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Abril 2010

ALUMBRAMIENTO

El tercer periodo del parto


alumbramiento se designa al tiempo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares, que se inicia inmediatamente despus de la eliminacin fetal.

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO


La
tercera etapa del parto es mayormente asistida en forma expectante, esperando el tiempo fisiolgico de desprendimiento y expulsin de la placenta, tomndose en cuenta slo algunas referencias generales como el tiempo de duracin desde el nacimiento del bebe o el volumen estimado de prdida sangunea, perdindose en promedio 500 cc de sangre (190 mg de fierro)

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO


Este criterio resulta insuficiente para el manejo del perodo de mayor de morbilidad o mortalidad maternas debidas a hemorragia en el pas, especialmente en establecimientos con pocos recursos al cual acuden pacientes que en su mayora presentan algn grado de

ANEMIA.

Dos mtodos para el manejo del tercer perodo


Manejo fisiolgico (expectante)
No se utilizan oxitcicos Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta Se administran oxitcicos Se pinza el cordn Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo Se masajea el fondo

Manejo activo

Manejo fisiolgico: ventajas y desventajas


Ventajas
No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto No requiere medicamentos/suministros especiales

Desventajas
Aumenta la duracin del tercer perodo Aumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo: ventajas y desventajas


Ventajas
Disminuye la duracin del tercer perodo Disminuye el riesgo de hemorragia postparto

Desventajas
Requiere oxitcicos y artculos necesarios para inyeccin

Requiere un asistente de parto con habilidades en:


Tcnicas de observacin Administracin de inyecciones Traccin controlada del cordn

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: los ensayos de Bristol y Hinchingbrooke


1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke) mujeres asignadas aleatoriamente al:
Manejo activo Manejo fisiolgico

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo


Procurar dar una ampolla de oxitcico (oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sinttica 10 unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente despus de la expulsin del hombro anterior Procurar pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del beb
Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo


Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la placenta mediante traccin controlada del cordn, con una mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversin del tero Procurar no dar instrucciones especiales con relacin a la postura
Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolgico


Procurar no dar oxitcico Procurar dejar el cordn adherido al beb hasta que se expulse la placenta Procurar no utilizar la traccin controlada del cordn ni ninguna interferencia manual con el fondo uterino Procurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la siguiente contraccin o el deseo de pujar
Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolgico


Cuando la madre sienta la contraccin o el deseo de pujar o se observen signos de separacin, dar aliento a la madre y ayudarla a cambiar de postura Si la placenta no se expulsa espontneamente, esperar, probar haciendo succionar el pecho al beb y alentar el esfuerzo materno
Prendiville et al 1988.

Comparacin de manejo activo y fisiolgico: hemorragia postparto


Manejo activo 50/846 (5,9%) 51/748 (6,8%) Manejo fisiolgico 152/849 (17,9%) 126/764 (16,5%) OR y IC del 95% 3,13 (2,34,2) 2,42 (1,78-3,3)

Ensayo de Bristol Ensayo de Hinchingbr ooke

Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.

Comparacin de manejo activo y fisiolgico: hemorragia postparto


Manejo activo
Duracin 3er perodo (media) 3er perodo > 30 minutos Transfusin sangunea Bristol Hinchingbrooke Bristol Hinchingbrooke Bristol Hinchingbrooke Oxitcicos teraputicos Bristol Hinchingbrooke 5 minutos 8 minutos 25 (2,9%) 25 (3,3%) 18 (2,1%) 4 (0,5%) 54 (6,4%) 24 (3,2%)

Manejo fisiolgico
15 minutos 15 minutos 221 (26%) 125 (16,4%) 48 (5,6%) 20 (2,6%) 252 (29,7%) 161 (21,1%)

OR y IC del 95%
No realizado No realizado 6,42 (4,9-8,41) 4,9 (3,22-7,43) 2,56 (1,574,19) 4,9 (1,6814,25) 4,83 (3,776,18) 6,25 (4,339,96)

Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: ensayos de Bristol y Hinchingbrooke Conclusin: el manejo activo del tercer perodo reduce el riesgo de hemorragia postparto:
Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con el manejo fisiolgico Aumento de la necesidad de transfusin sangunea asociado con el manejo fisiolgico La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el manejo activo Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO


