% necropsia) Derrame pericrdico (similar pleuritis)
Manifestaciones Neurolgicas
Compresin nervios perifricos por sinovitis o deformidades articulares: nervio mediano, cubital, radial o tibial anterior. Neuropata perifrica (presencia vasculitis) Subluxacin atloaxoidea (Mielopata cervical)* Afectacin SNC es excepcional
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Manifestaciones oculares
15-20% pacientes con AR: Queratoconjuntivitis seca derivada Sx Sjgren 2 , mas frecuente Epiescleritis o escleritis (1%) Escleromalacia perforante : ndulo reumatoide, adelgazamiento y perforacin globo ocular
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Manifestaciones seas
Osteopenia yuxtaarticular y huesos largos lejanos Osteoporosis generalizada multifactorial (inmovilidad, tratamiento corticoide y actividad enfermedad) incrementa riesgo fracturas
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Manifestaciones renales
Produce por el uso de frmacos:
glomerulonefritis membranosa por sales de oro o Dpenicilamina nefropata por AINES
Proteinuria (amiloidosis)
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Manifestaciones hepticas
enzimas hepticas :
Enfermedad Frmacos hepatotxicos: AINES, MTX o Leflunomida
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Sndrome de Felty
Pacientes con AR crnica, esplenomegalia y neutropenia
Amiloidosis
Infrecuente pacientes AR crnica Mltiples sntomas afectar cualquier rgano:
colelitiasis depsitos hgado diarrea depsitos intestino IC
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Manifestaciones hematolgicas
Anemia ferropenica (AR crnica o ferropenia, resistente tratamiento con Fe)
VSG elevada Eosinofilia Trombocitosis Leucocitosis o leucopenia en el sndrome de Felty
AR en el anciano
Incremento incidencia despus 60 aos. Peor pronstico (ttulos elevador de FR) Enfermedad seronegativa, proceso menos grave
Evolucin
Evolucin AR es muy variable y difcil pronosticar en cada paciente Exacerbaciones y remisiones Forma progresiva sin remisiones
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
La mayora actividad mantenida, fluctuante con grado variable de deformidad articular. Remisiones son mas probables en el primer ao La progresin enfermedad es mayor en los 6 primeros aos y luego tiende a remitir Mujeres raza blanca sinovitis mas persistente con evolucin erosin.
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Evolucin y pronostico
Factores pronsticos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Factor reumatoide positivo en ttulos elevados Sexo femenino Marcadores genticos. Alelos HLADRB1 (DRB1*04, DRB1*01) Actividad inflamatoria elevada (VSG y/o PCR persistentemente elevados) Compromiso igual o mayor de 2 grandes articulaciones Compromiso de articulaciones de las manos Tiempo de evolucin al inicio del tratamiento 3 meses Deteccin precoz de erosiones (radiografas de manos y/o pies dentro de los dos primeros aos de enfermedad) Grados de discapacidad Compromiso extra articular, con Sndrome de Sjrgen, epiescleritis o escleritis, enfermedad pulmonar intersticial, compromiso pericrdico, vasculitis sistmica, sndrome de Felty. Bajo nivel de instruccin y bajo nivel socioeconmico Presencia de otros anticuerpos Edad de inicio (<20 aos y > 75 aos) Mala capacidad funcional inicial Ndulos reumatodeos Inflamacin de mas de 20 articulaciones Mala respuesta a metrotexato Ausencia de red de apoyo social
Fuente: grupo de la sociedad espaola de Reumatologa; actualizacin de la Gua de practica clnica para el manejo de la artritis reumatoide en Espaa (GUIPCAR 2007)
La mortalidad ligada afeccin articular mas grave: infeccin , hemorragia gastrointestinal y efectos 2 medicamentos.
