Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK
Oleh : Personaldi Pembimbing : dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Tn. H 42 tahun

Jenis kelamin
Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record

Laki-laki
Jl. Imam Munandar, Pekanbaru Islam Menikah Supir 17 Oktober 2013 82 99 70

ANAMNESIS
Dari pasien dan istri

KELUHAN UTAMA Lemah anggota gerak sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tiga jam SMRS pasien tiba-tiba terjatuh ketika sedang mengaduk pasir. Kaki dan tangan sebelah kiri sulit digerakkan. Pasien tidak bisa berjalan dan harus dipapah. Pasien masih sadar dan bisa diajak bicara. Lidah terasa kelu dan bicara menjadi pelo. Pasien merasakan nyeri kepala yang sangat hebat. Muntah-muntah menyemprot tidak ada. Terbentur tidak ada.

Pasien dibawa berobat ke klinik 24 jam dan dikatakan mengalami gejala stroke dan disarankan segera dibawa ke RS. Lalu pasien dibawa ke RSUD AA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur. DM (-) Penyakit jantung (-)

RIWAYAT KEBIASAAN

Merokok (+) Minum minuman beralkohol (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat stroke (-)

RESUME ANAMNESIS

Tn H 42 tahun. Lemah pada anggota gerak sebelah kiri. Nyeri kepala (+). Pasien masih sadarkan diri dan bisa diajak bicara, bicara pelo. Riwayat HT tidak terkontrol. Kebiasaan merokok (+).

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM TD : kanan : 150/100mmHg, kiri : 140/90 mmHg Denyut nadi: kanan: 92 x/mnt,teratur, kiri :92 x/mnt,teratur Jantung : HR : 92 x/mnt, irama teratur Paru : Respirasi : 22x/mnt , tipe : abdominotorakal

STATUS NEUROLOGIK

KESADARAN: composmentis GCS : 15 FUNGSI LUHUR: tidak ada kelainan KAKU KUDUK: (-) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius ) Kanan Kiri + Keterangan Tidak ada kelainan

Daya pembau

2. N.II (Opticus)
Kanan Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna + + + Kiri + + + Keterangan

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan
Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung Bulat 3 mm + (+) (+)

Kiri
Bulat 3 mm + (+) (+)

Keterangan

Baik kesegala arah

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Gerak bola mata + Kiri + Keterangan Tidak ada kelainan

5. N. V (Trigeminus)
Kanan
Motorik Sensibilitas Refleks kornea + + +

Kiri
+ + +

Keterangan

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Gerak bola mata Strabismus Deviasi + Kiri + Keterangan

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan Paresis N VII sinistra sentral

Tic Motorik:
-sudut mulut -lipatan nasolabialis -mengerutkan dahi -angkat alis

+ + + + + -

kurang + + + -

Daya perasa Tanda chvostek

8. N. VIII (Akustikus) Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran

Tidak ada kelainan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Arkus farings Daya perasa Refleks muntah 10. N. X (Vagus) Kanan Arkus farings Dysfonia Kiri Keterangan Simetris Kiri Keterangan simetris

+ +

+ +

11. N. XI (Assesorius) Kanan Kiri Keterangan

Motorik Trofi

+ Eutrofi

+ Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan

Kiri

Keterangan
Paresisi N XII sinistra +

Motorik Trofi Tremor Disartri

Eutrofi -

Eutrofi -

SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. involunter

5 5 Normal Eutrofi (-)

1 1 Normal Eutrofi (-)

Kesan: Hemiparesis sinistra

5 5 Normal Eutrofi (-)

3 3 Normal Eutrofi (-)

Kesan: Hemiparesis sinistra

(-)

(-)

Eutrofi Normal

 SISTEM SENSORIK
Kanan Raba Nyeri Suhu Propioseptif + + + + Kiri + + + + Keterangan

REFLEKS
Kanan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout Kiri Keterangan

(+) (+) (+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-)

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (-) (-) (-)

Normal Normal Normal Normal

Ditemukan refleks patologis

 FUNGSI KORDINASI
Kanan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg Kiri Keterangan Normal Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan

SISTEM OTONOM Miksi Defekasi : inkontinentia uri (-), retensio urin (-) : inkontinentia alvi (-)

 PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak terbatas Patrick : -/Kontrapatrick : -/Valsava test :Brudzinski : -/-

RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum Kesadaran : Composmentis, GCS 15 Tekanan darah : 150/100 mmHg Denyut nadi : 92 x/mnt,teratur Pernafasan : 22 kali permenit Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-)