6 estudios 4850 mujeres
95% CI
Hemorragia post parto 500 ml Prdida de sangre 1000 ml Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l Necesidad de transfusin Alumbramiento >40 Alumbramiento manual Legrado post-parto Vmitos Nuseas Apgar <7 al 5 min. Internacin del RN a Unidad de Cuidados Especiales No lactancia al alta .1 .2 1 0.38 (0.32-0.46) 0.33 (0.21-0.51) 0.40 (0.29-0.55) 0.34 (0.22-0.53) 0.18 (0.14-0.24) 1.21 (0.82-1.78) 0.74 (0.43-1.28) 2.19 (1.68-2.86) 1.83 (1.51-2.23) 1.00 (0.38-2.66) 0.82 (0.60-1.11) 0.92 (0.82-1.04) 5 10

Procedimiento de manejo activo

PROCEDIMIENTO
Prepare
el oxitcico antes de la segunda etapa del parto (expulsivo), para que este listo cuando lo necesite. vejiga este vaca, motive a que orine espontneamente para la atencin del parto

Asegure que la

Determine en conjunto con la mujer la mejor posicin

Verifique que no hay otro bebe Indique a la persona que lo

esta ayudando que administre el oxitcico al momento de la salida del del bebe, 10 UI oxitocina via IM

PROCEDIMIENTO
Realice la atencin inmediata del recin nacido, seque y envuelva al bebe para mantenerlo caliente. Pince y corte precoz del cordn Indique a la persona que lo esta ayudando que ponga al bebe en el pecho de la madre y la ayude a amamantar (Contacto Precoz) Coloque una mano sobre la mitad ms baja del tero contrado. Esto apoya al tero sobre la snfisis pubiana previniendo la inversin uterina o prolapso uterino. Espere la primera contraccin uterina

PROCEDIMIENTO
Cuando se produce la contraccin uterina, con la otra mano, sujete firmemente el cordn por la pinza , traccione con una presin firme y mantenida hacia abajo para guiar la placenta en su salida.(MANIOBRA BRANDT -ANDREWS) Al termino de la contraccin Verifique signos de desprendimiento de la placenta. Si esta desprendida continu con la traccin, sino esta desprendida espere la siguiente contraccin y realice el procedimiento

Reciba la placenta lentamente con ambas


manos y si demora extraiga las membranas suavemente rotando la placenta sobre s misma

PROCEDIMIENTO
Luego de la salida de la placenta masajee el tero (Compresin bimanual externa) hasta lograr una buena contraccin para expulsar los cogulos que tenga. Revise que la placenta y membranas estn completas. Registre la informacin, incluya su estimacin de la perdida de sangre.

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO

PREVENIR LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y LOGRAR UNA MADRE Y SU RECIN NACIDO FELIZ

1 PASO

La Oxitocina produce la contraccin del tero

Uso de uterotnicos. Dentro del primer minuto despus de nacido el beb, descarte la presencia de otro (s) beb (s) y administre un medicamento uterotnico : Oxitocina (10 UI-Va IM). Efecto de la aplicacin a los 2 minutos

2 PASO

Ejerza una traccin controlada del cordn umbilical


y aplique simultneamente una contratraccin sobre el tero, lo que ayudar a la salida de la placenta

MANIOBRA DE BRAND ANDREWS

3 PASO

Efectu el masaje del tero y vigile el sangrado

Palpe el tero y masajee inmediatamente hasta que se contraiga (masaje bimanual externo). Asegrese que el tero no se relaje.

REVISIN DE LA PLACENTA

Revise cuidadosamente la placenta para

asegurarse que este completa.

Estimule a la Madre para que continu con los masajes uterinos, remarcando, la importancia de este procedimiento.

Las hemorragias graves se pueden presentar en este periodo.

Durante las primeras dos horas despus de la salida de la placenta, controle a la


mujer cada 15 minutos.

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO EN EL IEMP

Las gestantes que recibieron oxitocina


disminuyeron la duracin del alumbramiento en relacin con el grupo de manejo expectante, 6.4 minutos versus 12.4 minutos, (p<0.0001) alcanzando esta diferencia niveles altamente significativos

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO EN EL IEMP

Se

observaron una incidencia del 5.9% de hemorragias post parto en el grupo activo, frente a un 17.9% en el expectante, lo que permite llegar a la conclusin de que el tratamiento activo reduce su incidencia.

MUCHAS GRACIAS

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