Enfermedades cardiovasculares aunada mortalidad, disminuirse control actividad inflamatoria
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Muerte precoz:
Discapacidad Duracin o gravedad de la enfermedad Corticoides Edad inicio Bajo nivel socioeconmico o escolarizacin
Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Manual de CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 18 edicin
Diagnstico y Tratamiento
Diagnstico
1. Rigidez matutina
IFP MCF
Rigidez en o alrededor de las articulaciones tras un periodo largo de reposo dura aprox 2h Manos, pies; MTF, rodilla, los robillos, los codos, las caderas y los hombro,
2. Tumefaccin (partes blandas) de tres o mas articulaciones Se encuentra Aprx. una cuarta parte casi aproximadamente en el que 80% 3. Tumefaccin (partes blandas) de articulaciones de la mano exclusivamente en los de los pacientes, no tienen FR + es muy 4. Tumefaccin simtrica (partes blandas) especfico, tiene importancia 5. Ndulos subcutneos pronstica 6. Factor Reumatoide en el suero 7. Erosiones u osteopenia periarticular en articulaciones de la mano o la mueca en la radiografa 1-4 presentes de forma continua durante 6 semanas o mas 2-5 deben ser observadas por un mdico Una clasificacin de AR debe cumplir cuatro de los 7 criterios American College of Rheumatology : sensibilidad y especificidad cerca del 90%
Otros anticuerpos: Contra el peptido citrulinado (anticitrulina) se encuentran en el 70% de los pacientes y tienen alta especificidad (93-98%) Anticuerpos Antinucleares ANA (30%) Anticuerpos contra el citoplasma del neutrfilo (30%)
Radiografa
Tumefaccin de partes blandas Afectacin articular simtrica Osteopenia Yustaarticular (en banda) Prdida del cartlago articular Erosiones seas (subcondrales)
Diagnostico diferencial
Sndromes vricos autolimitados: hepatitis B y C, parvovirus, la rubola, y el virus de Epstein-Barr Lupus Eritematoso Sistmico Artritis psorisica y la artritis reactiva Gota Tofcea crnica Hipotiroidismo
Tratamiento
Mdico Reumatlogo
Fisioterapia
Cirujanos ortopdicos
Tratamiento
Objetivo: Remisin de la enfermedad (con Tx oportuno se logra 20-40%, las remisiones no siempre duraderas) Tratamiento temprano Muy importante Es necesaria la combinacin de: Antiinflamatorios no esteroideos Esteroides FARME (tradicionales y biolgicos)
AINE
Se utilizan prcticamente en todos los pacientes Alivio sintomtico Inflamacin y dolor No alteran el curso de la enfermedad Por sus efectos adversos digestivos Se prefieren los inhibidores selectivos de la COX-2 (vigilar efectos adversos cardiovasculares) Considerar el uso de Misopostrol o IBP
Glucocorticoides
por ser los antinflamatorios mas potentes y su rpido inicio de accin- se utilizan mientras Los FARME empiezan a actuar
El mas utilizado es la prednisona (dosis inferiores a 15 mg/dia) La dosis disminuye mientras los FARME tradicionales hacen su efecto
FARME tradicionales
Metrotexato: frmaco preferido por su eficacia y tolerancia (VO o Subcutanea una dosis por semana) Leflunomida: antagonista de pirimidina, inhibe la proliferacin de linfocitos T (solo o en combinacin con metrotexato) VO diaria Frmacos antipaldicos: se prefiera la hidroxicloroquina sobre la cloroquina (menos efectos secundarios) (combinacion MTX) VO diaria Sulfasalazina: es eficaz (en combinacin con MTX +/- HCQ)
Molestias gastrointestinales, ulceras orales, toxicidad hematolgica, heptica, neumonitis Diarrea Efectos teratognicos
Retinopata
Intolerancia gastrointestinal El uso por mas de 2 aos: hiperpogmentacin cutnea Exantemas cutneos, la supresin de la medula sea y toxicidad renal
Minociclina: es muy eficaz sobre todo cuando hay FR positivo (OV dos veces al da)
Oro: es eficaz para un pequeo porcentaje de pacientes, se usa poco. (IM)
FARME biolgicos
Son sustancias dirigidas contra citocinas implicadas en la AR sobre todo del TNF- y la IL-1 Se utilizan cuando no ha sido efectivo el tratamiento anterior
Los pacientes deben tener estrecha vigilancia Frmacos contra el FNT- Muytuberculosis, efectivos sobre todo en Riesgo de infecciones; reactivacin de -infliximab (anticuerpo monoclonal) (IV) combinacin con metrotexato neoplasias malignas -andalimumab (anticuerpo monoclonal) (SC) Rara vez causa enfermedad desmielinizante -etanercept (protena de funsin recombinante del FNT ) (SC) Menos receptor No deben combinarse entre si efectivos que los inhibidores TNF- Anakinra: antagonista del receptor de la Son costosos IL-1 (SC)
Rituximab: anticuerpo monoclonal dirigido contra linfocitos B CD20 +
Reduccin de linfocitos B circulantes hasta por 12 meses, respuesta clnica significativa
Manual CTO de Medicina y Ciruga. Reumatologa. 8 Ed. CECIL: Tratado de Medicina Interna. Vol. II 23 Ed.