RESUME PEMERIKSAAN

Saraf kranial

: Paresis N VII sinistra sentral paresis N XII sinistra

Motorik : Kesan hemiparesis sinistra Sensorik : normal Kordinasi : sulit dinilai Otonom : tidak ada kelainan Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal Patologis :+

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS : Stroke Hipertensi grade I DIAGNOSA TOPIK : sistem karotis dekstra DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspek stroke hemoragik DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik

USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

laboratorium

darah rutin laboratorium kimia darah Rontgen thoraks Head CT-Scan EKG

Hasil laboratorium
Laboratorium darah rutin (17 Oktober 2013) Hb : 13 gr% Leu : 9000/mm3 Tromb : 292.000/mm3 Ht : 38,7 mg/dl GDS : 110 mg% Elektrolit darah (17 Oktober 2013 ) - Na+ : 141mmol/L - K+ : 3,8 mmol/L - Ca2+ : 0,68 mmol/L

CT scan: Tampak gambaran hiperdens subkortikal dekstra dg ukuran (1x2x0,5 mm), volume perdarahan 3 cc

PENATALAKSAAN
a. Umum Kontrol vital sign dan neurologis Setelah vital sign stabil, mobilisasi, dan rehabilitasi medik Diet rendah garam b. Khusus Infus 2A 20 tetes/menit Infus manitol 125 cc/6 jam Inj citicolin 3 x 500 mg Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg captopril tab 2 x 25 mg

STROKE
Menurut WHO, stroke manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlansung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.

Klasifikasi stroke

Faktor resiko stroke

Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus Pernah stroke Faktor minor Hiperlipidemia Hematokrit tinggi Merokok Obesitas Hiperurisemia Kurang olahraga Fibrinogen tinggi

Beda klinis stroke infark dan perdarahan

Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului

Beraktivitas/istirahat Nyeri kepala dan muntah Penurunan kesadaran waktu onset

TIA (+)
Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur Jarang Jarang

TIA (-)
Sering pada waktu aktifitas Sangat sering dan hebat Sering

Hipertensi
Rangsangan meningen Defisit neurologis fokal CT-Scan kepala Angiografi

Sedang, normotensi
Tidak ada Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental Terdapat area hipodensitas Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis

Berat, kadang-kadang sedang

Ada Defisit neurologik cepat terjadi Massa intrakranial dengan area hiperdensitas Dapat dijumpai aneurisma, AVM, massa intrahemisfer atau vasospasme

Alogaritma stroke Gajah Mada

Penderita Stroke Akut Penurunan kesadaran Sakit kepala

Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke Infark

Stroke hemoragik

Pada pasien didapatkan : Tidak ada penurunan kesadaran = 0 Tidak pernah kejang = 0 Kelemahan wajah kiri = 1 Kelemahan pada tangan kiri = 1 Kelemahan pada tungkai kiri = 1 Gangguan berbicara = 1 Tidak ada gangguan penglihatan = 0 Jumlah skor= 4 --> stroke

Dasar diagnosis klinis

Stroke karena adanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparesis sinistra, paresis N.VII sinistra sentral dan N.XII sinistra, timbul mendadak selama lebih dari 24 jam dan tidak ditemukan kelainan vaskuler traumatik.

Dasar diagnosis topik

Topik sistim karotis dekstra dipikirkan karena pada pasien ditemukan gejala gangguan sistem karotis dekstra, berupa hemiparesis sinistra dan paresis N.VII sinistra sentral dan N.XII sinistra.

Dasar diagnosis etiologik

Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak pada saat beraktivitas. Selain itu pasien merasakan nyeri kepala hebat, refleks babinski (+) dan adanya riwayat sejak 5 tahun yang tidak terkontrol serta kebiasaan merokok. Pada pasien ini tidak dijumpai penurunan kesadaran dimungkinkan karena jumlah perdarahan yang sedikit, Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada merupakan perdarahan intraserebral. Diagnosa ini diperkuat oleh hasil pemeriksaan Head CT-Scan dengan adanya gambaran hiperdens pada hemisfer kanan.

Dasar usulan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.

Rontgen toraks: mengetahui adanya kelainan jantung berupa pembesaran jantung. Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi. EKG: mengetahui kelainan jantung

Daftar Pustaka

Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central Central System. In : Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New York. 2005. National institute of clinical studies. ROSIER scale Emergency Department Stroke and transient ischaemic attack care bundle. Australia. 2009.